Прежде чем перейти к рассмотрению непосредственно государственного управления здравоохранением, целесообразно установить, что представляет собой государственное управление в целом, его виды и особенности.

Управление – это различные способы воздействия субъекта (нескольких субъектов) на объект (объекты), изменяющие положение, поведение, свойства, качества объекта. При этом под управлением чаще всего понимают воздействие, которое имеет целевое назначение и при котором объект поддается регулированию.[115]

В соответствии с множественностью субъектов управления в целом, можно выделить следующие виды управления[116] здравоохранением:

1) Международное управление здравоохранением. Оно осуществляется органами, которые созданы мировым сообществом или региональными международными объединениями, если им договорами государств предоставлены функции управления здравоохранением. Такое управление является производным от государств, которые создают соответствующие международные органы.

2) Государственное управление. Оно осуществляется в пределах государственного организованного общества той или иной страны.

3) Управление в субъектах Федерации (область, край, автономный округ и др.).

4) Управление в автономных образованиях (Шотландия в Великобритании, Крым на Украине).

5) Негосударственное муниципальное управление здравоохранением. Государство или субъект федерации устанавливает в своей Конституции и законах сферу муниципального управления как местного управления.

Атаманчук Г.В. отмечает, что основу классификации видов управления составляет источник и потенциал власти субъекта управления. В зависимости от этого он выделяет: государственное управление (это наиболее важный, всеохватывающий и властный вид управления); местное самоуправление – это подвид государственного управления в демократическом обществе, субъектом которого являются жители населенных пунктов и административных территорий; менеджмент (руководство предприятия, фирмы, руководящий орган); общественное управление; групповая саморегуляция; целесообразное поведение человека.[117]

Как известно, в настоящее время учёные выделяют механические, биологические и социальные[118] виды управляемых систем, из которых социальные системы управления относятся к наиболее сложным, так как представляют собой управление многочисленными и разнообразными социальными процессами, протекающими в человеческих общностях, в том числе в государстве как самой широкой и сложной устойчивой человеческой общности.[119] Разновидностями социального управления выступают общественное, муниципальное и государственное управление.

Таким образом, несмотря на многообразие видов управления, государственное управление занимает приоритетное положение, поскольку наибольший управленческий потенциал сосредоточен именно у государства.

Государственное управление как определенного рода социальная деятельность понимается в широком и узком значении. В широком смысле – это организующая, упорядочивающая деятельность государства, государственное регулирование различных общественных отношений путем деятельности любых государственных органов всех ветвей власти, а также государственных служащих. В узком (организационно-правовом) смысле – это административная, исполнительно-распорядительная деятельность государства, связанная с реализацией исполнительной государственной власти как одной из ветвей государственной власти, осуществляемая системой специальных государственных органов исполнительной власти или органов государственного управления. Для целей проводимого исследования, государственное управление следует рассматривать в узком значении, так как именно в организационно-правовом смысле государственное управление является основным объектом административно-правового регулирования и сферой действия норм административного права.

Анализ юридической литературы[120] позволил выделить ряд особенностей, характеризующих государственное управление в узком понимании:

а) государственное управление – это конкретный вид деятельности по реализации единой государственной власти, имеющий функциональную и компетенционную специфику, осуществляемый исполнительно-распорядительными органами государственной власти (органами управления);

б) суть государственного управления заключается в практически организующем характере этого вида деятельности (в желании; умении и способности органов управления организовать практическое исполнение общих предписаний и норм);

в) государственное управление – это подзаконная деятельность административного, исполнительно-распорядительного характера (органы управления осуществляют проведение в жизнь законов и других общих предписаний президентской и правительственной власти, используя юридически властные полномочия; они исполняют законы распоряжаясь);

г) государственное управление – это исполнительная деятельность, имеющая непрерывный и циклический характер, осуществляемая в процессе повседневного и непосредственного руководства хозяйственным, социально-культурным и административно-политическим строительством.

Таким образом, государственное управление, являясь разновидностью социального управления, представляет собой подзаконную деятельность административного, исполнительно-распорядительного, практически организующего характера, осуществляемую исполнительно-распорядительными органами государственной власти (органами управления).

Существование государственного управления здравоохранением в России обусловлено признанием человека, его жизни и здоровья высшими первичными ценностями, относительно которых определяются другие ценности и блага всего общества. Поэтому управление здравоохранением является комплексной задачей всего общества, в реализации которой принимают участие множество секторов народного хозяйства и структур управления (от федеральных до местных органов самоуправления).[121]

В свою очередь задача управления здравоохранением сводится к наиболее эффективному достижению цели путем повышения качества лечебных, диагностических и профилактических мероприятий и рациональному использованию ресурсов здравоохранения. В связи с этим государство ставит перед собой задачи, направленные на обеспечение охраны здоровья граждан, реализовать которые призвана именно государственная система управления здравоохранением.

Обращает на себя внимание тот факт, что термин «управление здравоохранением» встречается довольно часто во многих нормативных правовых актах, принятых в сфере здравоохранения,[122] однако его значение нигде не раскрывается.

Поэтому, прежде чем сформулировать понятие «государственное управление здравоохранением», необходимо рассмотреть ряд особенностей данной категории.

Следует отметить, что в исследовании вопросов управления здравоохранением используется системный подход к решению управленческих задач,[123] на научных основах строится система и структура, комплектуются кадры аппарата управления[124] здравоохранением. Кроме того, в целях координации деятельности и осуществления государственной политики в области здравоохранения Правительство Российской Федерации уполномочивает специально образованные федеральные органы или иные федеральные органы исполнительной власти на решение задач в сфере охраны здоровья населения. Именно эти органы, с присущими им полномочиями и структурой, осуществляют организацию реального воплощения целей здравоохранения по уменьшению потерь потенциальной и активной жизни населения, и в своей совокупности представляют системы управления. Следовательно, системе здравоохранения в России присуще наличие соответствующей системы государственного управления.

Система управления здравоохранением в России – одна из подсистем управления обществом, имеющая определённую внутреннюю организацию и функции, связь с другими системами и перспективы дальнейшего развития.[125] Она характеризуется следующими признаками:

– представляет собой целостную систему, состоящую из взаимосвязанных элементов;

– является подсистемой более сложной системы управления единой социальной сферой;

– находясь в единстве с иными системами управления, является относительно самостоятельной по отношению к ним, оказывая взаимное влияние друг на друга;