Отделения интенсивной терапии. Предупреждение и лечение инфаркта миокарда представляют социальную задачу. Введенная в медицинскую практику несколько десятилетий назад антикоагулянтная терапия не способствовала снижению смертности от инфаркта миокарда и летальность от этого заболевания в 1990-е гг. еще достигала 30—40 %. Неуклонный рост заболеваемости инфарктом миокарда и очень высокая летальность заставили искать выход из сложившейся неблагоприятной ситуации. Так были созданы отделения (палаты) интенсивной терапии для больных ишемической болезнью сердца. Во всех странах мира в отделениях интенсивной терапии концентрировались теоретические и практические знания, современная техника, призванные бороться за жизнь больных с инфарктом миокарда. В этих отделениях интенсивной терапии были детально изучены причины смерти при остром инфаркте миокарда.

В отделениях интенсивной терапии с самого начала их создания основное внимание стали уделять вопросам реанимации, борьбе с нарушениями ритма и проводимости. При реанимации стали широко пользоваться как дефибрилляцией, так и непрямым массажем сердца. Благодаря этому удалось в некоторых случаях успешно бороться с асистолией и фибрилляцией желудочков у больных с инфарктом миокарда.

С помощью новых методов лечения, применяемых в отделениях интенсивной терапии, летальность при остром инфаркте миокарда удалось снизить с 30—35 до 20 %. Это огромный успех в лечении больных с инфарктом миокарда.

Новые методики лечения не способствовали, однако, уменьшению частоты таких осложнений инфаркта миокарда, как острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, разрыв сердца, тромбоэмболия. В дальнейшем в отделениях интенсивной терапии широкое применение получили так называемая агрессивная антиаритмическая терапия и трансвенозная электрокардиостимуляция.

Антиаритмическая терапия, и в первую очередь лидокаин, широко применяющаяся при желудочковой экстрасистолии и предотвращающая желудочковую тахикардию и фибрилляцию, дала отличные результаты. После того как в отделениях интенсивной терапии удалось уменьшить частоту нарушений ритма со смертельным исходом, основное внимание было уделено борьбе с острой недостаточностью левого желудочка сердца и кардиогенным шоком. В настоящее время летальность в отделениях интенсивной терапии в 90 % случаев обусловлена именно этими двумя причинами. В отделениях интенсивной терапии следует использовать самые современные диагностические методы.

При инфаркте миокарда на первом плане стоят вопросы диагностики нарушений метаболизма, электролитного обмена и гемодинамики, от которых зависит дальнейшая судьба больного. Для распознавания нарушений электролитного обмена, а также ритма и проводимости потребовались новые диагностические методы. В частности, была разработана и внедрена в практику катетеризация полостей сердца и применение катетера с баллончиком-наконечником, направляемым током крови. Этот метод позволил определить легочное капиллярное давление, так называемое давление заклинивания. Для ознакомления с расстройствами центральной гемодинамики в острой фазе инфаркта миокарда очень ценным оказался анализ фазового состава систолы, определение времени напряжения и времени изгнания левого желудочка сердца. Из неинвазивных методов исследования в острой фазе инфаркта миокарда информацию можно получить путем определения на ЭКГ вектора зубца Р при помощи триаксикардиометра с аналоговым компьютером. Как показали исследования, вектор зубца Р увеличивается или уменьшается параллельно конечному диастолическому давлению в левом желудочке.

Догоспитальный период реабилитации. Для больных с острым инфарктом миокарда интенсивная терапия уже представляет часть реабилитационных мероприятий. Интенсивная терапия начинается иногда в догоспитальном периоде, что имеет огромное значение для сохранения жизни больного. При этом летальность мужчин среднего и молодого возраста еще выше. Чрезвычайно важно, что приводит к смерти в первые часы острого периода инфаркта миокарда. Наиболее частой причиной смерти служит фибрилляция желудочков, которой обычно предшествует возникновение эктопических очагов возбуждения в миокарде. Распознавание фибрилляции желудочков и своевременная дефибрилляция позволяют спасти жизнь больному. В первую минуту этот процесс еще на 90 % обратим, но уже по истечении 3 мин шансы на успех остаются не более чем у 10 % больных. В догоспитальном периоде надо неуклонно руководствоваться следующим терапевтическим принципом: как только установлен диагноз и оказана неотложная помощь, больного с острым инфарктом миокарда следует немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Каждый час, каждая минута промедления может стоить больному жизни. Только так можно добиться снижения летальности, которая в первые часы заболевания исключительно высока. Больного лучше госпитализировать в отделение интенсивной терапии и тогда, когда диагноз неясен, но есть подозрение на инфаркт миокарда. В подобных случаях нельзя терять время на электрокардиографические или лабораторные исследования. Поскольку в острой фазе заболевания одной из основных причин смерти является нарушение ритма и проводимости, своевременно начатое лечение в отделении интенсивной терапии, несомненно, будет способствовать существенному снижению летальности. При этом надо помнить о том, что в отделениях интенсивной терапии удается спасти жизнь при рано начатом лечении приблизительно 50 % больных. Сокращая догоспитальный период, можно добиться дальнейшего снижения летальности при остром инфаркте миокарда, которая пока еще очень высока.

Реконструктивная реабилитация. От врачебной тактики в догоспитальном периоде инфаркта миокарда зависит жизнь больного. В отделениях интенсивной терапии начинается так называемая реконструктивная (восстановительная) реабилитация, означающая полное или частичное восстановление здоровья и трудоспособности больного с инфарктом миокарда.

Для выбора соответствующей программы реабилитации целесообразно распределить больных на три группы.

Легкие или неосложненные случаи инфаркта миокарда, при которых выздоровление наступило бы и без специального лечения. Реабилитацию этих больных может обеспечить врач поликлиники с помощью доступных ему средств.

Случаи средней тяжести с небольшими осложнениями, как, например, периодически возникающая аритмия и блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени, умеренное увеличение сердца, легко компенсируемая сердечная недостаточность. В этих случаях на улучшение можно рассчитывать лишь при активной реабилитационной программе; эффективность лечения в значительной мере зависит от сотрудничества больного с врачом, его возраста, интеллектуального уровня и т. д. Реабилитацию больных этой группы целесообразное проводить в реабилитационных центрах кардиологического профиля.

Тяжелые или осложненные случаи. К тяжелым осложнениям инфаркта миокарда относятся рецидивирующие желудочковые аритмии, атриовентрикулярная блокада II и III степени, выраженная кардиомегалия, стойкая сердечная недостаточность. Сюда также можно отнести аневризму левого желудочка, дисфункцию сосочковой мышцы, а также последовавшие за острым периодом тяжелую грудную жабу и одышку в покое.

В осложненных случаях больные могут продолжать общественно полезную деятельность в оптимальных условиях. Часть таких больных становится инвалидами по болезни. По оценке реабилитацию больных, перенесших легкую форму инфаркта миокарда или инфаркт средней тяжести, можно разделить на три фазы:

1) острая фаза;

2) выздоровление (реконвалесценция);

3) поддерживающая (постконвалесценция).

Острая фаза длится 2—9 дней, больной находится в отделении интенсивной терапии. Уже в этот период ему можно разрешить пассивные движения, а затем постепенно и активные: садиться в постели, самостоятельно есть, спускать ноги на пол, пользоваться туалетом в палате. Особенно важно внимательное наблюдение врачом и палатной медицинской сестрой. В первые 48 ч мобилизация больного допустима лишь при условии непрерывного электрокардиографического наблюдения мониторной системой.

Фаза выздоровления длится около 10—12 недель. Ее можно разделить на два периода. Первый начинается после того, как больному разрешили встать с постели, и продолжается 4—5 недель, когда больному проводят лечебную гимнастику и постепенно увеличивают нагрузку таким образом, чтобы частота пульса не превышала 110—120 уд./мин.

Таким образом, в первом периоде фазы реконвалесценции (выздоровления) удается восстановить работоспособность приблизительно на 40 %. Через 6—12 недель после возникновения инфаркта миокарда больной уже может выполнять упражнения на велоэргометре, при этом частота пульса также не должна превышать 110—120 уд./мин. В обществе имеются большие возможности для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В странах созданы многочисленные физиотерапевтические лечебницы, бальнеологические и кардиологические санатории, превращенные в реабилитационные центры.

Программа реабилитации в острой фазе инфаркта миокарда и в фазе выздоровления. У больных с инфарктом миокарда в отделении интенсивной терапии на первый план выступают жалобы, обусловленные иммобилизацией. Активную реабилитацию начинают тогда, когда позволяет состояние больного, но ее следует немедленно прекратить, если состояние ухудшилось. По рекомендациям ВОЗ к активной реабилитации можно приступить и продолжать ее тогда, когда у больного нет бледности кожных покровов, усиленного потоотделения и гипотонии, нет плохо поддающейся лечению недостаточности кровообращения или тяжелой, неуправляемой аритмии или нарушений проводимости, а также отсутствуют постоянные боли за грудиной и температура не превышает 38 °С. Мобилизацию больного целесообразно осуществлять постепенно, поэтапно.

Примерный порядок поэтапной мобилизации выглядит так.

1-й этап: ограниченные движения в постели, направленные на улучшение венозного кровообращения, дыхательная гимнастика, упражнения по релаксации мышц. Больному разрешается садиться с поддержкой, пользоваться бритвой.

2-й этап: кроме вышеперечисленного, больному разрешают сидеть в постели без опоры.

3-й этап: больному разрешается сидеть в постели

свесив ноги, а затем посидеть некоторое время на стуле.

4-й этап: разрешается прогулка по палате.

5-й этап: начинаются специальные упражнения по мобилизации больного.

6-й этап: больному разрешается прогулка по коридору и подъем на несколько ступенек лестницы.

7-й этап: разрешаются прогулки в верхней одежде и вне помещения.

Продолжительность 1—7-го этапов сугубо индивидуальна и различается в отдельных странах. Однако эту программу мобилизации больных с инфарктом миокарда практически можно осуществить за 3—6 недель, т. е. в первом периоде фазы выздоровления. Во втором периоде этой фазы, т. е. на 6—12-й неделе с момента возникновения инфаркта, уже можно разрешать и более значительные нагрузки, во время которых пульс может достигнуть 120—130 уд./мин. Переносимость нагрузок и скорость реадаптации к ним зависит от функциональных резервов, на недостаточность которых указывают, в частности, одышка, приступ грудной жабы, учащенное сердцебиение и нарушения ритма. В программу реабилитации в фазе реконвалесценции включают лечебную гимнастику, велоэргометрические упражнения, прогулки на воздухе и подъем по лестнице. Нагрузку, естественно, можно увеличивать лишь постепенно. Допустимую частоту пульса можно приблизительно определить следующим образом: к частоте сердечного ритма в покое прибавляют 60 % разницы между максимальной частотой во время нагрузочного теста и частотой в покое. За пульсом лучше всего можно проследить во время велоэргометрического исследования. Эти упражнения можно проводить в стационаре, тогда, когда под рукой есть дефибриллятор и необходимое для реанимации оборудование.

Постреконвалесцентная фаза реабилитации длится практически всю жизнь. Несмотря на то что перенесшие инфаркт миокарда в фазе постреконвалесценции возвращаются к труду, они по-прежнему относятся к наиболее угрожаемой группе больных ишемической болезнью сердца. Эти лица нуждаются в особом внимании врача, основное место нужно уделять вторичной профилактике. Пока еще недостаточно изучены и не получили широкого распространения методы длительной поддерживающей терапии и диспансеризации больных, перенесших инфаркт миокарда. Для таких лиц в постконвалесцентной фазе жизненно важное значение приобретают систематическое диспансерное наблюдение, определение трудоспособности и правильная терапия. Цель настоящей работы состоит в том, чтобы дать ответ на вопросы врача, наблюдающего больного в постконвалесцентной фазе.

Больной инфарктом миокарда и врач. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет не только физический, но и психологический аспект. Инфаркт миокарда чаще всего обрушивается на человека внезапно. В большинстве случаев сжимающая боль в груди, усиленное потоотделение и прочие симптомы вызывают смертельный страх и наводят на мысль о неотвратимой гибели. В этом состоянии больной возлагает все надежды на врача, ожидая от него спасения. Попав в отделение интенсивной терапии, часть больных успокаивается. Однако некоторых пугает мысль об отделении интенсивной терапии, так как госпитализация означает отрыв от привычной домашней среды и еще более подчеркивает тяжесть их состояния. В подобных случаях дальнейшая судьба больного в значительной степени зависит от его первой встречи с врачом. Немедленное применение болеутоляющих и успокаивающих средств, теплые, ободряющие слова способствуют контакту между больным и врачом, закладывают основу успешной реабилитации. Больной с инфарктом миокарда возлагает особенно большие надежды на своего лечащего врача, к которому обращается с полными страха вопросами, чаще всего о характере заболевания, его тяжести, излечимости, прогнозе об осуществлении задуманных ранее планов и т. д. Больной хочет знать, как болезнь отразится на его семейной жизни, сможет ли он после выздоровления вернуться на прежнюю работу, будет ли полезным членом общества или останется инвалидом. Больной стремится обсудить эти вопросы с врачом, который своим самоотверженным трудом, знаниями и гуманным отношением завоевал доверие больного. Больной не должен разочаровываться в своем лечащем враче, и врач обязан найти время выслушать жалобы и вопросы больного и дать на них успокаивающие ответы. Больной, озабоченный своей болезнью, как правило, соглашается со всеми рекомендациями врача. Например, он сразу отказывается от курения и от других вредных привычек (например, от употребления спиртных напитков), соглашается прекратить внебрачную половую связь и т. д. Врач должен ободрять больного, радоваться вместе с ним тому, что прекратилась тахикардия, нет болей за грудиной, что больной спокойно провел ночь и утром проснулся свежим, будто у него вообще и не было инфаркта миокарда. Если снова возникают приступы стенокардии, сопровождающиеся страхом, то опять потребуется доброе, ободряющее слово врача, который должен вселять надежду даже в случае, когда всякое лечение кажется безуспешным. В особом внимании нуждаются больные, перенесшие реанимацию. Они не в состоянии есть, их донимают тошнота, боли, смертельная усталость. Реанимация обычно сопровождается нарушением сознания и памяти и больной начинает сомневаться в своем выздоровлении. И в таких случаях врач должен быть возле больного и неустанно внушать ему надежду на выздоровление. Однако необходимо, чтобы сам врач верил в это, поэтому практическим врачом может быть только человек с оптимистическим складом характера. Это особенно относится к медицинскому персоналу отделений интенсивной терапии. Оптимизм и вера в спасение больного не должны покидать врача даже в самых, казалось бы безвыходных ситуациях; он не должен складывать оружия, даже констатировав у больного клиническую смерть.

Реабилитация – система мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больных.

Программа реабилитации обычно включает в себя:

физическую реабилитацию;

лекарственную реабилитацию;

психологическую реабилитацию.

Человек в течение жизни постоянно выполняет мышечные нагрузки различных видов. Их можно разделить на статические (изометрические) и динамические. При первых мышечное сокращение не приводит к движению частей тела, они направлены главным образом на поддержание осанки, позы, удержание груза в определенном положении и т. д. При динамических нагрузках тело или отдельные его части перемещаются, в результате чего совершается механическая работа. На переносимость динамических нагрузок, помимо этого, влияют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимодействие с другими органами.

Физические упражнения. Общепринято мнение, что приступы грудной жабы и симптомы острой недостаточности миокарда, такие как одышка и утомление, обусловлены острым несоответствием между потребностями сердечной мышцы в кислороде и фактическим его поступлением, что также выражается в снижении соотношения между снабжением миокарда кислородом и потреблением миокардом кислорода. Физические упражнения являются самым мощным физиологическим стимулом, увеличивающим потребность сердца в кислороде. Различные виды физических упражнений вызывают различные типы реакций сердечно-сосудистой системы. Здесь будет рассматриваться так называемая ритмическая динамическая работа больших мышечных групп. Изометрическое напряжение с длительным сокращением мышц и ритмическая динамическая работа малых мышечных групп сюда не включены. Широкий диапазон лечебного действия физических упражнений определяется ведущим значением в нашей жизни локомоторного аппарата. С этих позиций можно выделить три основные направления лечебного действия физических упражнений – тонизирующее влияние, формирование компенсаций и нормализация нарушенных функций. С физическими упражнениями связывают такие важные функции организма, как реактивность, т. е. способность отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды, и резистентность – способность поддерживать устойчивое функционирование систем в неблагоприятных ситуациях. Физиологические процессы, обусловливающие повышение неспецифической резистентности организма при систематических занятиях физическими упражнениями, сложны и многообразны. В частности, это связано с гипофиз-адреналовой системой, а именно с секрецией гормонов коры надпочечников, и их многообразным влиянием на обмен веществ. Но основное действие физические упражнения оказывают, конечно же, на сердечно-сосудистую систему. Увеличение потребности миокарда в кислороде определяется главным образом изменениями внутренней работы сердца, напряжением стенки желудочка и сократимостью. Внутреннюю работу сердца можно рассчитать по частоте сердечных сокращений и величине артериального, используя произведение систолического давления на число сердечных сокращений, которые могут быть легко определены. Хотя в этом произведении не учитываются изменения объема сердца и сократимости, оно дает полезную приблизительную информацию о расходе энергии сердцем и потребности его в кислороде у человека, подвергаемого повторному специфическому стрессу с помощью физических упражнений. Физическая тренировка значительно уменьшает произведение систолического давления на частоту сердечных сокращений, что указывает на умеренное уменьшение механической нагрузки на сердце и потребности его в кислороде. Напряжение стенки желудочка обусловлено главным образом внутрижелудочковым давлением и объемом. Физические упражнения приводят к увеличению давления в левом желудочке, и степень этого увеличения прямо пропорциональна величине физической нагрузки. Реакция артериального давления на физическую нагрузку увеличивается с возрастом, такой же эффект оказывает существовавшая ранее гипертония. У здоровых людей или у больных без отчетливого увеличения левого желудочка объем желудочка, вероятно, не изменяется или изменяется минимально при максимальных физических нагрузках. Физическая тренировка может умеренно изменить реакцию артериального давления на физические упражнения. Согласно некоторым исследованиям у молодых здоровых людей после тренировки имеется тенденция к повышению артериального давления при данной рабочей нагрузке; у больных ИБС оно, наоборот, несколько снижается. Однако в других работах какой-либо закономерности выявлено не было. Влияние физической тренировки на объем желудочка сердца пока остается неясным. Известно, что у хорошо тренированных людей сердце увеличено в размерах. Сократимость и изменения сократимости интактного сердца человека измерить очень трудно. Поэтому имеется ограниченная информация об изменениях сократимости в ответ на физические упражнения. У больных ИБС сократимость миокарда, наиболее вероятно, варьирует в зависимости от интенсивности упражнений и тяжести заболевания. Пока коронарный кровоток у этих больных адекватен потребности сердца в кислороде, сократимость миокарда у них, вероятно, не отличается от таковой у здоровых людей. Неадекватное снабжение сердца кислородом приведет к снижению сократимости, что в конечном счете будет проявляться локальными парадоксальными движениями стенки желудочка во время систолы. Нет достоверных данных о влиянии физических упражнений на сократимость миокарда у здоровых людей и у больных ИБС. Создается впечатление, что физическая тренировка вряд ли вызывает какие-либо выраженные изменения сократимости миокарда, кроме тех, которые связаны с изменением ритма сердца. Снабжение сердца кислородом зависит в основном от величины коронарного кровотока и экстракции кислорода в коронарных капиллярах. Уменьшение обеспечения сердца кислородом может быть также вызвано снижением напряжения кислорода в артериальной крови или способности к его переноске. Коронарный кровоток возрастает с увеличением рабочей нагрузки и, следовательно, потребности сердца в кислороде, что приводит к увеличению произведения частоты сердечных сокращений на артериальное давление. Увеличение коронарного кровотока почти полностью регулируется уменьшением сопротивления коронарных сосудов. У здоровых людей во время тяжелых физических упражнений наблюдается 4—5-кратное увеличение коронарного кровотока. У больных ИБС, в том числе и у перенесших инфаркт миокарда, возможности увеличения коронарного кровотока ограничены. Во время тяжелых физических упражнений у больных ИБС не наблюдается линейной зависимости между коронарным кровотоком и произведением частоты сердечных сокращений на артериальное давление, которая имеет место у здоровых людей. Из-за неспособности измененных коронарных артерий эффективно расширяться не происходит адекватного снижения сопротивления коронарных артерий. Экстракция кислорода из коронарных капилляров очень высокая, на что указывает низкое насыщение кислородом крови коронарного синуса. В покое у здоровых людей, пока кровь достигнет коронарного синуса, из нее экспортируется приблизительно 75 % кислорода. Остается около 20 % кислорода, который может быть использован при дальнейшем увеличении потребности в нем сердца, не считая кислорода, доставленного за счет увеличения коронарного кровотока. В этом отношении коронарное кровообращение отличается от других областей системного кровообращения, где после прохождения крови по капиллярам тканей приблизительно 65 % кислорода остается в запасе. Во время тяжелых физических упражнений экстракция кислорода из коронарной крови увеличивается как у здоровых, так и у больных ИБС. Так как в среднем экстракция кислорода у больных увеличивается больше, чем у здоровых, то насыщение кислородом крови коронарного синуса у них ниже и увеличение потребности миокарда в кислороде во время физических упражнений должно в основном обеспечиваться увеличением коронарного кровотока.

Влияние физической тренировки на коронарное кровообращение все еще во многом предположительно. На основании некоторых экспериментов на животных было предположено, что тренировка может способствовать открытию существовавших ранее коллатеральных сосудов и даже развитию новых, когда коронарная артерия сужена. В то же время было показано, что развитие коллатералей прямо зависит от степени постепенного сужения и времени, в течение которого сосуд был сужен. Нет адекватных исследований, освещающих эту проблему у больных ИБС. Однако недавние исследования селективных коронарограмм при жизни и на вскрытии действительно показывают, что между относительно нормальными сосудами с высоким давлением и сосудами дистальнее полной или частичной окклюзии с низким давлением развиваются коллатерали. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что при ИБС симптоматический эффект физической тренировки в основном объясняется снижением механической работы сердца, таким образом, потребности его в кислороде, а пока еще нет убедительных доказательств какого-либо влияния физической тренировки на поступление кислорода к миокарду. Во время упражнений увеличение потребности работающих мышц в энергии должно сопровождаться параллельным увеличением поступления кислорода, что осуществляется в результате адекватной адаптации вентиляции и сердечного выброса. Сердечный выброс возрастает параллельно нагрузке за счет увеличения ударного объема и особенно частоты сокращений сердца. На ритм сердца в покое влияет несколько факторов: возраст, пол, тренированность, эмоциональное состояние и окружающие условия. Однако во время упражнений, особенно при средней и высокой рабочей нагрузке, частота сокращений сердца становится более или менее независимой от этих факторов и увеличивается прямолинейно, причем крутизна линии зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Достижение аэробной мощности свидетельствует о достижении максимальной частоты сердечных сокращений. У здоровых людей максимальная частота уменьшается с возрастом. Это верно и для больных ИБС, хотя у них достижение истинной максимальной частоты сокращений сердца часто невозможно из-за появления симптомов, заставляющих прекратить упражнения. Тахикардия, возникающая при нагрузке, приводит к большему потреблению миокардом кислорода. У здоровых людей и у больных ИБС после тренировки частота сердечных сокращений в покое и во время упражнений значительно снижается, в то время как максимальная частота сокращений сердца, видимо, не изменяется. Точный механизм этого явления пока полностью не выяснен. Аэробная мощность является наивысшей скоростью аэробного метаболизма, достигаемой во время выполнения ритмической, динамической мышечной работы; через 2—3 мин у человека наступит истощение при явлениях выраженной усталости и мышечной слабости. У больных ИБС способность производить усилие часто ограничивается появлением грудной жабы, одышки, иногда перемежающейся хромоты. Физическая тренировка приводит к увеличению аэробной мощности или потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов. В процентном отношении большее увеличение аэробной мощности наблюдается у лиц, ведших малоподвижный, сидячий образ жизни, по сравнению с людьми, исходная физическая активность которых была большей. Подобным образом у больных, у которых при нагрузке появлялась грудная жаба, в результате тренировки наблюдается большее увеличение потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда, но не страдающими грудной жабой. Основным следствием как увеличения аэробной мощности, так и потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, является уменьшение относительной аэробной емкости. Сущность этой специфической взаимосвязи, вероятно, заключается в том, что увеличение окислительной способности, содержания липопротеинов и ферментов митохондрий, а также внутриклеточных энергетических запасов гликогена и триглицеридов возникает только в тех скелетных мышцах, которые подверглись тренировке. Из этого вытекает важный клинический вывод: у лиц с заболеваниями коронарных сосудов, которые с помощью тренировки ходьбой и бегом трусцой уменьшили частоту приступов грудной жабы напряжения, ангинозная боль может очень легко возникнуть при выполнении ими непривычной физической нагрузки, например при гребле или стрижке живой изгороди. У лиц с заболеваниями коронарных сосудов тренировка, видимо, улучшает толерантность к нагрузкам посредством нескольких механизмов. Она уменьшает относительную аэробную стоимость работы путем увеличения максимального потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов. Тренировка уменьшает потребность сердца в кислороде при субмаксимальной физической нагрузке, особенно путем снижения внутренней работы сердца. Симптоматическое улучшение, которое обычно наблюдается у больных ИБС после физической тренировки, хорошо коррелирует с уменьшением произведения числа сердечных сокращений на систолическое артериальное давление. Таким образом, для достижения значения произведения, которое было до тренировки, теперь требуется большее усилие. Вопрос о том, помогает ли тренировка раскрытию и поддержанию в этом состоянии коллатеральных сосудов, остается пока не решенным. При привычной небольшой активности аэробная мощность уменьшается в пожилом возрасте даже у здоровых людей, особенно при постельном режиме, так что при заболеваниях коронарных сосудов есть еще дополнительные физиологические причины для снижения поглощения кислорода, ограниченного появлением симптомов. К счастью, больные с заболеваниями сердца обладают такой же потенциальной возможностью увеличивать поглощение кислорода и работоспособность, как и здоровые люди, так что терапевтические мероприятия, направленные на улучшение их физической активности, должны способствовать физиологическому улучшению.

С накоплением опыта перечень противопоказаний для назначения лечебной гимнастики уменьшался.

Противопоказания для назначения и занятий лечебной физкультурой, по нашему представлению, должны быть следующие:

симптомы и признаки шока (бледность, похолодание кожных покровов, нарушение дыхания, низкое кровяное давление и т. д.);

симптомы и признаки острой недостаточности кровообращения (например, отек легких);

наличие значительной аритмии;

продолжительные и учащенные ангинозные боли;

температура более 38 °С.

Если больному проводится интенсивная терапия, период занятий может быть отнесен на более поздние сроки. Если указанные симптомы возникают уже на фоне проводимой реабилитации, мероприятия должны быть сокращены или прекращены с возобновлением их после улучшения состояния больного.

Показаниями к назначению лечебной физкультуры являются:

? удовлетворительное самочувствие больных;

? уменьшение боли в области сердца;

? тенденция к благоприятной динамике лабораторных данных и показателей ЭКГ и др.

Хорошо известно, что процедуры лечебной гимнастики преследуют строго дозированное, адекватное и направленное лечебное воздействие физических упражнений на организм больного. В то же время нерационально дозволенная самостоятельная двигательная активность может привести к непредвиденным осложнениям и непоправимым последствиям. Клинический опыт показывает, что больные, проходящие курс лечебной гимнастики, как правило, находятся в относительно лучшем гемодинамическом и энергетическом равновесии по сравнению с теми, кто не занимается гимнастикой. С помощью постепенно возрастающей нагрузки увеличивается полезная работа миокарда в результате активизации экстракардиальных факторов кровообращения, более экономного энергетического обмена и, наконец, повышенного снабжения тканей кислородом. Благодаря всему этому сокращается весь период больничной реабилитации: в наиболее благоприятных случаях он составляет всего 3—4. Однако проведение этапного лечения требует четкой организации двигательных режимов, начиная с острого периода инфаркта миокарда и до возможно полной для каждого больного реабилитации, в особенности физической, возвращения к труду.

Программа физической реабилитации должна следовать принципу постепенности, продолжительности, возрастанию и многократности в применении физических нагрузок. Методика лечебной физкультуры действенна, когда можно непосредственно управлять эффектом влияния нагрузки, иначе говоря – задавая работу, добиваться необходимых ответных реакций организма желаемого характера и глубины.

Все многообразные аспекты построения методики не представляется возможным раскрыть, поэтому необходимо выделить только те средства и формы лечебной физкультуры, которые используются наиболее широко. Как известно, физиологическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему в значительной мере определяется их выбором и методикой применения.

В методике занятий лечебной гимнастикой с больными инфарктом миокарда особенно важное значение имеют правильный подбор упражнений в комплексах и дозировка их применения. Под дозировкой в этом случае понимается установление оптимального для организма объема физических нагрузок как в отдельных упражнениях, так и во всем их комплексе.

В частности, на дозировке нагрузки отражается выбор исходного положения для выполнения упражнений. Например, положение лежа на спине, горизонтальное или с несколько приподнятым изголовьем и ногами, согнутыми в коленях под большим углом, приводит к физиологическому расслаблению и сведению до минимума тонического напряжения скелетных мышц. В особенности оно считается целесообразным для устранения нарушений гемодинамики. Как показывает опыт, хорошая адаптация к перемене исходного положения достигается быстрее в условиях применения лечебной гимнастики, чем без нее. На дозировке отражается плотность выполняемых упражнений, общая продолжительность процедуры, количество пауз отдыха. Она может регулироваться также повышением эмоциональности занятия, применяемых усилий, изменением темпа работы. Следует отметить, что наибольшие возможности развития компенсаторных механизмов раскрываются в результате применения упражнений с умеренным усилием, при неизменной плотности процедуры лечебной гимнастики. Для более рациональной дозировки целесообразны динамические нагрузки. Сейчас достаточно хорошо изучены различные варианты распределения нагрузки в процедурах лечебной гимнастики. Наиболее оптимален вариант, где максимум воздействия приходится на середину процедуры. При этом имеют место более экономные энергетические затраты, относительно низкая по сравнению с другими вариантами кислородная задолженность, умеренная возбудимость сердечно-сосудистой и нервной систем.

Основным фактором, предопределяющим выраженность реакции у коронарных больных, является интенсивность выполнения упражнений. Надо придерживаться строгой постепенности в наращивании нагрузок, учитывать степень их эмоционального воздействия. На протяжении всего курса лечебной гимнастики важная роль отводится дыхательным упражнениям. У большинства больных инфарктом миокарда, как правило, отсутствует навык рационального дыхания или же он утрачивается в процессе длительного ограничения двигательной активности. Они имеют большое лечение в плане установления в процедурах лечебной гимнастики необходимого уровня нагрузки, т. е. являются средством активного отдыха. В начале курса лечебной гимнастики применяется неглубокое произвольное дыхание, без задержки. Проводится обучение правильному выдоху, носовому дыханию. Важное значение при профилактике гипостазов в нижних отделах легких имеет и так называемое диафрагмальное дыхание. Следует учесть, что углубление дыхания оказывает значительное воздействие на кровенаполнение сердца и общий кровоток, поэтому дозировка должна быть индивидуальной. Общеразвивающие упражнения применяются в следующей последовательности: вначале – вовлекающие мелкие мышечные группы, затем – средние и ограниченно-крупные. Для постепенного нарастания нагрузки в процедурах применяется принцип рассеивания: после упражнений, вызывающих некоторое усилие или вовлекающих крупные мышечные нагрузки, включаются упражнения на расслабление. Как уже указывалось, в методике лечебной гимнастики особую роль играют темп и ритм выполнения процедур. В первой половине курса упражнения, как правило, выполняются в медленном темпе, во второй – вполне адекватен средний и быстрый темп. Однако последний даже в более отдаленные сроки, после рубцевания инфаркта, сравнительно часто вызывает неблагоприятные сдвиги в кровообращении, ряд неприятных субъективных ощущений. Что же касается процедур лечебной гимнастики для пожилых больных, то их вообще рекомендуется проводить в медленном, спокойном темпе с ограничением движений головы и туловища. Длительный постельный режим у больных инфарктом приводит к общей мышечной слабости и ослаблению связочного аппарата. Поэтому в процедурах всех двигательных режимов должны применяться специальные упражнения для укрепления свода стопы, мышц нижних конечностей и спины. Свободные, ритмичные движения в крупных суставах, с вовлечением больших мышечных групп дозируются индивидуально, так как необходимо учитывать усиление притока крови к сердцу, ускорение кровотока и возможное значительное повышение ударного и минутного объемов кровообращения. Прежде всего это относится к упражнениям для мышц туловища. Известно, что при одышке могут увеличиваться внутрибрюшное давление и приток крови к сердцу. Для уменьшения застойных явлений в органах брюшной полости рекомендуется использовать упражнения, ритмично повышающие и понижающие внутрибрюшное давление. С целью облегчения кровообращения применяются также упражнения отвлекающего характера и свободные движения в дистальных отделах конечностей. Комплексы упражнений должны постепенно изменяться, модифицироваться, поскольку стереотипность снижает их действенность.

В настоящее время на стационарном этапе физической реабилитации принято выделять три двигательных режима: постельный, полупостельный и общий.

Дозировка физической нагрузки в постельном режиме определяется изменением числа упражнений, введением одновременности движений в дистальных отделах верхних и нижних конечностей с постепенным переходом от движений, выполняемых пассивно, с помощью методиста, к упражнениям активным, самостоятельным.

Так, рекомендуется в первые дни выполнять следующий комплекс упражнений:

1) несколько углубленное дыхание;

2) сгибание и разгибание в дистальных суставах конечностей с паузами отдыха между отдельными упражнениями.

Далее объем движений увеличивается за счет добавления ротационных движений, амплитуды их исполнения. В этом режиме считается важным освоить самостоятельный подъем таза и подготовить больного к поворотам на бок.

В постельном режиме, переходящем в полупостельный, упражнения выполняются по-прежнему в исходном положении лежа. Однако нагрузка возрастает за счет увеличения амплитуды движений, перехода после адаптации к положению сидя, с выполнением вначале элементарных, а затем и более сложных по координации упражнений.

Освоение позы сидя проводится постепенно, вначале пассивно, с помощью, всего на 1—2 мин. Далее время пребывания в положении сидя увеличивается, разрешается опускать ноги с постели, выполнять элементарные упражнения. Сидеть до 15—25 мин несколько раз в день, количество процедур лечебной гимнастики вместе с самостоятельными занятиями теперь увеличивается до 4 в день. Как указывалось, ввиду того что постельный режим влечет за собой слабость мышц, связочного аппарата, в особенности нижних конечностей, особое внимание должно быть уделено применению специальных упражнений.

Основной задачей двигательного режима является подготовка к переводу больных в вертикальное положение с последующим обучением ходьбе. Нагрузка увеличивается путем выполнения упражнений с большой амплитудой движений в исходных положениях лежа и сидя, более широким использованием упражнений для крупных мышечных групп. При адекватных реакциях в конце режима больным разрешается вставание. Вначале весьма полезно переступление – не отрывая стоп от пола. Время пребывания в положении стоя постепенно увеличивается, а затем, вначале с помощью, на месте, у опоры, больной пробует ходить. Уже в конце пребывания на полупостельном режиме и в течение всего остального стационарного периода лечения в процедуры включаются упражнения умеренной интенсивности, повышающие общую выносливость больных. К таким упражнениям относятся имитация ходьбы в постели, сидя и в дальнейшем – дозированные прогулки.

В двигательном режиме постепенно продолжает увеличиваться в процедурах количество упражнений и общий уровень нагрузки. Важная роль отводится упражнениям статического и динамического характера, которые выполняются с некоторым усилием, упражнениям на координацию и тренировку вестибулярного аппарата. Применяются упражнения, имитирующие необходимые в быту движения. Ходьба проводится 2—3 раза в день в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики и без них как самостоятельная форма лечебной физкультуры. Движения при ходьбе одинаковы по структуре, стереотипно повторяются, они хорошо согласуются с фазами дыхания. Наконец, цикличность движений, ритм включения в активное функционирование крупных мышечных групп способствуют воздействию на все механизмы, регулирующие кровообращение. При благоприятных реакциях вставание и ходьба включается в процедуры, выполняемые самостоятельно во второй половине дня. В последующем нагрузка в комплексе лечебной гимнастики возрастает благодаря введению упражнений в исходном положении стоя, ходьбы – с увеличением дистанции. Процедуры лечебной гимнастики назначаются 3—4 раза в день. При этом тренировочная доза устанавливается несколько меньше, чем пороговая, вызывающая боли в области сердца. Темп – 60—70 шагов в минуту. Дистанция – 50—200 шагов, она ежедневно увеличивается на 100 шагов. Перед выпиской из клиники больные в среднем должны проходить 1000—1200 шагов в течение 10 мин.

В программе реабилитации больных инфарктом миокарда особое место занимает вариант дозированной ходьбы – подъем по лестнице. В условиях тщательной дозировки и контроля такая форма лечебной физкультуры может с успехом использоваться на данном этапе реабилитации. Постепенность в освоении ходьбы по лестнице достигается не только увеличением числа ступенек, но и способом их преодоления.

I способ заключается в облегчении спуска и подъема с приставлением одной ноги к другой, уже стоящей на ступеньке. При подъеме ноги – выдох, при приставлении – вдох. Больной держится одной рукой за перила, другой – опирается на методиста.

После подъема на марш лестницы и адекватной при этом реакции можно вводить II способ. II способ отличается тем, что приставление ноги и остановка делается не на каждой ступеньке, а через 3—4 после вдоха и с началом выдоха серия ступенек повторяется.

На III способ переходят только при благоприятных реакциях больного при применении предыдущих способов. Объективнее всего это подтверждается электрокардиологическим обследованием. III способ представляет обычный подъем по лестнице, как это делает здоровый человек. Однако не следует забывать о сочетании шагов с правильным дыханием и делать остановки на каждой лестничной площадке.

Так, в частности, можно особо отметить, что методика лечебной гимнастики в стационаре при осложнении инфаркта аневризмой отличается относительно отдаленными сроками назначения и смены двигательных режимов, соответственно, большей их продолжительностью, сниженной дозировкой нагрузки в процедурах. Определяется она индивидуально, в зависимости от резервов и компенсаторных возможностей организма больного. Упражнения выполняются с ограничением усилий, без значительного углубления и форсирования дыхательной функции. Как показывает опыт, в функциональном отношении этим больным более выгодны кратковременные, дробные нагрузки, выполняемые, чем более продолжительные по времени одно-, двукратные. Установленная дозировка в процедуре повторяется сравнительно более длительное время без изменения режимов в целях лучшей адаптации к ним и профилактики возможных осложнений. Адаптация к перемене положения тела, как правило, протекает значительно дольше. Вначале изменение позы проводится только пассивно, с помощью методиста. Постепенно изменяется угол положения туловища при переводе в вертикальное положение. Перед выпиской из стационара упражнения лечебной гимнастики в исходном положении стоя применяются более ограниченно. В этом периоде все упражнения выполняются преимущественно в медленном темпе, быстрый – совершенно исключается. Дыхательные упражнения включаются в процедуры сравнительно чаще, так же, как и упражнения на расслабление; используются более продолжительные и частые паузы отдыха. Совершенно противопоказаны резкие, статические усилия, глубокие наклоны и приседания. Вместе с этим у ряда больных с аневризмой сердца в связи с достаточным развитием компенсаторных механизмов, определяющих функциональные резервы деятельности сердца, возможно дальнейшее наращивание тренировочной нагрузки в объеме, применяемом обычно для больных с тяжелым течением инфаркта миокарда.

Как уже указывалось, к выписке из стационара у многих больных, в особенности с крупноочаговыми инфарктами миокарда, не происходит полного завершения репаративных процессов и восстановления сократительной способности миокарда. Дальнейшее лечение они проходят в поликлинических условиях или переводятся в пригородные специализированные кардиологические санатории. Весь этот этап разделяется на несколько двигательных режимов: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий. Следует подчеркнуть, что между всеми режимами на данном этапе, как и на других, существует безусловная преемственность. Возможна повторяемость комплексов в зависимости от условий перехода из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, возврат к более облегченным режимам. Все это диктуется необходимостью соблюдения постепенности увеличения общей нагрузки при изменении условий внешнего воздействия, на основе индивидуального подхода к каждому конкретному больному, с учетом его подготовленности на предшествующем этапе, возраста, пола, эмоционального состояния и т. д. Особенностью данного этапа является и то, что больные переходят с поликлинического наблюдения в санаторий, и наоборот. Таким образом, двигательные режимы, используемые на протяжении этапа восстановления больных, в общем сходны, задачи их равнозначны, а уровень нагрузки определяется в конкретной ситуации в зависимости от выбора средств комплексной терапии. Не отдавая предпочтения той или иной точке зрения в выборе средств лечебной физкультуры, объема и интенсивности применяемых упражнений на послебольничном этапе реабилитации, отметим, что сегодня является общепринятой и общепризнанной терапевтическая значимость и необходимость лечебной физкультуры. Показаниями к применению лечебной физкультуры на данном этапе являются: срок не менее 4—8 недель после инфаркта, отсутствие частых и тяжелых приступов стенокардии, значительной аритмии, тахикардии, дефицита пульса, признаков острых нарушений ЭКТ, тромбоэмболических осложнений, кардиальной астмы, недостаточности кровообращения II—III степени и некоторые другие. Как уже указывалось выше, в первые дни после выписки из стационара больные должны уменьшить объем двигательной активности, исключив ходьбу по ступеням лестницы и несколько сократив дистанцию прогулок.

Лечебная гимнастика выполняется по облегченным комплексам общего режима или полупостельного у больных с тяжелым течением заболевания. Через 3—5 дней допускается возврат к уровню нагрузки, достигнутой при выписке, и проводится дальнейшая программа реабилитации. Однако даже по завершении данного этапа в целях сохранения резервов компенсации не рекомендуется повышать общую нагрузку более, чем на 50 % от максимальной для здорового человека. Вновь важное значение придается подъемам по лестнице, использованию в комплексных упражнений прикладного характера. Известно, что на данном этапе только оптимальные нагрузки могут повысить функциональную адаптацию и развить устойчивость больных к физическим нагрузкам бытового и по возможности производственного характера. Характерной чертой теперь является то, что сравнительно с возможностями стационарного периода мы начинаем предлагать для физической реабилитации все больше средств лечебной физической культуры. Сейчас еще есть довольно много спорных вопросов в подборе средств для восстановления физической работоспособности больных. По этой причине нередко отказываются от новшеств и используют свои, испытанные методы и средства. Остается, однако, бесспорным то положение, что для наиболее совершенного управления процессом реабилитации наряду с достаточной эффективностью методики необходима и ее методическая простота. Решение задач, стоящих на послебольничном этапе, требует значительно большего стимулирования различных компенсаторных механизмов, нарушенных болезнью. Иным становится удельный вес средств лечебной физкультуры, разнообразятся формы их применения. Ведущую роль, однако, продолжает играть лечебная гимнастика. Теперь упражнения выполняются во всех исходных положениях, усложняются по координации, увеличивается силовой компонент с последующим расслаблением мышц. Вводится игровой метод проведения занятий, шире используются упражнения, повышающие вестибулярную и ортостатическую устойчивость. Продолжительность занятий увеличивается до 30—40 мин. На этом этапе восстановительной терапии находит широкое применение дозированная ходьба. Уже ранее была показана ее положительная роль в формировании компенсаторных механизмов при инфаркте миокарда. Но вместе с тем только ее одной недостаточно для устранения последствий длительного ограничения двигательной активности больного. Поэтому для профилактики и коррекции последствий необходимо достаточное разнообразие используемых мышечных движений. И все же дозированная ходьба привлекает к себе внимание врачей и методистов простотой, доступностью и сравнительной легкостью дозировки. Последняя определяется дистанцией, темпом ходьбы, длиной шага, рельефом местности. Известно, что дозированные прогулки – одна из наиболее удобных форм для самостоятельных занятий больных. Вместе с этим недостаточный медицинский контроль за их использованием, с одной стороны, и чрезмерная увлеченность больных, с другой, подчас приводит к весьма нежелательным, а порой и печальным последствиям. Ходьба помогает установить оптимальный ритм дыхания и углубить его. Но на ранних этапах обучения ходьбе больных инфарктом миокарда, чтобы не вызывать у них излишнего напряжения, рекомендуется применять произвольное дыхание без сочетания определенных его фаз с шагами. Дистанция дозированных прогулок изменяется, или каждый день, или через 2—3 дня, достигается также сокращением времени и количества остановок для отдыха, усложнением маршрута. При установлении оптимальных нагрузок на всех этапах применения лечебной физкультуры необходимо определять пороговый уровень реагирования, т. е. нагрузку, при которой возникают неблагоприятные реакции. Повышение адаптации к физическим нагрузкам путем применения дозированной ходьбы на постстационарном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, несомненно, способствует более активной их подготовке к трудовой деятельности.

Нагрузочные тесты предполагают следующие основные условия.

Физические нагрузки должны быть достаточно простыми, допускать стандартизацию и получение клинической информации, а также включать в работу большие группы мышц. Этим требованиям удовлетворяет эргометр, специально предназначенный для определения физической работоспособности и выявления факторов, ее лимитирующих. Наибольшее распространение получили степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по наклонной плоскости). Для изучения толерантности к изометрическим нагрузкам можно использовать ручной эргометр.

Проведение нагрузочных тестов требует подготовленного персонала и определенного оборудования. Персонал, участвующий в проведении теста (обычно врач и лаборант), должен быть знаком с патологическими реакциями и осложнениями во время нагрузки, а также сигналами к прекращению исследования, уметь оказывать неотложную помощь. Должны быть под рукой таблетки нитроглицерина, ампулы с морфином, промедолом, атропином, лидокаином, новокаинамидом, адреналином, норадреналином, мезатоном, гидрокортизоном, строфантином, коргликоном и глюкозой, а также седативные средства (валериана, валокордин, транквилизаторы). В помещении, где проводится исследование, обязательно должны быть кушетка, ростомер, медицинские весы, секундомер и электрокардиоскоп, который используется для непрерывного контроля ЭКГ во время выполнения физической нагрузки и в периоде реституции. В целом пробы с физической нагрузкой менее опасны, чем некоторые другие методы исследования сердечно-сосудистой системы.

Температура воздуха в помещении при проведении теста должна быть 18—23 °С, влажность не выше 60 %. Исследование следует начинать не ранее чем через 1—2 ч после еды и курения. Желательно, чтобы обследуемый в этот день не пил кофе, крепкого чая и алкогольных напитков. Перед проведением теста обследуемому необходимо по крайней мере 15—30 мин находиться в состоянии относительного покоя. Одежда должна быть максимально легкой, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче. В протоколе врач указывает, принимает ли обследуемый бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и диуретики, так как эти лекарства искажают действительный результат. Проведению теста с физической нагрузкой непременно должно предшествовать тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. При появлении каких-либо свежих изменений на ЭКГ проведение теста откладывается.

Целесообразно провести разминку (3 мин и более). Если обследуемый очень эмоционален и отвечает на нагрузку значительной тахикардией и повышением артериального давления, то проводят 2—3 теста с физической нагрузкой в разные дни, чтобы установить истинное исходное состояние. Особенно это актуально в случаях оценки эффективности проводимой терапии. Противопоказанием к исследованию с физической нагрузкой служат застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, острые инфекционные заболевания, тромбофлебит нижних конечностей. Проведение пробы требует большой осторожности при тяжелой аневризме сердца.

?Одним из наиболее простых и доступных на практике методов изучения состояния сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки является тест со ступеньками (степ-тест, лестничная проба). Проба физиологична, ее можно применять у лиц различного возраста и любой трудоспособности. Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна. При ее выполнении больной совершает повороты, что затрудняет регистрацию ЭКГ, дозирование нагрузки усложняется стандартной высотой ступенек. Предпочтительнее пользоваться степ-тестами, при которых обследуемый поднимается лишь на одну ступеньку. Изменением высоты ступеньки и темпа подъема мощность работы можно значительно изменять. Для удобства обследуемого иногда используют поручни, за которые он держится при спуске и подъеме.

Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба. Этот тест позволяет достаточно тесно дозировать мощность нагрузки, а при выполнении нагрузки записывать хорошие ЭКГ. Недостатком пробы является относительно малая максимальная мощность работы. Кроме того, во время выполнения теста практически невозможно измерить артериальное давление, не говоря уже о более сложных исследованиях (катетеризация полостей сердца и др.).

? В связи с этим все большее распространение получает велоэргометрия.

Множество модификаций велоэргометров делится на два типа – с механической и электрической тормозной системой. В первых нагрузка при вращении педалей регулируется системой тормозных колодок или силой трения ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает точные физиологические данные для оценки функционального состояния и физических возможностей человека. Работа на велоэргометре обычно не представляет больших трудностей, методика исследования хорошо разработана и накоплен большой опыт учета и трактовки данных обследования. Для исследований гемодинамики с помощью радиоизотопов или красителей, катетеризации полостей сердца во время велоэргометрии особенно удобно положение обследуемого лежа. В широкой клинической практике обследуемый чаще всего находится в седле (в вертикальном положении). Это наиболее привычно и физиологично. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что больные ишемической болезнью сердца в горизонтальном положении могут выполнить меньший объем работы, чем в вертикальном. Это объясняется тем, что в положении лежа работа сердца может значительно возрасти в результате увеличения объема циркулирующей крови, часть которой обычно депонирована в нижних конечностях. Вследствие увеличения нагрузки объемом повышается потребность сердечной мышцы в кислороде и у больных быстрее возникает ишемия. Все это необходимо учитывать при проведении велоэргометрического исследования в положении обследуемого лежа.

При велоэргометрии в вертикальном положении седло и руль устанавливают на высоте, соответствующей росту обследуемого. Важно отрегулировать высоту седла так, чтобы в самом низком положении педалей нога была почти разогнута в коленном суставе. Обычная скорость вращения педалей 55—60 об./мин. Такой темп наиболее экономичен при всех уровнях мощности. Обследуемый должен все время оставаться в седле, при выполнении даже тяжелой работы не разрешается вставать на педали, как это делают велогонщики для резкого увеличения скорости. Использование велоэргометра значительно облегчает регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления, определение поглощенного кислорода и т. д. Изменение положения велоэргометра допускает вращение педалей руками. Однако при одной и той же мощности нагрузки при работе руками частота пульса, минутный объем дыхания, поглощение кислорода и выделение углекислоты достоверно выше, чем при выполнении упражнений на велоэргометре ногами в положении сидя и лежа.

? Тредмил (тредбан) воспроизводит ходьбу или бег по ленте, движущейся с различной скоростью. Скорость движения ленты, а значит, и обследуемого, измеряется в метрах в секунду или в километрах в час. Ленте тредмила можно придавать определенный наклон. При ходьбе и особенно беге в работу включаются почти все большие группы мышц, поэтому обследование на тредмиле позволяет получить более высокие значения, чем другие виды эргометрии. Недостатки тродмила: невозможность точно измерить работу, значительный шум при эксплуатации, потребность в большой площади и электрической энергии, дороговизна прибора. Кроме того, под влиянием веса обследуемого может меняться скорость ленты, и ее приходится контролировать не только до, но и во время нагрузки. Некоторые люди боятся споткнуться и упасть на движущейся ленте. Однако тест привлекает своей физиологичностью и для тех больных, у которых приходится ограничивать нагрузку из-за усталости четырехглавой мышцы бедра при степ-тесте или на велоэргометре, исследование на тредмиле наиболее подходит.

При обследовании с помощью эргометра используют различные варианты нагрузок:

1) постоянный уровень нагрузки. Мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или устанавливается в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовки;

2) ступенеобразно возрастающая нагрузка с перерывами для отдыха. Увеличение мощности, продолжительность интервалов меняются в зависимости от задач исследования;

3) непрерывная, равномерно или ступенеобразно возрастающая нагрузка;

4) непрерывная, ступенеобразно возрастающая нагрузка, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени.

Первый и третий варианты нагрузок в основном используются при обследовании спортсменов. В клинической практике наибольшее распространение получили второй и четвертый варианты. Принципиально важно, что при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца следует применять только ступенеобразно возрастающие нагрузки. При ступенеобразно возрастающей нагрузке с перерывами для отдыха относительно меньше вероятность перегрузок, благоприятнее условия для сбора информации, кроме того, изучение периода реституции позволяет получить дополнительные данные об особенностях сердечно-сосудистой системы обследуемого (длительность восстановительного периода, отсроченные реакции в виде экстрасистолии, падения артериального давления, стенокардия и т. д.). Недостатком этого варианта является то, что он требует значительного времени; за одно исследование больному не рекомендуется давать более 3 ступеней нагрузок. В последнее время все чаще применяют непрерывный, ступенеобразно возрастающий тип нагрузок. Весьма важно, чтобы время работы на каждой ступени работы было не менее 3 мин, чтобы достичь устойчивого состояния сердечно-сосудистой системы.

Если у больных ишемической болезнью сердца, в частности у перенесших инфаркт миокарда, нужно не только определить их толерантность к физической нагрузке, но и оценить с помощью велоэргометрии эффективность реабилитационных мероприятий, то применяют ступенеобразно возрастающую нагрузку с перерывами для отдыха. Работа на каждой ступени нагрузки должна занимать 5 мин. Как показывает опыт, у больных ишемической болезнью сердца лечение не всегда позволяет добиться возрастания мощности выполняемой работы, однако увеличение длительности педалирования на одной ступени нагрузки также весьма важно. Результаты эргометрии (мощность, общий объем работы и работа на последней ступени, нагрузки) можно выражать как в абсолютных, так и в относительных величинах. Используются оба метода расчетов. Однако при сравнительных исследованиях лиц с малой и большой массой тела лучше пользоваться относительными величинами.

Кроме максимальной и субмаксимальной нагрузок, наиболее часто используемых для обследования спортсменов и практически здоровых лиц, в клинике сложилось понятие пороговой нагрузки. При такой нагрузке прекращение пробы связано с появлением признаков плохой ее переносимости до достижения намеченного уровня пульса или потребления кислорода – «толерантность, ограниченная появлением симптомов».

Можно рекомендовать следующие основные клинические и электрокардиографические критерии прекращения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца:

1) клинические:

– тахикардия, равная субмаксимальной возрастной;

– появление приступа стенокардии;

– снижение артериального давления на 25—30 % исходного;

– значительное повышение артериального давления;

– появление выраженной одышки, приступа удушья;

– появление общей резкой слабости, головокружения, тошноты, сильной головной боли;

– отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта;

2) электрокардиографические.

Таким образом, на послебольничном этапе, казалось бы, значительно удаленном от катастрофы, должны быть предприняты все меры врачебной предосторожности: ведь перед нами человек, у которого наряду с рублевыми изменениями в сердечной мышце, как правило, имеет место и кардиосклероз. Многое из приведенного остается спорным, но безусловна общая тенденция к использованию постепенно возрастающих физических нагрузок и установлению их точной дозировки. Широкое привлечение в систему реабилитации элементов спорта на этом этапе является проблемой сегодняшнего дня и требует пристального внимания и специальных исследований.

Санаторное лечение является важным этапом реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Комплексное воздействие отдыха санаторного режима, климатических факторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный интегральный эффект. Важным критерием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре. Противопоказаниями для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительные нарушения сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца. Вместе с тем наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет, деформирующий спондилез, недостаточность кровообращения I—II степени, единичные экстрасистолы, не является препятствием для направления в пригородный санаторий. Проведение реабилитации в условиях кардиологического санатория следует разделить на два этапа. Первый из них – пригородный санаторий, второй – предусматривает направление на санаторно-курортное лечение. Направление на санаторно-курортное лечение становится реальным в более поздние сроки. Больным, не имеющим указанных противопоказаний, назначается щадящий или щадяще-тренирующий режимы, а затем, после освоения, – тренирующий режим. Методика лечебной физкультуры здесь сходна с поликлиническим этапом реабилитации, при повышенной физической работоспособности комплексным воздействием разнообразных физических упражнений и естественных факторов внешней среды. На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим, активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, а также сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардии напряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данном этапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет более выраженную профилактическую направленность, нормализация обменных процессов в миокарде, поддержание основных функций сердечно-сосудистой системы, водно-солевого обмена и т. д. Необходимо подчеркнуть, что программа реабилитации направлена не только на восстановление физических сил больных, но и на стабилизацию их эмоциональной сферы. Мероприятия по реабилитации должны избавить больных от чувства страха, повышенной мнительности и сделать их менее зависимыми от приема лекарственных препаратов. Пребывание на курорте, где применяются физические упражнения с их выраженным положительным психотерапевтическим влиянием, является оптимальным для решения не только физического, но и психологического аспекта реабилитационной программы. Поскольку с концом этой фазы реабилитации совпадает период временной нетрудоспособности, третий этап реабилитации – постконвалеоценция – приобретает важное значение и в социальном аспекте. Однако проблему активного двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом на санаторно-курортном этапе реабилитации ни в коей мере нельзя считать решенной. Это относится к теоретическим, методическим и организационным аспектам проблемы. Так, абсолютное большинство исследователей применяли лишь лечебную гимнастику, подменяя ею комплексный двигательный режим, хотя это объяснимо и оправдано лишь на стационарном этапе реабилитации, но совершенно не отвечает задачам санаторно-курортного этапа. Впервые разработаны принципы методики применения негимнастических форм лечебной физкультуры, а также изучен вопрос об адекватном увеличении интенсивности и объема физических нагрузок, возможности использования силовых, скоростно-силовых и изометрических элементов тренировки и т. д. Полученные данные позволяют с новых позиций подойти к оценке комплекса двигательных компонентов режима больных постинфарктным кардиосклерозом. Можно с уверенностью говорить, что надежный эффект будет получен лишь при органическом сочетании разнообразных форм лечебной физкультуры – гимнастических и негимнастических. Подобное интегрированное построение активного двигательного режима больных на санаторно-курортном этапе реабилитации соответствует современным принципам и тенденциям развития лечебной физкультуры. Этот режим включает в себя несколько форм лечебной физкультуры. Утренняя гигиеническая гимнастика, оказывая тонизирующее действие, является весьма важной формой, так как позволяет организму больных легче перестроиться от ночного отдыха к активной дневной деятельности. Методика утренней гигиенической гимнастики предусматривает использование небольшого количества упражнений, охватывающих основные мышечные группы. Нецелесообразно включение в комплексы упражнений, сложных в координационном отношении. Большое внимание должно уделяться эмоциональному фактору – это относится к общему стилю проведения гимнастики, поведению методиста, использованию упражнений, оказывающих положительное влияние на эмоциональную сферу. Велика роль музыкального сопровождения, оказывающего благоприятное воздействие на психоэмоциональную сферу больных и являющегося фактором, облегчающим выполнение упражнений на четкой ритмической основе. В зависимости от самочувствия, состояния и функционального уровня больные занимаются утренней гигиенической гимнастикой по методике с разной физической нагрузкой. Наиболее распространенным является групповой метод проведения утренней гимнастики.

1. Предварительная разминка в положении лежа.

2. Поднимите руки вперед, вверх и за голову, одновременно делая вдох. Возвращаясь в исходное положение, сделайте выдох.

3. Поднимите руки в стороны вверх над головой, затем вперед и вниз в исходное положение.

4. Сделайте движение левой рукой вперед и вверх, а правой назад и вверх, доведя их до горизонтального уровня. Поверните руки ладонями вверх. Опустите руки в исходное положение. Повторите упражнение, меняя положение рук.

5. Руки выпрямлены, лежат вдоль туловища. Поднимите их вверх, положите за голову. Возвращаясь в исходное положение, коснитесь бедер. Выполняйте упражнения согласованно с дыханием.

6. Руки со сплетенными пальцами положите на живот. Поднимите руки вверх и положите за голову, одновременно ладони поднимите вверх и руки выпрямите. Вернитесь в исходное положение.

7. Поднимая стопу, согните колено и приведите его к груди. Выпрямите ногу в колене так, чтобы ваша пятка была обращена к потолку. Держа ногу выпрямленной, опустите ее в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги.

8. Руки расслаблены, находятся вдоль туловища. Сожмите кисти в кулак, затем выпрямите пальцы. Повторите движения 5 раз. Затем отдохните, стараясь расслабить пальцы и плечи.

9. Прижмите ладони и плечи к опоре. Одновременно сведите лопатки вместе. Расслабьте кисти и плечи.

10. Руки находятся вдоль туловища, пальцы выпрямлены. Согните кисти и выпрямите руки по направлению к носкам. Расслабьте кисти и руки. Вытягивайте каждую руку поочередно или обе руки одновременно.

11. Встаньте, ноги в стороны, руки на бедрах. Поднимите левую руку через сторону вверх, одновременно наклоняя туловище вправо. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение в противоположном направлении.

12. Встаньте, ноги в стороны, наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед, руки вместе внизу у левой стороны туловища. Поднимите руки прямо вверх над головой и опустите вниз у правой стороны туловища, одновременно выпрямляя туловище и поворачивая его в том же направлении. Пусть руки и верхняя часть туловища опустятся вперед и вниз. Повторите упражнение в другом направлении.

13. Руки вдоль туловища, пальцы выпрямлены. Согните запястья и вытяните руки к носкам ног. Расслабьте кисти и плечи. Вытягивайте каждую руку поочередно или обе руки одновременно.

14. Поднимая стопу, согните колено и приведите его к груди. Выпрямляя ногу, вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги.

15. Прижмите голову к подголовью кровати и напрягите мышцы шеи. Расслабьте мышцы шеи.

16. Поднимите голову так, чтобы подбородок коснулся груди. Опустите голову и расслабьте мышцы шеи.

17. Коснитесь левой рукой правого колена, при этом нужно приподнять голову и левое плечо. Вернитесь в исходное положение. Повторите это упражнение, начиная с правой руки.

18. Поднимите левую руку прямо вверх и за голову, одновременно отведите прямую правую ногу назад. Вытяните руки и ногу за спиной по направлению друг к другу. Расслабьтесь и вернитесь в исходное положение. Повторяйте упражнение поочередно каждой рукой и ногой.

19. Встаньте, ноги в стороны. Перенесите массу тела на левую ногу. Отведите правую ногу в сторону вверх, одновременно наклоняя верхнюю часть туловища вправо. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги и в другую сторону.

20. Прижмите голову к подголовью и напрягите мышцы шеи. Расслабьте мышцы шеи.

21. Поднимите голову так, чтобы подбородок прижался к груди. Опустите голову и расслабьте мышцы шеи.

22. Вытяните левую руку к правому колену так, чтобы голова и левое плечо приподнялись. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, доставая правой рукой левое колено.

23. Согните стопы в голеностопном суставе и с напряжением выпрямите голени. Расслабьте ноги. Ритмично 5 раз согните стопы максимально в голеностопном суставе и вернитесь в исходное положение. Расслабьте ноги.

24. Поднимите левое колено прямо вверх к груди. Поверните его в сторону. Опустите ногу в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги. После окончания упражнения расслабьте мышцы ног.

25. Расслабьте верхнюю часть туловища, плечи и шею. Поднимите подбородок вверх, наклоните голову назад. Выпрямите туловище и наклоните подбородок вниз так, чтобы затылок головы был обращен вверх. Расслабьте мышцы туловища и шеи и вернитесь в исходное положение.

26. Поверните голову влево и посмотрите назад через левое плечо. Вернитесь в исходное положение. Повторите движение в другую сторону. Во время упражнений плечи держите расслабленными.

27. Не поворачивая головы, наклоните ее к левому плечу. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение в другом направлении.

28. Вращать плечами, сначала поднимая их, вытянув туловище вверх, а затем обратным движением опуская их, одновременно расслабляя мышцы всего тела.

29. Выпрямите ногу в колене и одновременно максимально согните стопу в голено-стопном суставе так, чтобы носок был обращен к колену. Расслабьте ногу. Повторяйте движения поочередно каждой ногой.

30. Согните стопы в голеностопном суставе и с напряжением выпрямите ноги в коленных суставах. Расслабьте ноги.

31. Ритмично 5 раз согните стопы в голеностопном суставе до предела и вернитесь в исходное положение. Расслабьте ноги.

32. Вращайте медленно стопы в голено-стопном суставе, сначала в одну, а затем в другую сторону.

33. Сведите ягодицы вместе, одновременно прижмите пятки к основанию и напрягите мышцы ног. Расслабьте мышцы ягодиц и ног.

34. Присядьте, держа верхнюю часть туловища прямо. Вернитесь медленно в исходное положение.

35. Сделайте шаг вперед левой ногой, слегка сгибая колено. Одновременно держите правую ногу прямо так, чтобы пятка касалась пола. Выпрямите левое колено и вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, поочередно меняя ноги.

36. Используйте что-нибудь наподобие края стола для поддержки. Слегка присядьте, держа туловище прямо. Вернитесь медленно в исходное положение. После упражнения расслабьте мышцы ног.

37. Сгибая ногу, подтяните ее к груди, одновременно наклоняя голову и верхнюю часть туловища к колену. Выпрямите туловище и опустите расслабленную ногу в исходное положение. Повторяйте движения поочередно каждой ногой.

38. Езда на велосипеде. Во время выполнения движений поддерживайте тело так, чтобы его тяжесть (масса) приходилась на руки.

39. Держа руки на бедрах, наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед. Выпрямите туловище и поверните его и

голову влево. Расслабьтесь, вернитесь в исходное положение. Повторяйте упражнение поочередно в каждую сторону.

40. Руки вместе находятся сзади туловища. Наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед. Вытянув руки вверх, сведите лопатки вместе и одновременно наклоните голову и верхнюю часть туловища назад. Вернитесь в исходное положение.

41. Поднимите левую руку вверх, за голову, а правую энергично отведите назад вниз за спину. Приблизьте руки друг к другу за спиной, одновременно наклонив голову и туловище назад. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, меняя положение рук.

42. Сделайте шаг вперед правой ногой и согните немного колено. Наклонитесь вперед и положите правую руку на колено. Поднимите левую руку прямо вверх, следуя за ней взглядом. Расслабьтесь, опустите руки, вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой руки и ноги.

43. Исходное положение – руки слева от туловища. Держа руки расслабленными, махом переведите их в другую сторону, поворачивая туловище в том же направлении. Продолжайте махи руками и движения туловищем из одной стороны в другую.

44. Руки держите вместе впереди туловища, которое слегка согнуто вперед. Поднимите руки вверх, отведя голову и туловище назад. Опустите руки и наклоните туловище вперед. Сочетайте движение с ритмом дыхания.

При невозможности организовать гигиеническую гимнастику по дифференцированной методике для ряда больных она может быть заменена утренними прогулками с самостоятельным выполнением физических упражнений. Лечебная гимнастика является основной формой лечебной физкультуры, ее частная методика базируется на закономерностях и принципах общей методики. Предусматривается использование физических упражнений, оказывающих общее воздействие на организм занимающихся, на фоне которого включаются специальные упражнения, в большей степени способствующие нормализации нарушенных функций сердечно-сосудистой системы. Результаты сравнительного изучения влияния стандартных физических нагрузок различного характера на основные системы организма больных позволяют рекомендовать для применения в лечебной гимнастике упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности и значительной продолжительности, упражнения на выносливость, а также в произвольном расслаблении мышц. Показано, что упражнения силового характера могут включаться в процедуру лечебной гимнастики лишь после адаптации больных к физическим нагрузкам и достижения ими определенного уровня тренированности. Если упражнения дыхательные и для мелких мышц способствуют снижению нагрузки и облегчают деятельность сердечно-сосудистой системы, то упражнения скоростно-силовые, оказывая тренирующее воздействие, предъявляют повышенные требования к системе кровообращения. Поэтому важно не только увеличение общего объема специальных упражнений в процедурах лечебной гимнастики на протяжении курса лечения, но и изменение их соотношений. По мере повышения тренированности больных уменьшается объем специальных упражнений первой группы и возрастает объем упражнений второй группы. В начале курса лечения большая часть упражнений проводится без снарядов или с гимнастической палкой; начиная с середины курса, используются упражнения с набивными мячами и гантелями небольшого веса, а также на снарядах. Учитывая нарушения ритма и темпа движений, а также функции равновесия, что имеет место при постинфарктном кардиосклерозе, в методике обязательны упражнения на координацию движений, в равновесии. Хорошим упражнением на координацию является жонглирование различными предметами. Обязательным компонентом лечебной гимнастики является игра, малоподвижная или подвижная, в зависимости от функционального состояния больных. Определенный положительный эффект дают игры на внимание, во второй половине курса лучше проводить игры с элементами соревнования. Все упражнения проделываются ритмично, с большой амплитудой движения, в медленном и среднем темпе. Количество повторений отдельных упражнений 6—10 раз. Их выполнение возможно в положении сидя, стоя, в движении и определяется общим объемом нагрузки. Процедура лечебной гимнастики проводится малогрупповым (4—6 человек) или групповым (7—12 человек) методами. Это позволяет создать необходимые условия для занятий, установить хороший контакт между занимающимися и методистом и, главное, осуществлять тщательный контроль за выполнением упражнений и переносимостью их каждым больным. Самостоятельные занятия физическими упражнениями по заданию во время пребывания больных на курорте позволяют рационализировать двигательный режим, вносить в режим дня дополнительные элементы активности. Это способствует более быстрому приобретению больными необходимых моторных навыков и, в свою очередь, облегчает решение общих и частных задач уже на занятиях лечебной гимнастикой, когда их проводит методист. Отдельно следует остановиться на роли дозированных прогулок в системе двигательного режима больных. Доступность, физиологичность делают их важным компонентом регламентированного режима движений. Доказано, что как в норме, так и в патологии циклическая мышечная работа вызывает благоприятные, быстро компенсирующиеся сдвиги фаз сердечного цикла – как систолы, так и диастолы. Показано, что наиболее адекватными являются прогулки по ровной местности на протяжении 4—5 км в темпе 85 шагов в минуту. Увеличение темпа ходьбы, как и укорочение дистанции, приводит к менее благоприятным сдвигам. Вместе с тем ведущее значение приобретает уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в соответствии с которым вносится поправка в схему назначения, прогулок и терренкура. Терренкур способствует выработке и совершенствованию такого важного качества, как выносливость, которая позволяет более широко применять значительные по объему и интенсивности физические нагрузки в других формах лечебной физкультуры. Ниже приводится ориентировочная схема назначения терренкура на месячный цикл санаторно-курортного лечения. Но сведение регламентации двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом только к использованию терренкура ни в коей мере не может быть оправданным. Мы располагаем сравнительными данными о том, что терренкур приносит значительно меньший эффект, чем комплексное применение различных форм лечебной физической культуры.

Массаж. В настоящее время в современной литературе появились статьи о влиянии лечебного массажа на сердечно-сосудистую систему. Благодаря массажу кровь поступает от внутренних органов к поверхности кожи и к мышцам, наступает умеренное расширение периферических сосудов, облегчается работа левого предсердия и левого желудочка, повышается насосная способность сердца, улучшаются кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы. Устраняются застойные явления в малом и большом круге кровообращения, повышаются обмен в клетках и поглощение тканями кислорода. Массаж области головы, шеи, снижает артериальное давление у больных гипертонической болезнью.

На этапе интенсивных тренировок в занятиях с больными, перенесшими инфаркт миокарда, определенное место занимают водные виды спорта – гребля и плавание. Циклический характер движений, ритмичная, содружественная работа мышц делают весьма эффективными эти средства лечебной физкультуры. Греблей можно заниматься на естественных водоемах или в специальных залах – на тренажерах. Плавание является средством разностороннего воздействия на организм человека, в том числе на сердечно-сосудистую систему. Условия бассейна резко отличаются от тех, с которыми больной сталкивается в лечебно-профилактических учреждениях, что, естественно, в определенной мере отвлекает больных от ассоциаций, связанных с болезнью и сопутствующими ей переживаниями. Действия водной среды в основном обусловлены влиянием температурного, механического факторов и химических раздражителей. Соприкосновение с телом большой массы воды способствует его значительному охлаждению. Поэтому потери тепла восполняются путем повышения теплообразования. Известно, что кожа является обширной рефлексогенной зоной, основным местом приложения температурных и механических раздражителей. Как правило, в ответ на их воздействие в организме возникает целый ряд сложных физиологических реакций, которые способствуют приспособлению его к новым условиям внешней среды. К этим реакциям относятся расширение и сужение сосудов кожи, изменение скорости кровотока, увеличение интенсивности обмена веществ, изменение функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Раскрываются и начинают функционировать дополнительные капилляры, изменяется просвет сосудов и проницаемость стенок капилляров, что влияет на характер тканевого обмена. Лечебно-тренирующее воздействие плавания наиболее сильно тогда, когда оно технически правильно. Следовательно, еще на суше надо обратить внимание на разучивание его техники. Стиль брасс – один из эффективных способов лечебного плавания. Плавание этим стилем способствует ритмичному и полному дыханию – в связи с цикличностью рабочих движений, сочетающихся с дыханием, более эффективным выдохом. Последний усиливается благодаря давлению воды на грудную клетку и переднюю стенку живота. Методика лечебного плавания брассом в отличие от спортивного имеет некоторые специфические черты. Она характеризуется большими интервалами между рабочими циклами, в сочетании с продолжительным, медленным выдохом, производимым в воду, и паузами после него. Гребок руками делается в горизонтальной плоскости почти до линии плеч. Это способствует возможно большему расширению грудной клетки. Руки во время гребка – прямые. Для разнообразия и придания большей эмоциональности занятиям лечебным плаванием целесообразно наряду с брассом применять облегченные формы и других способов плавания, если они, конечно, реальны для освоения больными. Тренировочный цикл лечебного плавания состоит из 3 периодов: подготовительного, основного и заключительного. Занятия можно проводить 2—3 раза в неделю, длительностью от 40 до 50 мин, непременно под руководством врача или методиста по лечебной физкультуре. В бассейне температура воды должна быть 26 °С и воздуха – 24—26 °С. Занятиям лечебным плаванием должен предшествовать подготовительный период в гимнастическом зале. На этом этапе необходимо обращать особое внимание на дыхательные упражнения в сочетании с воздушными ваннами, проведение водных закаливающих процедур (обтирания, обливания, душ, ножные ванны). Продолжительность подготовительного периода, как правило, от 2 до 4 недель. Разумеется, при этом неоднократно проводится врачебно-педагогический контроль. Далее подготовительный период занятий проходит в бассейне. 2 раза в неделю включаются дыхательные упражнения и разучивание элементов техники плавания в воде на фоне постепенного увеличения общей нагрузки. Этот период также длится 2—4 недели. Основной период состоит из занятий дыхательной гимнастикой, закаливающих процедур и собственно лечебного плавания. Занятия проводятся 3 раза в неделю. В начале занятия врачебный контроль, далее подготовительная часть – 15—20 мин и основная часть – плавание 20—25 мин. Заключительная часть проводится в воде с постепенным снижением нагрузки. Общий объем нагрузки зависит от двигательного режима. Первоначальная задача занятий состоит в адаптации больного к непривычным условиям водной среды и обучении его движениям в воде. На следующем этапе ставится задача изучения определенного способа плавания (брасс или, для некоторых достаточно подготовленных лиц, кроль на груди и спине). На заключительном этапе – постепенное увеличение объема плавания в соответствии с индивидуальными возможностями. Группа занимающихся комплектуется в зависимости от возраста, тяжести перенесенного инфаркта, предшествующей плавательной подготовки и т. д. Особое внимание следует уделять разнообразным упражнениям в зале и в воде, направленным на увеличение экскурсии грудной клетки, диафрагмы, нормализации легочной вентиляции, функционального совершенствования как основной, так и вспомогательной мускулатур. Приводим ориентировочную схему занятия лечебным плаванием в подготовительном периоде.

Игры и спортивные упражнения также являются формами лечебной физкультуры, которые используются на данном этапе. Однако относительная трудность дозировки нагрузки в играх не позволяет применять их широко. Предпочтение следует отдавать малоподвижным играм, в которых нагрузка чередуется с периодами отдыха, а также индивидуальным и командным играм с малым числом участников. Из спортивных упражнений наиболее распространенными являются занятия бегом. Предпочтение отдают интервальному, повторному методу пробегания отрезков от 20 до 50 м в темпе 130—140 шагов в мин. Перед бегом и после него обязательна ходьба с изменением темпа. В первой половине курса лечения желательно пробегание отрезков на спусках. Средством повышения нагрузки является на первом этапе увеличение числа отрезков, а на втором – увеличение длины каждого из них.

Опыт показал, что уже через 2,5—3 месяца после инфаркта миокарда в занятиях с некоторыми больными с успехом могут использоваться элементы спорта: лечебный бег, плавание, лыжные прогулки, облегченные варианты спортивных игр и т. д.

Лечебный бег. В частности, в последние годы наиболее широкое применение получил так называемый бег трусцой, проводимый в медленном темпе, с постепенным увеличением дистанции или времени пробега. Такой бег для кардиологического больного может быть даже более адекватен, чем ходьба в среднем темпе. Проведенные наблюдения показывают, что он хорошо переносится людьми разного возраста – от молодого до преклонного. У некоторых больных могут применяться облегченные варианты, например бег по спуску. Одновременно тренируется дыхание, меняется газообмен и энергетика, происходят изменения в мышечной и костно-суставной системах и т. д. Несомненно, большую роль играет здесь и психическое состояние больных. Эффективность воздействия бега во многом зависит от отношения к нему самого больного. Так, некоторые убеждены, что бег – чуть ли не единственное средство укрепить свое здоровье, и, действительно, объективные данные подтверждают положительное воздействие бега на состояние таких больных. Другие же, напротив, совсем не собирались бегать, но их уговорили хотя бы на некоторое время побегать: в этом случае чаще всего влияние бега выражено в значительно меньшей степени. Бег является упражнением, благодаря которому совершенствуется выносливость, но в равной мере он может быть упражнением скоростного плана. Бег применяется как самостоятельно, так и как элемент, входящий в другие упражнения. Возможность легко дозировать нагрузку делает лечебный бег доступным для людей разных возрастных групп. Однако не следует забывать, что, несмотря на кажущуюся простоту, такой бег – весьма сильнодействующее средство, которым нужно пользоваться разумно. В выборе начальной дозы надо учитывать индивидуальную подготовленность человека. Естественно, больной с меньшим весом уже начальную дозировку может иметь большую, чем с относительно большим весом. Сильные и достаточно растянутые мышцы нижних конечностей дают возможность начать с более длительной пробежки. Но, безусловно, преимущество в выборе начальной дозировки бега – всегда за лучшим состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вначале следует выбрать ровную трассу без подъемов и спусков. Лучшим местом для бега являются луга, дорожки, покрытые травой, просеки в хвойном лесу. Неплохи также земляные дороги, обочины асфальтированных дорог. Не рекомендуется, особенно в самом начале тренировок, бегать по бетонным шоссе, булыжным и каменистым дорогам. Твердое, неровное покрытие может привести к травмам мышечно-связочного аппарата. Ряд особенностей имеет бег зимой. Наиболее удобен для бега в эту пору года мягкий, но упругий грунт. Покрытая снегом дорога должна быть укатана или еще лучше – посыпана песком. Совершенно исключается бег по обледенелому грунту и в гололед. Очень важно правильно выбрать обувь. Более всего для этой цели подходят кроссовые туфли, кеды, полукеды или резиновые тапочки, т. е. обувь с мягкой подошвой, которая предохраняет мышцы и связки ног от травм, особенно при переходе с мягкого на твердый грунт. Чтобы избежать потертостей ног, обувь должна быть хорошо пригнана по размеру. Наиболее частые причины излишнего напряжения при беге – это чрезмерный наклон тела вперед и сгибание его в тазобедренных суставах. Такое напряжение устраняется отведением плеч назад, выпрямлением туловища и подтягиванием живота. Отклонение туловища назад может зависеть от слабости мышц живота, поэтому последние необходимо укреплять. Тело при беге не должно раскачиваться. Для этого следует стараться ставить ноги по одной линии, без разворота носков наружу. Следует ослаблять напряжение туловища и те группы мышц, которые не принимают участия в поддержании правильной осанки и в выполнении движений конечностями. Это достигается специальными упражнениями на расслабление мышц рук, ног и верхнего пояса как на месте, так и в движении. Следует научить больного расслаблять сначала одни группы мышц, затем – другие и, наконец, все вместе. Хорошим упражнением, приучающим расслаблять мышцы, является распрямление и опускание рук в беге. Иногда напряжение мышц туловища происходит вследствие неправильного положения головы – запрокидывания назад, опускания подбородка к груди. Главное в технике лечебного бега – это свобода в движениях. Дышать при беге следует носом и ртом. Ногу в момент касания земли надо напрячь, ставится она всей ступней сразу. Заканчивая тренировку, целесообразно провести самомассаж тела и в особенности ног – в течение 10—20 мин. Дозированный бег на тренировочном этапе может быть равномерным, переменным, интервальным и повторным. Равномерный – бег с постоянной скоростью при частоте сердечных сокращений до 120—130 (но не выше 140) в минуту. Скорость постоянная, постепенно увеличивается объем бега (по времени), и лишь на отдельных этапах тренировки увеличивается скорость. Такая разновидность бега реальна только после 12 месяцев специальной беговой тренировки. Переменный – бег по отрезкам от 50 до 200 м с постоянно меняющейся скоростью от медленной до средней. Повторный – пробегание одинаковых отрезков с постоянной скоростью и интервалами между ними.

Его принципы могут быть, в частности, следующие:

– вся дистанция разделяется на отрезки по 100—200 м;

– скорость невысока, как и при длительном беге – 1 км за 6—7 мин;

– интервалы отдыха – пассивные или с выполнением ходьбы и гимнастических упражнений;

– длительность интервала отдыха зависит от подготовленности занимающихся.

В качестве годового плана можно использовать следующее расписание тренировок.

? 1-я неделя: медленный бег – 800 м, переход на спокойную ходьбу – 200 м, в процессе которой выполнить 4—6 упражнений; бег на 2400—2800 м в чередовании с ходьбой по 100 м через каждые 400 м бега, 2—3 мин отдыха с углублением дыхания;

? 2-я неделя: медленный бег – 1000 м, через каждые 100 м переходить на ходьбу по 50 м 10 мин – упражнения на увеличение подвижности в суставах, особенно голеностопных, коленных, тазобедренных, бег – 600—800 м в чередовании с ходьбой через каждые 100 м, медленный бег – 200 м;

? 3-я неделя: 20 мин – упражнения лечебной гимнастики в объеме нагрузки тренирующего режима, 400 м – медленный бег;

? 4-я неделя: медленный бег – 2400—2800 м в чередовании с ходьбой через каждые 400 м.

? 1-я неделя: нагрузка 3-й недели февраля;

? 2-я неделя: медленный бег – 2800—3000 м в чередовании с ходьбой на 50 м через каждые 400 м;

? 3-я неделя: 15 мин – упражнения лечебной гимнастики, 800 м – медленный бег;

? 4-я неделя: медленный бег – 3200 м в чередовании с ходьбой через каждые 400 м.

? 1-я неделя: ходьба – 600 м, медленный бег – 800 м, комплекс упражнений на подвижность суставов, бег – 300 м, войти в привычный ритм и непрерывный бег – 1200 м с постепенным переходом на ходьбу;

? 2-я неделя: ходьба – 600 м, медленный бег – 1200 м, перейти на ходьбу, выполнить 10—12 упражнений лечебной гимнастики, медленный бег – 400 м и довести до 1000 м, последние 100 м – замедляя и переходя на ходьбу, 6 упpажнений на подвижность суставов и расслабление;

? 3-я неделя: 15 мин лечебной гимнастики, медленный бег – 800 м, медленный бег – 3200 м в чередовании с ходьбой;

? 4-я неделя: медленный бег через 400 м.

1-я неделя: ходьба с ускорением до среднего темпа – 800 м, медленный бег – 1000 м с переходом в ходьбу по 50 м; через 500 м комплекс из 8—10 упражнений с амортизатором; повторить медленный бег – 100 м, войти в привычный ритм и довести бег до 3000 м; ходьба – 10 м; 6—8 дыхательных упражнений и на расслабление;

2– я неделя: ходьба с переходом на кратковременный бег – 100 м, отдых 5 мин, повторить то же; бег – 200 м с кратковременным ускорением по 15—20 м; медленный бег – 400 м, во время которого сделать 4 ускорения по 10—15 м; спокойная ходьба, расслабление;

3– я неделя: спокойный, медленный бег – 3000 м с переходом на ходьбу и отдых 2—3 мин после каждых 500 м;

4– я неделя: то же самое, но в парке, лесу или в поле.

?1-я неделя: снижение беговой нагрузки до начальной 1,5 км;

?2-я неделя, повышение нагрузки до 2 км;

?3-я неделя: повышение нагрузки до 3 км;

?4-я неделя: сохранение нагрузки или некоторое повышение до 3,5—4 км.

1-й день: ходьба с ускорением до среднего темпа – 1 км, переход в медленный бег – 1200 м, при начале потоотделения перейти на ходьбу – 400 м; комплекс упражнений с амортизатором; бег – 400 м, через каждые 200 м ускорить бег на 20—30 м; 600 м – медленный бег, через 200 м – такие же ускорения и переход на ходьбу до полного восстановления дыхания; упражнения на подвижность суставов нижних конечностей.

2-й день: ходьба с ускорением до среднего темпа – 1 км, медленный бег, 1000 м – войти в привычный ритм и пробежать 2 км, замедлить темп – еще 1 км; комплекс упражнений – 10—12.

3-й день: медленный бег – 600 м, несколько ускоренный – 400 м, медленный бег – 200 м; 5 раз по 200 м, медленно с короткими ускорениями, через 50 м, и переход на ходьбу до восстановления дыхания.

4-й день: медленный бег до 4—5 км, с переходами на ходьбу при нарушении темпа и ритма дыхания.

?1-я неделя: значительное снижение общей нагрузки – только лечебная гимнастика;

?2-я неделя: постепенное повышение беговой нагрузки до 4—5 км;

?3-я неделя: повышение нагрузки до 6 км;

?4-я неделя: удержание достигнутого уровня нагрузки или снижение – до 4 км.

1-й день – спокойная ходьба с ускорением до среднего темпа – 600 м, медленный бег – 600 м, довести до привычного темпа и вести беги до 1000 м, снижая скорость – 400 м; 50 м – ходьба; комплекс упражнений с амортизаторами и 2—3 упражнения на гибкость и для суставов ног. Медленный бег – 400 м, войти в привычный темп и довести до 1000 м, последние 200 м – перейти на ходьбу; дыхательные упражнения, 3—4 упражнения для рук и туловища.

2-й день: спокойная ходьба с выполнением общеразвивающих упражнений, по 3—4 повторения; медленный бег – 200 м, с увеличением скорости до привычной довести до 800 м; комплекс упражнений для суставов рук и ног; медленный бег, через 400 м довести бег до привычной скорости – 1600 м, на последних 400 м темп снизить.

3-й день: спокойная ходьба в чередовании с медленным бегом – 1100 м, 2000 м – медленный бег, через каждые 200 м кратковременно ускорение по 20—30 м; дыхательные упражнения, метание мяча, камней; 200 м – медленный бег с переходом на привычный ритм – до 100 м; спокойная ходьба, расслабление.

4-й день: очень медленный бег – 1,5 км, ускорить до привычного – 100 м и довести до 3 км, перейти на ходьбу; дыхательные упражнения. Скорость бега не выше 10—11 мин на километр дистанции.

?1-я неделя, снизить нагрузку до 4—5 км;

?2-я неделя: тот же уровень;

?3-я неделя – объем нагрузок – 5—6 км;

?4-я неделя: объем нагрузок – 6 км.

1-й день: медленный бег на 1 км (после 500 м ускорение – 100 м); комплекс упражнений для суставов, на гибкости; после выполнения половины комплекса пробежать 100 м; медленный бег – 1 км, увеличить темп до привычного – 1 км и закончить тренировку медленным бегом – 400 м.

2-й день: ходьба в среднем темпе, выполнение комплекса общеразвивающих упражнений, медленный бег – 1200 м, войти в привычный темп, бежать до 3 км; медленный бег – 400 м; комплекс с амортизаторами и ходьбой между упражнениями.

3-й день: ходьба в среднем темпе с переходом в медленный бег – 1100 м, войти в привычный ритм и бежать 400 м, 200 м – медленно, комплекс общеразвивающих упражнений, 5 раз по 100 м – ускоренный бег, 1 пауза, дыхательные упражнения; 400 м – медленный бег.

4-й день: контрольная тренировка; ходьба ускоренно и упражнения на гибкость, медленный бег – 600 м – с ускорением до привычного – 200 м, ходьба до восстановления дыхания, упражнения махового характера для рук и ног. Бег – 600 м – медленно, 400 м ускоренно, снизить темп – 400 м – медленно, спокойная ходьба и упражнения на увеличение подвижности в суставах.

1-й день: ходьба с ускорением до 600 м, медленный бег – 1 км, перейти на ходьбу, 10—12 упражнений; медленный бег – 200 м, перейти на привычный ритм – 200 м и держать его 400 м; медленный бег – 200 м с переходом на ходьбу; 4—6 упражнений махового характера, для рук и ног;

2-й день: очень медленный бег – 400 м, увеличить темп до привычного – 400 м, медленный бег – 200 м, перейти на ходьбу; комплекс общеразвивающих упражнений; медленный бег – 600 м, перейти на привычный темп – 100 м; медленный бег – 200 м;

3-й день: медленный бег 4 раза по 400 м; дыхательные упражнения, упражнения на гибкость, расслабление;

4-й день: контрольный бег – непрерывный бег на индивидуально заданное время. В конце сентября можно закончить годовой цикл с преимущественным использованием медленного лечебного бега. В октябре – январе основной объем нагрузки составляется из лечебной гимнастики, дозированных прогулок (до 1 ч, 1 раз в неделю обязательно по пересеченной местности, с подъемами и спусками не выше 30°), занятий в бассейне и игровом зале, лыжных прогулок и т. д.

Комплексное санаторно-курортное лечение, как правило, обусловливает отчетливое улучшение самочувствия подавляющего числа больных, независимо от выбранного метода физической реабилитации. Однако улучшение статуса больных, находящихся на рациональном двигательном режиме, намного выше, чем у тех, у кого двигательный режим не регламентировался. Самочувствие больных, несомненно, связано с динамикой функций основных систем организма и в первую очередь сердечно-сосудистой. Таким образом, адекватный двигательный режим обусловливает повышение функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных. Это выражается в урежении частоты сердечных сокращений в покое, увеличении скорости кровотока, улучшении ЭКГ-показателей обменных процессов в сердечной мышце, повышении аэробной производительности организма, нормализации показателей функциональных проб сердечно-сосудистой системы. Аналогичную динамику претерпевают показатели мышечного тонуса и скрытого периода моторной реакции. Положительный эффект санаторно-курортного лечения можно проследить и по данным отдаленных результатов лечения больных. Оказывается, больные основной группы чувствуют себя лучше, предъявляют меньше жалоб, у них на более высоком уровне находится трудоспособность. Таким образом, методически правильно построенный двигательный режим в сочетании с комплексом санаторно-курортных факторов воздействия на организм является важным этапом реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

Лекарственная реабилитация занимает одну из основных позиций. В настоящее время в литературе широко освещен практический опыт применения аспирина и других антиагрегантов: трентала, курантила, тиклида, плавикса и т. д. Особенно широко используется сам аспирин и близкие к нему препараты.

Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя тем самым формированию кровяного тромба в просвете коронарных артерий. Обычно назначают в дозе от 75 до 325 мг 1 раз в сутки всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, за исключением тех, у которых ранее наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, имеет место активная язвенная болезнь или аллергия на аспирин.

При появлении осложнений (головная боль в эпигастральной области, чувства тяжести и быстрого насыщения после еды) с профилактической целью следует принимать омепразол 20 мг утром за 30 мин до первого приема пищи (или другой блокатор протонового насоса: ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке). В последнее время с антиагрегантной целью в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин. Более безопасным препаратом считается тиклид. Его применение позволяет более чем в два раза снизить риск развития инфаркта миокарда как у больных нестабильной стенокардией, так и в группах больных с другой сосудистой патологией (тяжелый церебральный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Еще более эффективен новый антитромботический препарат плавикс.

Также одними из основных препаратов лекарственной реабилитации являются нитроглицерин и нитраты продленного действия, которые особенно эффективны при наличии постинфарктной стенокардии III и IV функционального классов. Однако в данном случае следует говорить только о симптоматическом применении указанных средств. При этом не следует применять только нитраты, а использовать их в комплексном лечении по крайней мере в раннем постгоспитальном периоде, т. е. в сроки 4—6 месяцев. Снижение суточного потребления нитратов рассматривается как определенный успех реабилитационных мероприятий. При этом постоянный прием антиангинальных препаратов улучшает качество жизни больных, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни, так как эти препараты не затрагивают основных механизмов этиологии и патогенеза заболевания и носят симптоматический характер.

Медикаментозные средства для лечения стенокардии можно разделить на три большие группы: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Производные нитратов и нитроглицерина. В наши дни сублингвальные таблетки остаются наиболее эффективным средством при острых приступах стенокардии (одна таблетка содержит 0,0005 г нитроглицерина). Нитроглицерин при сублингвальном применении часто понижает артериальное давление и вызывает рефлекторную тахикардию. Гипотония, возникающая под влиянием нитроглицерина, приводит к уменьшению коронарного кровообращения, тогда как тахикардия способствует увеличению потребления кислорода миокардом, усиливает электровозбудимость сердечной мышцы. Все это при инфаркте миокарда может привести к увеличению области ишемии в миокарде. В связи с этим при остром инфаркте миокарда следует по возможности воздерживаться от применения нитроглицерина. Однако при хронической недостаточности коронарного кровообращения нитроглицерин остается важнейшим средством для купирования приступов стенокардии. Поскольку нитроглицерин купирует лишь острый приступ стенокардии, внимание терапевтов привлекли препараты более продолжительного действия, предупреждающие приступы грудной жабы.

К этой группе лекарственных средств относятся следующие производные нитратов:

– нитропентон (эринит) в таблетках по 0,01 г; применяется по 1—2 таблетки 3 раза в день;

– нитросорбид в таблетках по 0,01 г; применяется по 1 таблетке 3 раза в день;

– ригедал в таблетках по 0,001 г; назначается по 1 таблетке 3 раза в день.

Бета-адреноблокаторы. Широко в последнее время распространено применение как селективных, так и неселективных бета-адреноблокаторов. Основными показаниями для их применения являются:

– снижение потребления кислорода в миокарде компенсируется за счет симпатолитического эффекта бета-блокаторов;

– снижение нагрузки на сердце за счет снижения общего периферического сопротивления устраняется за счет вазодилятационного эффекта бета-блокаторов;

– уменьшение сердечного выброса у больных.

Однако исследование побочных эффектов бета-блокаторов заставило резко сократить их использование в лекарственной реабилитации больных и заменить их блокаторами медленных кальциевых каналов и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Это связано с тем, что длительное применение препаратов неблагоприятно сказывается на липопротеиновом обмене. Однако следует оговориться, что их проатерогенный эффект зависит от дозы применяемого препарата, и, следовательно, их применение в малых, индивидуально подобранных дозах чаще всего приводит к желаемому результату. Бета-адреноблокаторы являются специфическими и конкурентными антагонистами бета-рецепторов; они тормозят повышение окислительных процессов, вызванных действием катехоламинов (норадреналин), предотвращают дефицит энергии и кислорода. При грудной жабе, нарушениях сердечного ритма, артериальной гипертонии и особенно при гипертонии в сочетании с грудной жабой чрезвычайно важно снять возбуждение с бета-адренорецепторов. Однако бета-адреноблокаторы применяются не только при грудной жабе. Они могут значительно дополнить лечение больных в остром периоде инфаркта миокарда, особенно если заболевание протекает на фоне гипертонии и тахикардии.

Бета-аденоблокаторы, применяемые в практике:

– стобетин (апаприлин) в таблетках по 0,04 г;

– пранолол в таблетках по 0,04 г;

– тразикор (оксипренолол) по 0,02 г;

– вискен в таблетках по 0,005 г.

Антагонисты кальция. Наиболее широкое применение получили следующие антагонисты кальция.

Препараты нифедипина:

– адалат в таблетках;

– коринфар в таблетках по 0,01 г;

– сензит в таблетках по 0,05 г;

– коронтин (дифрил) в таблетках по 0,015 г;

– коронтин-форте в таблетках по 0,06 г;

– коронтин – свечи по 0,05 г;

– галидор в таблетках до 0,1 г;

– галидор в ампулах по 0,05 г.

Указанные препараты существенно отличаются друг от друга по химической структуре, но все обладают антагонистическим действием по отношению к кальцию. Для лечения нарушений ритма, возникших на фоне брадикардии, используют следующие средства:

– атропин в таблетках по 0,33 мг;

– атропин в ампулах (1 мл 0,05%-ного и 0,1%-ного раствора);

– пропилон в таблетках;

– изупрел в ампулах (в 1 мл содержится 0,2 мг препарата);

– эферит в таблетках по 0,005 г;

– эферит в ампулах (в 1 мл содержится 0,05 г препарата);

– галидор в таблетках по 0,1 г;

– галидор в ампулах (в 1 мл содержится 0,05 г препарата).

Лидокаин уже около 40 лет применяют для местного обезболивания. Его антиаритмическое действие было обнаружено случайно в связи с прекращением под его влиянием фибрилляции желудочков, возникшей во время катетеризации сердца. С тех пор лидокаин стал одним из основных средств лечения желудочковых нарушений ритма. Лидокаин выпускают в таблетках (0,25 г) и в ампулах, содержащих 10 мл 2%-ного раствора. При систематическом применении средняя доза лидокаина составляет 1—2 мг/кг или 1—2 мг/мин в виде инфузии. Лидокаин незначительно угнетает систему кровообращения, поскольку препарат очень быстро расщепляется в сыворотке крови; время полураспада составляет от 15 до 30 мин. В более высоких концентрациях лидокаин может оказать серьезное побочное действие в виде потери чувствительности, нарушения ориентации, мышечных судорог; в более тяжелых случаях возможны угнетение кровообращения и дыхания, паралич центральной нервной системы и смерть. При застойной сердечной недостаточности клиренс лидокаина значительно уменьшается, его концентрация в крови возрастает и уже при дозе 0,5 мг/кг или 0,5 мг/мин могут возникнуть явления выраженной интоксикации. В связи с этим внутривенные вливания лидокаина требуют особой осторожности и тщательного наблюдения за артериальным давлением и ЭКГ. Кроме нарушений ритма, лидокаин благодаря антигипоксическому и адренолитическому свойству эффективен также и при грудной жабе, при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе. Нарушения ритма и эктопические очаги возбуждения, возникающие у больных, перенесших инфаркт миокарда, обычно обусловлены ишемией сердечной мышцы.

Сосудорасширяющие средства. Если в лечении сердечной недостаточности совместное применение гликозидов наперстянки и диуретиков неэффективно, то назначают сосудорасширяющие средства. Они способствуют увеличению объема венозной крови и уменьшению периферического сопротивления, что приводит к снижению преднагрузки и посленагрузки на сердце. Благодаря этому они эффективны в терапии тяжелой недостаточности кровообращения. Некоторые сосудорасширяющие средства влияют преимущественно на преднагрузку, а другие воздействуют в основном на посленагрузку. Отдельные сосудорасширяющие средства одинаково благоприятно действуют на оба указанных фактора. Препараты нитроглицерина. Это нитроглицерин и нитраты, т. е. препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Сосудорасширяющие средства применяют и в различных комбинациях для благоприятного комплексного действия.

Кроме того, в последнее время появились данные о применении антисклеротических средств из группы статинов – мевакор, зокор, ловастатин и др.

Основными показаниями к их применению являются:

1) повторный инфаркт миокарда;

2) больные, перенесшие аортокораонарное шунтирование;

3) профилактика коронарного стеноза.

В основе эффекта препаратов-ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента лежит воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, являющуюся одним из основных регуляторов сосудистого тонуса. Каптоприл, эналаприл обеспечивают суточный контроль артериального давления, они лишены негативного влияния на обменные процессы, не имеют серьезных противопоказаний, хорошо переносятся больными, уменьшают массу миокарда и гипертрофию левого желудочка.

Кроме того, в лекарственной реабилитации определенную роль играют корректоры метаболизма – стимуляторы внутриклеточного синтеза белка: анаболические стероиды, аминокислотно-пептидные смеси (солкосерил, актовегин, альвезин-нео, амион, пирацетам), ингибиторы белкового катаболизма, блокаторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты (витамин Е, эвитол, альфа-токоферол-ацетат, милдронат, эссенциале, рибоксин). Эти препараты следует принимать в течение 3—4 месяцев от начала инфаркта миокарда.

Решающую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, как считают врачи, играет образ жизни. То, что мы едим сейчас, радикально отличается от того, что ели наши предки. В нашем рационе оказывается слишком много насыщенных жиров, соли, сахара и слишком мало грубой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах. Именно этим и объясняется печальная статистика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Конечно, диета – не единственный способ контролировать уровень холестерина в крови. Существует множество препаратов, которые снижают уровень холестерина. Называются они статины, и в процессе действия они просто не дают холестерину вырабатываться в организме. Но препараты эти недешевы: одна упаковка, которой хватает на месяц, стоит 600—1500 рублей. Кроме того, уже начав их принимать, пациент «подсаживается» на эти лекарства, и ему приходится пользоваться ими всю оставшуюся жизнь. И это при том, что существует крайне дешевый инструмент снижения уровня холестерина в крови – диета. Доказано, что, правильно питаясь, можно снизить уровень холестерина в крови на 10—20 %.

Итак, для больных с различными заболеваниями сердца существуют пищевые рационы, указанные ниже.

Рацион для больных, перенесших инфаркт миокарда. Основными его задачами являются стимуляция восстановительных процессов в мышце сердца, улучшение кровообращения и обмена веществ, уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, нормализация двигательной функции кишечника.

Общая характеристика: диета со значительным снижением калорийности за счет белков, углеводов и особенно жиров, уменьшением объема пищи, ограничением натрия хлорида и свободной жидкости.

Исключают трудноперевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм, богатые холестерином, животными жирами и сахаром продукты, экстрактивные вещества мяса и рыбы. Включение продуктов, богатых липотропными веществами, витаминами С и Р, калием, а также мягко стимулирующих двигательную функцию кишечника (для борьбы с запорами) продуктов.

состоит из трех последовательно назначаемых рационов.

I рацион дают в остром периоде (1-я неделя).

II – в подостром периоде (2—3-я неделя).

III – в периоде рубцевания (4-я неделя).

На I рационе блюда протертые; на II – в основном измельченные; на III – измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключают холодные (ниже 15 °С) блюда и напитки.

I рацион: белки – 50 г, жиры – 30—40 г, углеводы – 150—200 г; 4,6—5,4 МДж (1100—1300 ккал); свободная жидкость – 0,7—0,8 л; масса рациона – 1,6—1,7 кг.

II рацион: белки – 60—70 г, жиры – 50—60 г, углеводы – 230—250 г; 7,1—7,5 МДж (1600—1800 ккал); свободная жидкость – 0,9—1,0 л; масса рациона – 2 кг; 3 г натрия хлорида на руки.

III рацион: белки – 85—90 г, жиры – 70 г, углеводы – 300—350 г; 9,2—10 МДж (2200—2400 ккал); свободная жидкость – 1—1,1 л; масса рациона – 2,2—2,3 кг; 5—6 г натрия хлорида на руки.

Режим питания: I—II рационы – 6 раз; III – 5 раз в день небольшими порциями.

? Хлеб и мучные изделия.

I рацион – 50 г сухарей или подсушенного хлеба без пшеничной муки высшего и 1-го сорта.

II – 150 г пшеничного хлеба вчерашней выпечки.

III – 250 г вчерашнего пшеничного хлеба с заменой 50 г его на ржаной хлеб из сеяной муки (при переносимости).

? Супы.

I рацион – 150—200 г: на овощном отваре с протертыми разрешенными крупой и овощами, яичными хлопьями.

II—III рационы – 250 г с хорошо разваренными крупой и овощами (борщ, свекольник, морковный протертый и др.); допустим слабый обезжиренный мясной бульон.

? Мясо, птица, рыба.

Только нежирные виды и сорта. Мясо освобождают от фасций, сухожилий, кожи (птица), жира.

I рацион – паровые котлеты, кнели, фрикадельки, суфле и др., отварная рыба (по 50 г нетто).

II—III рационы – отварные куском, изделия из котлетной массы.

? Молочные продукты.

Молоко – в блюда и чай. Нежирный кефир и другие кисломолочные напитки. Творог протертый, паста, суфле (I рацион), а также пудинги с крупой, морковью, фруктами (II—III рационы). Сметана – для заправки супов. Сыр нежирный, несоленый – II—III рационы.

? Яйца.

I—III рационы – белковые омлеты, яичные хлопья к овощным бульонам.

? Крупы.

I рацион – 100—150 г манной каши, протертой гречневой, геркулеса на молоке.

II – 150—200 г жидких, вязких непротертых каш, 100 г рассыпчатой гречневой, запеканки манной.

III – 200 г каш, отварной вермишели с творогом, запеканки манной с яблоками, пудинга гречнево-творожного.

? Овощи.

I рацион – 100 г пюре из картофеля, моркови, свеклы (отдельные блюда и гарниры), протертый морковно-творожный пудинг.

II рацион дополняют цветной капустой, тертой сырой морковью.

III – тушеной морковью и свеклой. Масса блюд – 150 г.

? Закуски.

I—II рационы – исключены.

III – вымоченная сельдь, нежирная ветчина, отварные заливные мясо и рыба, спелые томаты.

? Плоды, сладкие блюда, сладости.

I рацион – яблочное пюре, желе, муссы; чернослив, курага – размоченные, пюре; 30 г сахара или меда.

II—III рационы дополняют сырыми мягкими фруктами и ягодами, печеными яблоками, компотом, молочным киселем и желе, джемом, меренгами; до 50 г сахара, 10—20 г ксилита вместо сахара.

? Соусы и пряности.

II—III рационы. Для улучшения вкуса несоленой пищи – кисло-сладкие фруктовые, лимонный и томатный соки, лимонная кислота, ванилин, 3%-ный столовый уксус, соусы на овощном отваре и молоке, вываренный и слегка поджаренный репчатый лук.

? Напитки.

I рацион – по 100—150 г слабого чая с лимоном, молоком, кофейных напитков с молоком, отвара шиповника, настоя чернослива, морковного, свекольного, фруктовых соков.

II—III рационы – то же по 150—200 г.

? Жиры. Сливочное масло и растительные рафинированные масла – в блюда.

На III рационе – 10 г сливочного масла на руки.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, сдоба, мучные выпечные изделия, жирные виды и сорта мяса, птицы, рыбы, печень и другие мясные субпродукты, колбасы, консервы, икра, цельное молоко и сливки, яичные желтки, пшено, перловая, ячневая крупа, бобовые, белокочанная капуста, огурцы, редис, лук, чеснок, пряности, животные и кулинарные жиры, шоколад и другие кондитерские изделия, натуральный кофе и какао, виноградный сок.

? I рацион.

1-й завтрак: творожная паста – 50 г, каша из геркулеса протертая молочная – 100 г, чай с молоком – 150 г.

2-й завтрак: яблочное пюре – 100 г.

Обед: суп манный на овощном отваре – 150 г, мясное суфле – 50 г, морковное пюре с растительным маслом – 100 г, желе фруктовое – 100 г.

Полдник: творожная паста – 50 г, отвар шиповника – 100 г.

Ужин: кнели рыбные – 50 г, гречневая каша протертая – 100 г, чай с лимоном – 150 г.

На ночь: отвар чернослива – 100 г.

? II рацион.

1-й завтрак: белковый омлет – 50 г, каша манная на фруктовом пюре – 200 г, чай с молоком – 180 г.

2-й завтрак: паста творожная – 100 г, отвар шиповника – 100 г.

Обед: борщ вегетарианский с растительным маслом – 250 г, мясо отварное – 55 г, картофельное пюре – 150 г, желе фруктовое – 100 г.

Полдник: яблоки печеные – 100 г.

Ужин: рыба отварная – 50 г, пюре морковное – 100 г, чай с лимоном – 180 г.

На ночь: кефир нежирный – 180 г.

? III рацион.

1-й завтрак: масло сливочное – 10 г, сыр – 30 г, каша гречневая – 150 г, чай с молоком – 180 г.

2-й завтрак: творог с молоком – 150 г, отвар шиповника – 180 г.

Обед: суп овсяный с овощами – 250 г, курица отварная – 100 г, свекла, тушенная в сметанном соусе, – 150 г, яблоки свежие – 100 г.

Ужин: рыба отварная с картофельным пюре – 85/150 г, чай с лимоном – 180 г.

На ночь: кефир – 180 г.

Маргарин большинство наших соотечественников считает дешевым и некачественным заменителем масла. Впрочем, традиционное представление о здоровой пище, как показывает практика, не имеет ничего общего с реальностью. Бытует мнение, что сливочное масло – сверхнатуральный продукт, который попадает на стол прямо от коровы. При этом польза молока автоматически переносится на масло. Важность молочных продуктов в питании заключается в биологических качествах молочного белка, т. е. в оптимальном сочетании аминокислот, которые входят в его состав. При обработке молока его жирность снижают, в результате чего и получается сливочное масло. По своему составу оно является на 80 % животным жиром с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и холестерина. Таким образом, все полезное остается в молоке, а не в сливочном масле. Качественный маргарин полезнее сливочного масла. Маргарин во все времена в России был доступным, поскольку стоил дешевле масла. Долгие годы маргарин у нас в стране производился путем гидрогенизации, когда под высокой температурой через растительные масла пропускали водород. При такой технологии некоторые молекулы жирных кислот просто-напросто ломаются, становясь трансизомерами – т. е. вредными веществами, способствующими образованию холестерина. Многие отечественные заводы и по сей день при производстве маргарина пользуются устаревшими технологиями. Новые же технологии сейчас настолько высоки, что позволяют любую пищу сделать максимально полезной. Это и дает возможность медикам (особенно при наличии факторов риска) рекомендовать заменять сливочное масло на легкие и полезные маргарины. Современные маргарины производят, смешивая жидкие и твердые растительные масла. При этом сохраняется их биологическая ценность для здоровья сердечно-сосудистой системы. Видимо, поэтому до сих пор сливочное масло – один из самых распространенных продуктов на нашем столе. И по сей день сливочное масло добавляют в кашу, картошку, суп, мажут на хлеб, жарят на нем и тушат. Но, судя по всему, это – тупиковый вариант для страны, больной атеросклерозом.

Для этого в целях профилактики ниже приведена диета для больных с атеросклерозом. Основные задачи которой – замедлить развитие атеросклероза, уменьшить нарушения обмена веществ, улучшить кровообращение, снизить избыточную массу тела, обеспечить питание без перегрузки сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, печени, почек.

Общая характеристика: в диете уменьшено содержание животного жира и легкоусвояемых углеводов. Белки соответствуют физиологической норме. Степень уменьшения жиров и углеводов зависит от массы тела (два варианта диеты см. ниже). Ограничены поваренная соль, свободная жидкость, экстрактивные вещества, холестерин. Увеличено содержание витаминов С и группы В, линолевой кислоты, липотронных веществ, пищевых волокон, калия, магния, микроэлементов (растительные масла, овощи и плоды, морепродукты, творог). Блюда готовят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. Температура пищи обычная.

I вариант: белки – 90—100 г (50—55 % животные), жиры – 80 г (40 % растительные), углеводы – 350—400 г (50 г сахара); 10,9—11,3 МДж (2600—2700 ккал).

II вариант – при сопутствующем ожирении: белки – 90 г, жиры – 70 г, углеводы —300 г; 9,2 МДж (2200 ккал); свободная жидкость – 1,2 л. Поваренная соль – 8—10 г, холестерин – 0,3 г.

Режим питания: 5 раз в день небольшими порциями.

? Хлеб и мучные изделия. Пшеничный из муки 1—2-го сорта, ржаной из муки сеяной, обдирной; зерновой, докторский хлеб. Сухое несдобное печенье. Выпечные изделия без соли с творогом, рыбой, мясом, добавлением молотых пшеничных отрубей, соевой муки. Исключают: изделия из сдобного и слоеного теста.

? Супы. Овощные (щи, борщ, свекольник), вегетарианские с картофелем и крупой, фруктовые, молочные. Исключают: мясные, рыбные, грибные бульоны, из бобовых.

? Мясо и птица. Различные виды мяса и птицы только нежирных сортов, в отварном и запеченном виде, куском и рубленые. Исключают: жирные сорта, утку, гуся, печень, почки, мозги, колбасы, копчености, консервы.

? Рыба. Нежирные виды, отварная, запеченная, куском и рубленая. Блюда из морепродуктов (морской гребешок, мидии, морская капуста и др.). Исключают: жирные виды, соленую и копченую рыбу, консервы, икру.

? Молочные продукты. Молоко и кисломолочные напитки пониженной жирности, творог 9 % жирности и нежирный, блюда из него, нежирный, малосоленый сыр; сметана – в блюда. Исключают: соленый и жирный сыр, жирные сливки, сметану и творог.

? Яйца. Белковые омлеты; яйца всмятку – до 3 штук в неделю. Ограничивают: желтки яиц.

? Крупы. Гречневая, овсяная, пшено, ячневая и др. – рассыпчатые каши, запеканки, крупеники. Ограничивают: рис, манную крупу, макаронные изделия.

? Овощи. Разные блюда из капусты всех видов, свеклы, моркови – мелко шинкованных, кабачков, тыквы, баклажанов, картофеля; зеленый горошек в виде пюре. Свежие огурцы, томаты, салат. Зелень – в блюда. Исключают: редис, редьку, щавель, шпинат, грибы.

? Закуски. Винегреты и салаты с растительным маслом, включением морской капусты, салаты с продуктами моря, отварные заливная рыба и мясо, вымоченная сельдь, нежирный, малосоленый сыр, диетическая колбаса, нежирная ветчина. Исключают: жирные, острые и соленые продукты, икру, консервы закусочные.

? Плоды, сладкие блюда, сладости. Фрукты и ягоды в сыром виде, сухофрукты, компоты, желе, муссы, самбуки (полусладкие или на ксилите). Ограничены или исключены (при ожирении): виноград, изюм, сахар, мед (вместо сахара), варенье. Исключают: шоколад, кремовые изделия, мороженое.

? Соусы и пряности. На овощном отваре, заправленные сметаной, молочные, томатные, фруктово-ягодные подливки. Ванилин, корица, лимонная кислота. Ограниченно – майонез, хрен. Исключают мясные, рыбные, грибные соусы, перец, горчицу.

? Напитки. Некрепкий чай с лимоном, молоком; слабый кофе натуральный, кофейные напитки, соки овощные, фруктовые, ягодные. Отвар шиповника и пшеничных отрубей. Исключают: крепкий чай и кофе, какао.

? Жиры. Сливочное и растительные масла – для приготовления пищи, растительные – в блюда. Диетическое масло. Исключают: мясные и кулинарные жиры.

1-й завтрак: пудинг из нежирного творога, каша гречневая рассыпчатая, чай.

2-й завтрак: яблоко свежее.

Обед: суп перловый с овощами на растительном масле, биточки мясные паровые, морковь тушеная, компот.

Полдник: отвар шиповника.

Ужин: салат овощной с морской капустой и растительным маслом, рыба, запеченная под молочным соусом, и отварной картофель, чай.

На ночь: кефир.

Общеизвестным фактом является то, что одним из основных этиологических факторов возникновения инфаркта миокарда являются заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения. Поэтому ниже приводим соответствующую диету для таких больных.

Основная задача – способствовать улучшению кровообращения, функции сердечно-сосудистой системы, печени и почек, нормализации обмена веществ. Общая характеристика: небольшое снижение калорийности за счет жиров и отчасти углеводов. Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную систему, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Мясо и рыбу отваривают. Исключают: трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная.

Химический состав и калорийность: белки – 90 г (55—60 % животные), жиры – 70 г (25—30 % растительные), углеводы – 350—400 г; 10,5—10,9 МДж (2500—2600 ккал); натрия хлорид – 6—7 г (35 г на руки), свободная жидкость – 1,2 л.

Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

? Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, вчерашней выпечки или слегка подсушенный; диетический бессолевой хлеб. Несдобные печенье и бисквит. Исключают: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, блины, оладьи.

? Супы 250—400 г на прием. Вегетарианские с разными крупами, картофелем, овощами (лучше с измельченными), молочные, фруктовые. Холодный свекольник. Супы сдабривают сметаной, лимонной кислотой, зеленью. Исключают: из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны.

? Мясо и птица. Нежирные сорта говядины, телятины, мясной и обрезной свинины, кролика, курицы, индейки. После зачистки от сухожилий и фасций мясо отваривают, а потом запекают или обжаривают. Блюда из рубленого или кускового отварного мяса. Заливное из отварного мяса. Ограниченно – докторская и диетическая колбасы. Исключают: жирные сорта, гуся, утку, печень, почки, мозги, копчености, колбасные изделия, мясные консервы.

? Рыба. Нежирные виды – вареная или с последующим обжариванием, куском и рубленая. Блюда из отварных продуктов моря. Исключают: жирные виды, соленую, копченую, икру, консервы.

? Молочные продукты. Молоко – при переносимости, кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограничены сметана и сливки (только в блюда), сыр. Исключают: соленые и жирные сыры.

? Яйца. До 1 яйца в день всмятку, паровые и запеченные омлеты, белковые омлеты, в блюда. Исключают: вкрутую, жареные.

? Крупы. Блюда из различных круп, приготовленные на воде или молоке (каши, запеченные пудинги и др.). Отварные макаронные изделия. Исключают: бобовые.

? Овощи. В отварном, запеченном, реже – сыром виде. Картофель, цветная капуста, морковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, салат, огурцы. Белокочанная капуста и зеленый горошек – ограниченно. Зеленый лук, укроп, петрушка – в блюда. Исключают: соленые, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, грибы.

? Закуски. Салаты из свежих овощей (тертая морковь, томаты, огурцы), винегреты с растительным маслом, овощная икра, салаты фруктовые, с морепродуктами, рыба отварная заливная. Исключают: острые, жирные и соленые закуски, копчености, икру рыб.

? Плоды, сладкие блюда, сладости. Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, самбуки, желе, молочные кисели и кремы, мед, варенье, нешоколадные конфеты. Исключают: плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные.

? Соусы и пряности. На овощном отваре, сметанные, молочные, томатные, луковый из вываренного и поджаренного лука, фруктовые подливки. Лавровый лист, ванилин, корица, лимонная кислота. Исключают: на мясном, рыбном, грибном отваре, горчицу, перец, хрен.

? Напитки. Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограниченно – виноградный сок. Исключают: натуральный кофе, какао.

? Жиры. Несоленое сливочное и топленое масло. Растительные масла в натуральном виде. Исключают: мясные и кулинарные жиры.

1-й завтрак: яйцо всмятку, каша овсяная молочная, чай.

2-й завтрак: яблоки печеные с сахаром.

Обед: суп перловый с овощами на растительном масле (1/2 порции), мясо отварное с морковным пюре, компот из сухофруктов.

Полдник: отвар шиповника.

Ужин: пудинг творожный (1/2 порции), отварная рыба с картофелем отварным, чай.

На ночь: кефир.

Диета для больных с тяжелой степенью сердечной недостаточности. Основная цель – улучшить нарушенное кровообращение, функцию сердечно-сосудистой системы, печени, почек, способствовать нормализации обмена веществ за счет выведения из организма накопившихся продуктов обмена.

Общая характеристика: снижение калорийности за счет белков, углеводов и особенно жиров. Резко ограничено количество натрия хлорида и жидкости. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. Резко ограничены продукты и вещества, которые возбуждают центральную нервную и сердечно-сосудистую систему, раздражают печень и почки, обременяют желудочно-кишечный тракт, способствуют метеоризму (экстрактивные вещества мяса и рыбы, клетчатка, холестерин, жирные изделия, чай и кофе и др.). Достаточное содержание калия, липотропных веществ, ощелачивающих организм продуктов (молочные, фрукты, овощи). Блюда готовят в отварном и протертом виде, придают им кислый или сладкий вкус, ароматизируют. Жареные блюда запрещены. Исключены горячие и холодные блюда.

Химический состав и калорийность: белки – 60 г (70 % животные), жиры – 50 г (20—25 % растительные), углеводы – 300 г (70—80 г сахара и других сладостей); 7,9 МДж (1900 ккал); натрия хлорид. Исключают: свободная жидкость – 0,6—0,7 л.

Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда.

? Хлеб и мучные изделия. Бессолевой пшеничный хлеб 1-го и 2-го сорта, подсушенный, сухарики из него. Несдобное печенье. На день – 150 г. Исключают: свежий и другие виды хлеба, выпечные изделия.

? Супы. Исключают или назначают 200 г молочного или на овощном отваре супа с добавлением протертых круп и овощей.

? Мясо и птица. Нежирные сорта говядины, телятины, кролика, курицы, индейки. Вареное, в протертом виде и рубленое. Исключают: жирное, жилистое мясо, свинину, баранину, утку, гуся, колбасы, копчености, консервы.

? Рыба. Нежирные виды: отварная куском или рубленая. Исключают: жирные виды, соленую, копченую рыбу, консервы, икру.

? Молочные продукты. Молоко, если оно не вызывает метеоризма. Свежий протертый творог, суфле, крем, паста из него; кефир, ацидофилин, простокваша; сметана – в блюда. Исключают: сыр.

? Яйца. До 1 в день, всмятку, паровой омлет, в блюда. Исключают: вкрутую, жареные.

? Крупы. Каши на воде с молоком, суфле из манной, протертых риса, геркулеса и гречневой круп. Отварная вермишель. Исключают: пшено, ячневую, перловую крупы, бобовые, макароны.

? Овощи. Вареные и протертые морковь, свекла, цветная капуста, тыква, кабачки (пюре, суфле, запеченные биточки и др.), ограниченно – картофель (отварной, пюре), спелые сырые томаты, укроп и зелень петрушки (в блюда). Исключают: другие овощи.

? Закуски исключены.

? Плоды, сладкие блюда и сладости. Спелые мягкие фрукты и ягоды в сыром виде, размоченные курага, урюк, чернослив и компоты из них. Печеные или протертые свежие яблоки. Компот, кисель, мусс, желе, самбуки. Молочные кисель и желе. Мед, варенье, сахар, мармелад, зефир. Исключают: плоды с грубой клетчаткой, твердой кожицей. Виноград, шоколад, кремовые изделия.

? Соусы и пряности. На воде, овощном отваре, молоке, с добавлением томатного, фруктовых соков, лимонной кислоты – белый соус, сладкие и кислые, фруктовые и овощные. Ванилин, корица, лавровый лист. Исключают: на мясном, рыбном, грибном бульонах, жирные соусы, хрен, перец, горчицу.

? Напитки. Слабый чай с лимоном, молоком, кофейные напитки, свежеприготовленные соки из овощей и фруктов, отвар шиповника. Исключают: натуральный кофе, какао, виноградный сок, газированные напитки, квас.

? Жиры. Свежее сливочное и при переносимости рафинированные растительные масла по 5—10 г в блюда. Исключают: другие жиры.

1-й завтрак: каша овсяная молочная протертая, молоко – 100 г.

2-й завтрак: яблоки печеные с сахаром.

Обед: биточки мясные паровые, пюре картофельное, кисель.

Полдник: размоченная курага.

Ужин: морковно-яблочные биточки запеченные, молоко – 100 г.

На ночь: отвар шиповника.

Как вспомогательные средства можно использовать один из предлагаемых рецептов, но только после консультации врача. Обычно это средство используют уже в стадии рубцевания инфаркта.

1. Во многих странах Европы большой популярностью пользуется боярышник.

Употребляется он в виде настоев, настоек, экстракта и т. д. Полезен и при приеме ягод внутрь:

а) можно 1 ст. л. цветков боярышника настаивать в течение 2 ч в закрытом сосуде в 1 стакане кипятка. Процедить. Принимать по 1/4 стакана 3—4 раза в день до еды;

б) можно 1 ст. л. плодов боярышника заварить в 1 стакане кипятка в закрытой посуде, настаивать в течение 2 ч на горячей плите, не доводя до кипения. Процедить. Принимать по 3 ст. л. 3—4 раза в день перед едой;

в) настаивают 1 ст. л. цветков или плодов боярышника в течение 1 недели в 1 стакане водки в закрытом сосуде. Процеживают. Принимают по 20—25 капель в небольшом количестве кипяченой воды 3—4 раза в день до еды.

2. Адонис весенний издавна применялся в народной медицине многих стран при различных сердечных заболеваниях.

Настой травы регулирует деятельность сердца, расширяет коронарные артерии, нормализует сердечный ритм при тахикардии, уменьшает застойные явления, обладает успокаивающим действием.

Чайную ложку сухой травы адониса залить 1 стаканом кипятка. Плотно накрыть. Дать настояться в течение 2 ч. Процедить. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

3. В немецкой народной медицине используют водный настой и спиртовую настойку арники горной, которая расширяет коронарные сосуды, улучшает питание сердечной мышцы, ускоряет ритм сердца, снижает уровень холестерина в крови:

а) настоять 1 ч. л. цветочных корзинок арники горной 2 ч в 1,5 стаканах кипятка в закрытом сосуде. Процедить. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день перед едой;

б) залить 2 ч. л. сухих корней арники горной 2 стаканами холодной воды, довести до кипения, выключить газ. Настаивать под крышкой в течение 1 ч. Процедить. Принимать по 1 ст. л. 2 раза в день перед едой.

4. Белозер болотный в прошлом широко использовался в народной медицине.

Это ценное, но забытое лекарственное растение. Одно из его народных названий – «сердечник». Белозер регулирует сердечно-сосудистую деятельность, обладает успокаивающим и мочегонным действием.

Чайную ложку травы белозера залить 1,5 стаканами кипятка. Плотно закрыть крышкой. Через 2 ч процедить. Принимать по 1 ст. л. 3—4 раза в день.

5. Береза бородавчатая (береза белая, береза повислая).

Почки, листья березы и березовый сок издавна применяют в народной медицине, они благотворно влияют на обмен веществ в организме и способствуют выведению различных вредных веществ.

6. Ландыш майский является популярным народным средством от различных сердечных заболеваний и широко применяется в народной медицине различных стран.

Спиртовая настойка цветков и травы сильно влияет на деятельность сердца. Она замедляет ритм сердечных сокращений, улучшает наполнение пульса, уменьшает застойные явления, одышку, цианоз, а также обладает мочегонным, успокаивающим и обезболивающим действием.

Свежие цветки ландыша поместить в бутылку темного стекла, залить 1,5 стаканами водки. Через 2 недели процедить. Принимать по 10—15 капель в небольшом количестве кипяченой воды 2—3 раза в день.

Можно воспользоваться уже готовыми ландышево-валериановыми каплями, продающимися в аптеке. Принимать по 15—20 капель с водой 2—3 раза в день.

7. Морской лук содержит сердечные гликозиды.

Настой белых луковиц морского лука назначают при острой и хронической недостаточности кровообращения у больных коронаросклерозом.

8. Календула лекарственная (ноготки) как целебное растение была известна еще в Древней Греции.

Действие ее разносторонне. Водный настой и спиртовая настойка цветочных корзинок успокаивают нервную систему, снижают артериальное давление, усиливают деятельность сердца, замедляют ритм сердечных сокращений, обладают обезболивающим действием.

2 ч. л. цветков залить 2 стаканами кипятка. Настаивать в течение 15 мин под крышкой. Процедить. Принимать по 1/2 стакана 4 раза в день.

9. Панцерия шерстистая (белокудренник).

В научной медицине препараты панцерии применяют в начальных стадиях гипертонической болезни, сердечно-сосудистых и вегетативных неврозах, атеросклерозе.

2 ч. л. травы панцерии залить 2 стаканами кипяченой воды комнатной температуры. Настаивать в течение 8 ч. Процедить. Принимать по 1/2 стакана 2—3 раза в день.

10. Пустырник (глухая крапива, сердечная трава).

Как ценное лекарственное растение применялся еще в средневековье. До сих пор широко применяется в народной медицине многих стран как сердечное средство.

Настой и настойка пустырника замедляют ритм сердца, увеличивают силу сердечных сокращений, уменьшают одышку, снижают артериальное давление, действуют успокаивающе на центральную нервную систему:

а) 2 ч. л. травы пустырника залить 2 стаканами кипяченой воды комнатной температуры. Оставить на ночь. Утром процедить. Принимать по 1/4 стакана 3—4 раза в день за 30 мин до еды;

б) 1 ст. л. травы пустырника залить 1 стаканом кипятка. Настаивать в течение 2 ч под крышкой. Процедить. Принимать по 1 ст. л. 3—5 раз в день за 30 мин до еды.

11. Цикорий обыкновенный (цикорий дикий) рекомендуется народной медициной многих стран как средство, регулирующее обмен веществ, успокаивающее нервную систему, замедляющее частоту сердечных сокращений.

Чайную ложку корней цикория залить 2 стаканами воды, довести до кипения. Настаивать в течение 1—2 ч под крышкой. Процедить. Добавить 1—2 ч. л. меда (по вкусу). Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день перед едой.

12. Череда широко применяется в народной медицине различных стран, являясь одним из весьма популярных растений, оказывает благотворное действие на многие органы и системы человеческого организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему. Она несколько снижает артериальное давление, увеличивает амплитуду сердечных сокращений, действует успокаивающе.

2 ст. л. травы череды залить 2 стаканами кипятка, закрыть крышкой и плотно укутать полотенцем. Через 12 ч процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день.

13. Для снижения уровня холестерина в крови предлагаем следующие несколько рецептов:

а) березовый сок по 1/2 стакана 2—3 раза в день перед едой;

б) залить 1 стаканом кипятка 1 ст. л. кукурузных рылец. Настаивать в течение 1 ч в закрытой посуде. Принимать по 1 ст. л. 3—4 раза в день перед едой;

в) кукурузное масло принимать по 1 ст. л. 4 раза в день.

14. Пищевые продукты также могут являться лекарственным средством: авокадо, арбузы, виноград и виноградный сок.

В последнее время большое внимание уделяется также психологическому статусу больного. Некоторые исследователи описали специфические, поведенческие черты личности, которые, по их мнению, связаны с повышенным риском коронарной болезни. Очевидно, что коронарная болезнь поражает людей всех типов и пока нет четкой зависимости от типа человека. Последующие результаты были получены при изучении роли предшествующего стресса.. Недавние работы по изучению эмоционально напряженных жизненных ситуаций показали, что стресс влияет не только на ИБС.

Реакция человека на заболевание сердца и снятие ее будут зависеть от предшествующего психологического статуса и особенно от методов борьбы со стрессом. Здесь положительную роль сыграют убеждения и отношение к заболеванию сердца со стороны окружающих больного людей, опыт родственников и друзей, которые уже перенесли сердечную атаку, окажут влияние на эту реакцию. Больной, который в прошлом хорошо справлялся со стрессовыми ситуациями, который не придавал чрезмерного значения небольшим заболеваниям и возвращался на работу через разумный период времени, который в предыдущих случаях выполнял советы врача, скорее всего будет разумно реагировать в сложившейся ситуации. И, наоборот, больной, который в прошлом реагировал на критические ситуации стрессами, столкнется со значительными трудностями при реабилитации после сердечной атаки.

Первая реакция многих больных на внезапное появление тяжелых симптомов – это страх. У некоторых людей это может быть страх смерти, однако у других эта реакция может быть более разлитой, так как начало болезни рассматривается как внезапная угроза установившимся жизненным привычкам. Быстрый приход врача, быстрое облегчение боли с помощью седативных и анальгезирующих средств, ободрение больного установят хорошие отношения между врачом и больным, что является основой успешной реабилитации. Современная тактика состоит в том, чтобы в кратчайший срок госпитализировать всех больных острым инфарктом миокарда с тем, чтобы лечить и предупреждать серьезные осложнения, особенно аритмии, и избежать внезапной смерти. Такая экстренная госпитализация сама по себе может привести к психологическим проблемам, так как удаление больного из дома говорит о том, что он тяжело болен. Полезно в ранних стадиях информировать родственников о сущности заболевания и лечении в больнице. Если персонал знает, что больные могут испытывать чувство тревоги, депрессию, и проводит соответствующие мероприятия: объясняет сущность оборудования, вводит лекарства с целью успокоить больного и снимает тревогу, больные успокаиваются. В большинстве случаев дискомфорт, связанный с острой стадией заболевания, быстро проходит, сердечные симптомы начинают беспокоить меньше и функция сердца практически нормализуется. Наиболее частой психологической реакцией больного является беспокойство относительно своего физического состояния, риска смерти и способности вернуться к прежнему образу жизни. После сердечной атаки почти неизбежно наступают разной степени психологические расстройства невротического типа. Хотя коронарная болезнь может развиться у больных, психозы в острой стадии развиваются редко и обычно при наличии тяжелых осложнений, особенно у пожилых больных, следовательно, за улучшением физического состояния следует и исчезновение психологических реакций. Яркая клиническая картина тревоги развивается лишь у небольшого числа тревожных больных. Многие больные становятся чрезмерно зависимыми от врача, медицинского персонала или членов своей семьи, принимающих участие в уходе за больными. Отрицание болезни может выражаться и в косвенной форме: больной, делая вид, что озабочен заболеванием, насколько возможно, пренебрегает им и его осложнениями. Часто после неустраненной тревоги развивается депрессия, особенно вслед за повторной сердечной атакой. Больной может быть полностью поглощен функциями организма и выражать чувство безнадежности относительно перспектив на выздоровление и возвращение к нормальной жизни.

Некоторые защитные механизмы помогают больше, чем другие в психологической адаптации. Доверие к врачу, размышление, пример других больных, уже вернувшихся к работе после сердечной атаки, позволяют больному правильно воспринять свое заболевание. При выраженном негативизме адаптация плохая. Депрессия, избыточная зависимость, сравнение с другими, которые стали инвалидами после сердечной атаки, снижают возможность успешной адаптации. В острой фазе больной, чтобы успокоить себя, обычно стремится обсуждать природу заболевания, лечение и прогноз, особенно относительно будущей работоспособности, и поэтому все методы, которые врач использует в это время для информации, являются важными. При этом врач оценивает способности больного реагировать на ситуацию и характер возникающих ощущений, его защитные механизмы, в какой степени он может понять свои чувства и способности и направить их таким путем, чтобы они способствовали реабилитации. Основной целью является уменьшить волнение, помочь больному установить некоторые нормы для будущей жизни, уменьшить неопределенность и неуверенность, вызванные внезапным началом заболевания. В эти дискуссии может быть с пользой включена семья больного. Существенное значение имеет ободрение со стороны врача. Врач должен попытаться словами, понятными больному, объяснить природу его заболевания. Если больной спрашивает о вероятности смерти, врач может доброжелательно разъяснить ему возможности выживания. Heобходимо концентрировать внимание больного на положительных компенсаторных и лечебных механизмах, а не на вероятности осложнений или рецидива. В психологическом ведении больного иногда определенную роль играют лекарства, но необходимо помнить, что некоторые из них, как, например, производные промазина, обладают гипотензивным эффектом. В настоящее время имеется много транквилизаторов, которые не вызывают нежелательных побочных эффектов.

Также следует предупредить, что в дальнейшем при вставании с постели могут возникнуть психологические трудности – головокружения, тенденции к обморокам, что может огорчить и даже испугать больного. Они прекращается через день или два, но больные с заболеванием сердца не могут отличить неспецифические последствия постельного режима от тех, которые прямо связаны с болезнью сердца. Поэтому больной должен быть тщательно подготовлен к этим норным шагам активации, предупрежден о таких симптомах и убежден, что они не являются свидетельством серьезного повреждения сердца. В настоящее время в поликлиниках используются бригады реабилитации, состоящие из врача, медицинской сестры, физиотерапевта и социального работника.

Хотя обычно больных острым инфарктом миокарда стараются немедленно госпитализировать, некоторые из них по различным причинам остаются дома и их лечит врач поликлиники.

В таких случаях психологические реакции и проявления расстройств не будут отличаться от уже описанных. Принципы ведения остаются такими же: ранняя активизация, психологическая оценка, информирование и ободрение больного, ранняя ориентация его относительно возвращения на работу. Такой подход позволит большинству больных адаптироваться к своему состоянию. При лечении дома основная тяжесть забот обычно ложится на жену и других членов семьи. Их волнение и чувство неуверенности могут быть так же велики, как у больного, и они также могут нуждаться в помощи врача. Их следует ободрить, дать точные инструкции относительно ухода за больным и проинформировать по возможности так же полно, как больного, о лечении и прогнозе. Необходимо с самого начала избегать избыточной заботы о больном. Больные, у которых на психологической основе возникают трудности при реабилитации, нуждаются в оценке и лечении у специалиста. Из-за большого количества поступающих в стационар больных с острым инфарктом миокарда клиническая оценка их психиатром совершенно не выполнима. В связи с этим для определения тяжести эмоционального расстройства были разработаны специальные вопросники.

Выздоровление после инфаркта миокарда – время переоценки образа жизни, а для успешной адаптации может потребоваться изменение жизненных привычек. В это время надо рекомендовать больному постепенно восстанавливать прежнюю социальную активность, показать ему, что он способен вести в обществе нормальный и полезный образ жизни. Следует подчеркнуть, что некоторые прежние формы социальной активности могут оказаться неподходящими. Важно успокоение больного и применение транквилизирующих средств. Показания к применению этих препаратов и возможные опасности, связанные с приемом некоторых из них, те же, что и в острой фазе. Врач должен убедить больного, что он будет пользоваться этими лекарствами только в течение короткого времени. Врач должен подчеркивать важность сна и спокойствия. Окончательная отмена этих лекарств должна быть постепенной. Желательны регулярные визиты врача для разрешения возникающих проблем. Во время этих посещений больной иногда стремится преуменьшить имеющиеся у него симптомы и скрыть свои тревоги, так как он боится, что их могут принять за трусость или слабость. Поэтому следует выявлять и обсуждать личные проблемы. Надо помнить, что реабилитация в этой стадии связана с известными трудностями.

Большинство больных с помощью врача хорошо справляются с проблемой выздоровления. Выписывающийся из больницы уравновешенный больной, который не боится обсуждать открыто свои проблемы, который принимает советы врача, у которого есть хобби и интересы, могущие отвлечь его во время выздоровления, способен адаптироваться к инфаркту миокарда. Поликлиническому врачу важно выявить больных, у которых имеются какие-то проблемы во время выздоровления, так как эти больные довольно рано должны быть проконсультированы специалистом-кардиологом и психологом. Необоснованное затягивание периода выздоровления затруднит возвращение больного к работе и семейной жизни, к нормальным отношениям. Особое внимание следует обратить на замкнутых, тревожных больных, у которых в прошлом, возможно, были невротические реакции на физическое заболевание или у которых имеются неполадки в семейной жизни. Причиной длительной депрессии и тревоги могут быть преувеличенно строгое следование советам врача и определенное удовлетворение от того, что другие считают его заболевание серьезным. Целью определения больных, у которых имеются специальные проблемы во время реабилитации, является направление их для обследования и лечения к специалисту. Из этого следует, что поликлинический врач должен иметь четкое представление об имеющихся в его районе специализированных реабилитационных службах для предупреждения появления этих факторов и их трагических последствий. Четыре из этих особенностей играют наибольшую роль и объясняют различие в риске ее развития у популяции и отдельных лиц – привычная высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жиров и холестерина; как результат этого высокая гиперхолестеринемия и гиперлипидемия; курение сигарет; повышенное артериальное давление. К счастью, возникновение этих основных факторов риска обычно можно предупредить или устранить, если они уже выражены. В период выздоровления увеличение физической работоспособности больного позволяет провести более детальное психологическое обследование, чем то, которое можно было выполнить в острой фазе заболевания. В этой стадии можно применить более длительные психологические тесты, требующие большей концентрации и усилий для их выполнения и дающие более детальную информацию о больном. Члены семьи также могут быть опрошены дома или в лечебном центре с целью оценки их личности и отношения к состоянию больного. Методы лечения будут варьировать в зависимости от результатов обследования больного и включать индивидуальную или групповую психотерапию с применением лекарств или без них с целью уменьшения тревоги и депрессии и реакции на изменения окружающей среды. Больные, чье состояние не позволяет вернуться к прежней работе, должны связаться с представителями администрации по месту работы и с медицинским персоналом предприятия или учреждения для того, чтобы выяснить, возможна ли модификация работы или работа с неполным рабочим днем. Если это невыполнимо, то эксперт по профессиональной ориентации поможет ему найти иную подходящую работу. Необходимую информацию можно получить, оценив предыдущую профессиональную деятельность больного, его образовательный уровень, предшествующую тренировку, мастерство, интересы, достижения и интеллект, используя для этого расспрос и соответствующее психологическое тестирование. После этого обычно можно определить подходящий для больного тип работы, принимая во внимание его физические ограничения, особые интересы и способности. Возвращение к работе является значительным событием для больного и его семьи. Врач должен еще раз подчеркнуть, что возвращение на работу не опасно и что чувство усталости в начальном периоде является нередким и преходящим. Если больной посещал специальное реабилитационное отделение, то его персонал чисто будет наблюдать за ним и в период возвращения к работе. Особенно тщательно следует наблюдать за теми больными, которые сменили работу, чтобы удостовериться, что они физически и эмоционально справляются с новой ситуацией. Может оказаться необходимым постоянный процесс подкрепления, и здесь главную роль будет играть поликлинический врач. При каждом посещении он должен подчеркивать важность поддержания максимальной физической работоспособности, соблюдения диеты, ограничения курения, а где необходимо, продолжения приема лекарств. Этот постоянный контакт больного с врачом, ориентированным в проблеме реабилитации, является мощным фактором в подкреплении его новых решений и позволяет ему получать полную информацию для себя и семьи по ежедневным проблемам. Влияние группы и дружеское соперничество на занятиях помогают таким людям укрепиться в их новом, здоровом образе жизни, особенно в отношении привычек питания, курения и физической подготовки.

Выявление больных, нуждающихся в психиатрической помощи. Для выявления больных, нуждающихся в психиатрической помощи, существуют несколько видов вопросников. В этом периоде применимы только те тесты, которые являются короткими, нестрессовыми, не требуют большой концентрации внимания при выполнении и оценка которых достаточно проста. Эти методы действительно являются объективными способами определения психологических расстройств.

Примеры.

Шкала расстройств личности – Caine и Foulds. Этот тест, проводимый врачом, состоит из 20 вопросов, выполняется в течение 5 мин и дает оценку тяжести эмоциональных расстройств. На основании результатов теста больных разделяют на три категории: нет расстройств, легкие расстройства и тяжелые расстройства.

Эмоциональные расстройства после инфаркта миокарда возникают в ответ на социальные трудности, поэтому для их устранения требуется оценка всех социальных проблем. Социальный работник вскоре после стихания острых симптомов больного может произвести оценку существующих социальных новостей на работе, дома, а также финансовых проблем. В отделениях реабилитации обычно проводят совещание всех членов реабилитационной группы для того, чтобы обсудить полученную информацию и спланировать программу дальнейшей реабилитации для каждого больного. Больной, покидая больницу, должен точно знать, что ему следует делать после выписки. Он должен быть уверенным, что проводятся меры по подготовке его к возвращению на работу. Больные, нуждающиеся в дальнейшем обследовании и специальном лечении, будут наблюдаться и дальше. В некоторых случаях лечебные мероприятия, такие как психотерапия и беседа со специалистом по профессиональной реабилитации, должны быть проведены до выписки. В специальном ведении нуждается больной, который слишком тяжело инвалидизирован, чтобы вернуться к полноценной работе. Ему следует объяснить, что вне дома есть и другие формы полезной деятельности, такие как работа в местной общественной организации или канцелярская работа с неполным рабочим днем. В тех случаях, когда при обследовании было обнаружено, что семейные отношения, возможно, будут препятствовать реабилитации, необходимо до выписки больного из больницы начать работу с семьей, обсудив ситуацию и дав совет встревоженной жене. В период выздоровления физическая активность больного постоянно возрастает. Большинство больных под нормальным состоянием понимают возвращение на работу. Например, при неосложненном заболевании рекомендуют возвращаться к работе приблизительно через 10 недель после начала заболевания. В это время наблюдение за больным является обязанностью поликлинического врача. При возвращении больного к повседневной жизни возникают значительные трудности, которые он редко предвидит. Повышая интенсивность, он может превысить физические ограничения, поэтому обычно жалуется на слабость и утомляемость. Иногда эти симптомы понимаются как признаки ухудшения функции сердца, и в этом случае в первые месяцы выздоровления появляются депрессия и беспокойство. Обычно у больного развивается бессонница, в состоянии депрессии он может даже затягивать засыпание из-за боязни остановки сердца. В результате он становится раздражительным, обидчивым и предъявляет чрезмерные требования своей семье. Могут возникнуть напряженные семейные отношения. Могут быть по-разному поняты специфические инструкции врача. Финансовые трудности, иногда возникающие во время выздоровления, могут вызвать у больного чувство вины и еще больше уменьшить его уверенность в себе. Существование различных типов реакции человека на болезнь от адекватной до ипохондрической определяет большое значение семьи и нормальных семейных отношений в процессе адаптации пациента к жизни вне больницы. Актуальность психологического и сексуального аспекта возрастает в период завершающего этапа реабилитации, при возвращении на рабочее место и восстановлении социального положения пациента после перенесенного инфаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической реадаптации больные правильно оценивают свое состояние, разумно относятся к рекомендациям врача и ведут активный образ жизни. Со стороны ближайших родственников по отношению к больному, перенесшему инфаркт миокарда, наблюдается три основных типа реакций. В большинстве случаев поведение ближайших родственников диктуется чувством страха за состояние больного, что приводит к его чрезмерной опеке, особенно в вопросах, касающихся его физической активности. Как правило, такие родственники сопровождают больного в поликлинику, на прогулки, ограничивают его минимальную физическую активность. К счастью, крайне редко у родственников пациента встречается тот тип реакции на болезнь близкого человека, когда поведение членов семьи определяется полным отрицанием заболевания у пациента или недооценкой тяжести перенесенного заболевания. Взаимоотношения между супругами после перенесенного одним из них острого инфаркта миокарда являются одним из наиболее важных психотерапевтических, а иногда психотравматизирующих факторов.

Сексуальная активность. Восстановление сексуальной активности после инфаркта имеет свою несомненную положительную роль как метод ускорения социальной адаптации к активному образу жизни и восстановление нормального психологического состояния пациента. В настоящее время существуют лишь наиболее общие правила восстановления сексуальной активности у пациентов после инфаркта миокарда, которые складываются из рациональных сроков, определения показаний и противопоказаний, а также влияния антиангинальных препаратов на либидо пациента.

Время восстановления сексуальной активности следует отнести на 6—8-ю неделю после перенесенного инфаркта миокарда.

Первые сексуальные контакты должны происходить с привычным партнером, в привычной для данных партнеров обстановке и должны строиться только на основе обоюдного желания.

Абсолютно противопоказаны сексуальные контакты при существующей стенокардии напряжения III функционального класса и при II степени сердечной недостаточности. Необходимость в восстановлении адекватной сексуальной активности должно служить одним из предрасполагающих факторов к проведению оперативного лечения ишемической болезни сердца.

Анималотерапия. Кроме того, большое психологическое значение имеет так называемый «животный» фактор. Один из самых известных примеров физиологического влияния домашних питомцев – понижение кровяного давления у людей в присутствии собаки-компаньона. Наблюдение за аквариумными рыбками оказывает расслабляющее влияние, после тяжелой работы животные действуют как транквилизатор: снимают стресс у пожилых людей, снижают давление у гипертоников. Хорошо известно воздействие животных компаньонов на реабилитацию человека после перенесенного инфаркта миокарда. У владельцев животных, которые перенесли сердечный приступ, больше шансов на возвращение здоровья. У владельцев собак увеличилось чувство собственного достоинства, они меньше беспокоились и выполняли большее количество физических упражнений. Концепция различает два типа воздействия животных: воздействие на человека животных-компаньонов и использование животных в терапевтических целях. Животные-компаньоны могут воздействовать на человека пассивно, например, наблюдение за аквариумными рыбками или птичьими вольерами, когда люди не общаются непосредственно с животными, и положительное влияние оказывается просто при наблюдении за животными. При реабилитации людей преклонного возраста присутствие птиц-компаньонов оказывает влияние на уменьшение депрессии. Более активные методы воздействия включают программы проживания или посещения животными. В программах проживания животные находятся вместе с пациентами или обслуживающим персоналом приютов или больниц. Программы посещения животными подразумевают специальный отбор животных и обучение владельцев обращению с ними. Хотя эти программы более ограничены, чем программы проживания, животные-посетители более уместны в условиях, где штат занят постоянной работой с пациентами (в приютах или больницах). В отличие от воздействия на человека животных-компаньонов использование животных в терапевтических целях – направленное целевое вмешательство, в котором животное используется как неотъемлемая часть лечебного процесса. Терапия назначается профессиональными врачами с соответствующим опытом. Как было сказано, домашние животные могут оказывать положительное влияние на владельца, но, в свою очередь, мы имеем обязанности по отношению к нашим домашним животным и к обществу.

Санаторный этап относится к комплексной реабилитации больных, он достаточно полно обоснован и разработан, однако до настоящего времени не выработаны четкие медицинские критерии проведения курсов реабилитации в специализированных санаториях и индивидуальные планы этапного лечения больных. Поэтому программа реабилитации в санаториях изначально была ориентирована на меры общего режима, контролируемое применение тренирующих физических нагрузок, средств физиотерапии, психотерапевтических методик.

Курорты – местности, располагающие природными лечебными средствами (источниками минеральных вод, лечебными грязями, благоприятным климатом), где имеются бальнеотехнические, гидротехнические сооружения, санатории и другие учреждения для лечения и отдыха.

Наша страна славится богатейшими месторождениями минеральных вод и лечебных грязей, разнообразными местностями с благоприятным климатом. По характеру природных лечебных средств курорты делят на три группы: бальнеологические, грязевые и климатические. На бальнеологических курортах основной лечебный фактор – минеральные воды, применяемые в виде ванн, душей, купания в бассейнах, для питья гидрокарбонатные, хлоридные и сульфатные, натриевые, кальциевые, магниевые и другие воды, а также для ингаляций, промываний, клизм, орошений и полосканий. На грязевых курортах используется иловая грязь соленых озер и лиманов, сапропелевая (иловая грязь пресных озер), торфяная (пресная и минерализованная). Основные виды лечения на грязевых курортах – грязевые аппликации и тампоны. На климатических курортах используются климатические факторы, целебные особенности которых обусловлены географическим положением местности, ее рельефом, растительностью и высотой над уровнем моря. Основные виды лечения на климатических курортах – воздушные и солнечные ванны, а также купания.

Важное значение имеет правильный медицинский отбор на санитарно-курортное лечение, осуществляемый строго по показаниям. Проводят отбор врачи поликлиник, медсанчастей, диспансеров и др. При наличии показаний больному выдают справку, где указывают тип рекомендуемого курорта, вид лечения (санаторного или амбулаторного) и наиболее благоприятное для этого время года (сезон). Такая справка служит основанием для получения путевки на курортное лечение в профсоюзном комитете по месту работы или учебы. Перед поездкой на курорт лечащий врач выдает больному санитарно-курортную карту, которая предъявляется в санатории.

Основным типом лечебно-профилактического учреждения является санаторий, обеспечивающий больному лечение, проживание, питание и пр. На многих курортах проводится амбулаторно-курсионное лечение в курортных поликлиниках и других общекурортных лечебно-диагностических учреждениях. Амбулаторные больные размещаются в пансионатах, гостиницах и на частных квартирах, арендованных у населения. Такое лечение назначают больным, не нуждающимся в строгом режиме и постоянном наблюдении медперсонала.

Каждый больной должен соблюдать курортный, санаторный и назначаемый врачом индивидуальный режим лечения и отдыха. Это важное условие успешного лечения. При некоторых заболеваниях лечение дает лучшие результаты в привычных климатических условиях. Поездка на дальние курорты, связанная с переменой климата, может осложнить течение ряда болезней, особенно у пожилых людей, а также у детей и подростков. Прежде всего это относится к больным некоторыми формами туберкулеза, больным, перенесшим тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт и др.), а также хирургические операции. Прежде чем поехать на курорт, нужно обязательно обратиться за советом к лечащему врачу. Только он может правильно подобрать курорт и рекомендовать наиболее благоприятное для больного время года (некоторые заболевания с большим успехом лечат зимой, осенью или весной). Недопустим самовольный выбор того или иного курорта, так как в ряде случаев это может привести к обострению заболевания. Такая система курортного лечения в целом вполне обоснованна и у многих больных дает хорошие результаты.

Определение трудоспособности. В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее сложны и недостаточно разработаны определение утраты трудоспособности и трудоустройство. Эти вопросы решают главным образом на основании результатов обычного клинического обследования больного, а также электрокардиографии, рентгенографии, фазового анализа и т. д. Не отрицая большого значения этих методов в оценке состояния больного, следует признать, что они не дают полного представления о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы.

При определении трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, следует исходить из следующих основных положений:

1) больные с застойной сердечной недостаточностью, как правило, нетрудоспособны;

2) больные с ежедневными приступами стенокардии напряжения и покоя (хроническая коронарная недостаточность III степени), не уступающими длительной и интенсивной терапии, также нетрудоспособны;

3) при скрытой сердечной недостаточности и ежедневных приступах стенокардии напряжения (хроническая коронарная недостаточность II степени) больные ограниченно трудоспособны при условии активной поддерживающей терапии. Возвращение к труду обусловлено индивидуальными показателями толерантности к физической нагрузке и возможностями трудоустройства;

4) больные с неежедневными приступами стенокардии напряжения и невротическими болями в области сердца трудоспособны. Нуждаются в трудоустройстве лица, занимавшиеся до заболевания тяжелым и умеренно тяжелым физическим трудом, работавшие в ночные смены, а также те, чья работа была связана с большим психоэмоциональным напряжением;

5) при отсутствии жалоб, нарушений сердечного ритма и скрытой недостаточности, а также при высокой толерантности к физической нагрузке больным можно разрешить умеренный физический труд в дневные часы с повременной оплатой и без большого психоэмоционального напряжения.

Наименьшая длительность временной нетрудоспособности наблюдается у больных, перенесших мелкоочаговый, а наибольшая – обширный трансмуральный инфаркт миокарда. В основном окончание временной нетрудоспособности при различных формах инфаркта миокарда совпадает со средней длительностью восстановительного периода по данным клинико-инструментальных исследований. Сопутствующая гипертоническая болезнь не оказывает существенного влияния на длительность нетрудоспособности, однако неблагоприятно отражается на ее восстановлении. На длительность временной нетрудоспособности заметнее влияет сердечно-болевой синдром. Исследование на велоэргометре дает представление о резерве коронарного кровообращения и общей физической подготовленности больного. Толерантность к физической нагрузке можно считать удовлетворительной лишь тогда, когда при выполнении нагрузки не было признаков ее чрезмерности, а пульс не достиг величин, характерных для субмаксимальных нагрузок. В противном случае толерантность больного к физической нагрузке считают неудовлетворительной. Удовлетворительная толерантность к физической нагрузке практически означает отсутствие стенокардии покоя и ежедневных приступов стенокардии напряжения у больного. Они обычно возникают лишь при быстрой ходьбе, при подъеме в гору, по лестнице и так далее, т. е. при повышенных физических нагрузках. При удовлетворительной толерантности к физической нагрузке больной может выполнять работу, не связанную с физическим напряжением, а также заниматься нетяжелым физическим трудом, в частности выполнять легкие слесарные работы, трудиться электриком, смазчиком, комплектовщиком, обслуживать небольшие станки и т. п. Неудовлетворительная толерантность к физической нагрузке при велоэргометрическом исследовании обычно свидетельствует о низком резерве коронарного кровообращения. В этом случае трудоспособность больного определяют сугубо индивидуально. Следует учитывать не только профессию больного и возможности изменения условий труда, но и расстояние от дома до рабочего места, так как при правильно подобранной работе больные больше устают в дороге от дома до предприятия и обратно. На крупном промышленном предприятии, помимо общественного и личного транспорта, для инвалидов и страдающих хроническими заболеваниями, в том числе и ишемической болезнью сердца, администрация может выделить автобусы. У больных с высокой толерантностью к физической нагрузке отсутствует стенокардия, или, иначе говоря, хроническая коронарная недостаточность не проявляется при повседневных, привычных физических нагрузках. Больные этой группы могут выполнять на производстве легкую работу, а в порядке исключения и более тяжелую. Полученная при велоэргометрическом исследовании информация необходима для прогнозирования способности больного выполнять работу в конкретных жизненных и производственных условиях. Исследование на велоэргометре перед возвращением на работу должно выявить не только состояние коронарного резерва, но и степень общей физической подготовленности больного. Однако более полное представление о способности больного, перенесшего инфаркт миокарда, к тому или иному виду труда несомненно дает его способность выполнять даже легкую физическую работу, но непрерывно и достаточно долго. Можно определить индивидуальную физическую работоспособность больного и, постепенно увеличивая на велоэргометре нагрузку, найти величину, достаточно точно соответствующую его резервным возможностям. У лиц, занимавшихся до инфаркта миокарда физическим трудом, при велоэргометрическом исследовании обнаружена более высокая толерантность к физической нагрузке. Наиболее часто приходилось прекращать велоэргометрическое исследование из-за критических изменений сегмента ST, также нагрузку прекратили в связи с развитием приступа стенокардии. Частые экстрасистолы, субмаксимальная для данного возраста частота сердечного ритма, выраженная одышка и другие симптомы встречались значительно реже. Все это показывает, что толерантность к физической нагрузке больных в конце восстановительного периода после инфаркта миокарда обусловлена главным образом состоянием коронарного резерва. Последующие наблюдения подтвердили правильность выработанных критериев в оценке толерантности к физической нагрузке, а также правомерность их использования как в экспертизе трудоспособности, так и для рационального трудоустройства больных, перенесших инфаркт миокарда.

При экспертизе трудоспособности и трудоустройстве иногда требуется определить способность больного, перенесшего инфаркт миокарда, выполнять динамические и изометрические физические нагрузки руками. Важно помнить, что у больных хронической ишемической болезнью сердца толерантность к динамической нагрузке, выполняемой руками, значительно меньше по сравнению с таковой для ног. При работе руками достоверно чаще возникают нарушения сердечного ритма, наблюдается относительно большее повышение диастолического давления, быстрее нарастают пульс, систолическое давление и двойное произведение, чем при нагрузках, выполняемых ногами. При выполнении одинаковых по объему изометрических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдаются более значительное учащение сердечного ритма и повышение систолического давления по сравнению со здоровыми лицами. Это сопровождается существенным ростом величин двойного произведения, а в ряде случаев и депрессией сегмента ST. При ежедневных приступах стенокардии интенсивная и длительная изометрическая нагрузка в виде сжатия динамометра рукой, как правило, приводит к появлению ангинозных болей, ишемических изменений ЭКГ. Следовательно, трудовые процессы, связанные со значительным и длительным изометрическим напряжением, противопоказаны больным, перенесшим инфаркт миокарда, особенно больным со стенокардией. Таким образом, толерантность к динамическим и изометрическим физическим нагрузкам совместно с данными клинического обследования можно использовать для экспертизы трудоспособности и рационального трудоустройства больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследование физических возможностей больного, резерва его коронарного кровообращения позволяет осветить новые стороны социальной реабилитации. При экспертизе трудоспособности и трудоустройстве следует учитывать общую настроенность больного, его моральное состояние и квалификацию. Чем выше была профессиональная квалификация больного, тем реже он изъявлял желание оставить работу и получить инвалидность. Следует трудоустроить их так, чтобы они могли наиболее полно использовать свои профессиональные знания и навыки.

Особо следует отметить достаточно высокий процент восстановления трудоспособности больных, перенесших обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный, как правило, хронической аневризмой, а также повторный инфаркт. В последние годы благодаря совершенствованию организационных форм реабилитации и улучшению лечения показатели восстановления трудоспособности значительно улучшились. При изучении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечен значительно меньший процент восстановления трудоспособности лиц, занимавшихся ранее физическим трудом, по сравнению со служащими. Восстановительный период инфаркта миокарда у рабочих протекает несколько легче, чем у служащих. У рабочих реже в этом периоде заболевания наблюдается стенокардия, выше толерантность к физической нагрузке при обследовании перед возвращением к труду. Немаловажно и то, что у больных, занимавшихся ранее физическим трудом, несколько реже развиваются повторные инфаркты миокарда. Можно прийти к заключению, что длительная физическая активность, предшествующая инфаркту миокарда, благоприятно влияет на течение восстановительного периода и прогноз, как уменьшая риск смертельного исхода, так и предупреждая повторные некрозы сердечной мышцы. Нельзя принять оправданным, что лица физического труда после инфаркта миокарда реже возвращаются на свою работу, чем служащие. Низкий процент их реабилитации можно объяснить лишь недостаточным вниманием к рациональному трудоустройству. При строгой этапности и преемственности в лечении, а также при правильно поставленной экспертизе число рабочих, перенесших инфаркт миокарда и ставших нетрудоспособными, можно значительно уменьшить. О правильности трудоустройства больных, перенесших инфаркт миокарда, в известной мере можно судить по показателям временной нетрудоспособности. Таким образом, существенных различий во временной нетрудоспособности рабочих и служащих, перенесших инфаркт миокарда, не установлено. Это позволяет сделать вывод о том, что лица физического труда были в основном правильно трудоустроены и их трудоспособность практически не отличалась от таковой у служащих. Больные, перенесшие инфаркт миокарда и вернувшиеся на работу, сохраняют достаточно высокую производственную и общественную активность. Таким образом, благодаря правильно поставленной экспертизе трудоспособности и тщательному трудоустройству удается сохранить для производства значительную часть квалифицированных кадров. С вопросами экспертизы трудоспособности тесно связано изучение состояния здоровья, толерантности к физической нагрузке, временной нетрудоспособности, причин инвалидности и так далее у больных, перенесших инфаркт миокарда и продолжающих работать на производстве. Сопоставление толерантности к физической нагрузке больных постинфарктным кардиосклерозом с обширностью перенесенного инфаркта миокарда не выявило определенных закономерностей. Так, больные, перенесшие обширный трансмуральный и мелкоочаговый инфаркт миокарда, одинаково часто сохраняли высокую и удовлетворительную работоспособность. При определении толерантности к физической нагрузке у больных трудоспособного возраста с постинфарктным кардиосклерозом наиболее часто возникали продромальные симптомы приступа стенокардии. На втором месте в этом отношении стоит изменение положения сегмента ST. Эти два патологических признака довольно часто сочетаются, эквивалентом приступа стенокардии в определенной мере можно, по-видимому, считать и выраженную одышку.

Определение психического статуса с помощью клинической школы, предложенной Институтом кардиологии им. А. Л. Мясникова АМН СССР, а также особенностей психики методом многостороннего исследования личности показало, что на толерантность к физической нагрузке больных постинфарктным кардиосклерозом определенно влияет состояние их психики. Независимо от выявляемой работоспособности больного клинически отчетливо преобладал ипохондрический синдром. Нормальный психический статус не определялся при низких показателях толерантности к физической нагрузке, и, напротив, его частота отчетливо нарастала с увеличением работоспособности. При экспертизе трудоспособности у больных с постинфарктным кардиосклерозом необходимо принимать во внимание и особенности их личности, а в плане поддерживающей терапии включать улучшение психического статуса больного. Сопоставление результатов велоэргометрических исследований и динамических наблюдений показало, что больные с постинфарктным кардиосклерозом, показавшие при выполнении дозированных нагрузок удовлетворительную толерантность, с успехом выполняли в дневное время все работы, не связанные с физическим или значительным психоэмоциональным напряжением, а также занимались нетяжелым физическим трудом, в частности работали на небольших станках, выполняли легкие слесарные работы, с успехом работали электриками, смазчиками, комплектовщиками, инструментальщиками, малярами и т. п. Если больные могли выполнить большую работу на велоэргометре и тем самым показать высокую толерантность к физической нагрузке, то, помимо работ, указанных выше, они неплохо справлялись и с более тяжелыми видами физического труда. Значительно сложнее обстояло дело при неудовлетворительной толерантности к физической нагрузке. Как правило, эти больные испытывали ангинозные боли лишь на пути к заводу и обратно, тогда как в течение рабочего дня приступов стенокардии у них не возникало и они вполне удовлетворительно справлялись с производственными обязанностями, не требовавшими значительного психоэмоционального и физического напряжения. Изучение длительности жизни, состояния здоровья перенесших инфаркт миокарда, а также различных факторов, влияющих на отдаленные исходы у этих больных, имеет не только практическое, но и социальное значение. Особый интерес представляет изучение остаточной трудоспособности больных постинфарктным кардиосклерозом. Такие исследования позволяют оценить реальную адаптацию этих больных, уточнить некоторые моменты поддерживающей терапии, улучшить экспертизу временной и стойкой утраты трудоспособности. Отдаленные исходы инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста наиболее благоприятны. Однако следует учесть, что в старших возрастных группах больные чаще умирают от причин, не связанных непосредственно с перенесенным инфарктом миокарда. Для истинного представления о влиянии постинфарктного кардиосклероза на длительность жизни необходимо сравнить смертность больных со смертностью населения в соответствующих возрастно-половых группах.

Остается неясным влияние на отдаленный прогноз пола, сопутствующей артериальной гипертензии, обширности некроза сердечной мышцы, а также стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда. Таким образом, после инфаркта миокарда длительность жизни мужчин и женщин приблизительно одинакова. Важное значение имеют продолжительность трудоспособности и эффективность труда больных, перенесших инфаркт миокарда. С течением, времени число лиц, оставшихся в живых и сохранивших трудоспособность, постепенно уменьшается. Наибольшая летальность наблюдается в первый год после выписки из стационара, что, вероятно, следует объяснить формированием в этот период приспособительных механизмов, направленных на преодоление нарушений гемодинамики в системе коронарных артерий и сохранение сократительной функции миокарда. Это подчеркивает важность лечебно-оздоровительных мероприятий в этом периоде заболевания.

Значительный прогресс за последние годы обусловлен главным образом совершенствованием диагностики и включением в категорию больных инфарктом миокарда лиц с более легкими формами заболевания, ранее не всегда доступными диагностике. Однако определенную роль сыграло улучшение методов лечения и восстановления трудоспособности больных с инфарктом миокарда. В борьбе с временной нетрудоспособностью больных постинфарктным кардиосклерозом большое значение имеет изучение зарегистрированной заболеваемости, а также длительности освобождения от работы. При выписке на работу у больного не должно быть гипертензии, артериальное давление не должно превышать 160/95 мм рт. ст. В результате применения только гипотензивных средств у больных гипертонической болезнью, осложненной стенокардией, при снижении артериального давления объем работы, выполненной больными на последней ступени нагрузки велоэргометрического исследования, значительно увеличился.

Временная нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда, занимает одно из первых мест среди больных терапевтического профиля. Однако если учесть тяжесть заболевания и необходимость систематических лечебных и оздоровительных мероприятий, то следует признать, что трудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда, в значительной степени сохранена и их реабилитация оправдана не только с социальной, но и с экономической точки зрения. Длительность временной нетрудоспособности больных с инфарктом миокарда, как это было показано выше, в значительной мере определяется обширностью некроза в сердечной мышце. В связи с этим в борьбе за снижение временной нетрудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, главное внимание должно быть уделено лечению и профилактике постинфарктной стенокардии. Длительность временной нетрудоспособности больных с инфарктом миокарда не зависит от сопутствующей гипертонической болезни. Правильно трудоустроенные больные вполне удовлетворительно справляются со своими производственными обязанностями и в условиях активного диспансерного наблюдения в течение многих лет могут проводить профессиональную деятельность.

Таким образом, из всего вышеперечисленного можно сделать вывод. Реабилитация позволяет в большем проценте случаев избежать инвалидности и вернуться к нормальной трудовой деятельности, снижает риск повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий, снижает вероятность повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами, снижает риск смерти от сердечных заболеваний, улучшает физические кондиции пациента, снижает потребность в лекарственных препаратах, снижает артериальное давление, уменьшает содержание в крови атерогенных жиров, снижает страх, тревогу и депрессию, замедляет прогрессирование атеросклероза, обеспечивает снижение массы тела и, наконец, самое главное, обеспечивает повышение качества жизни.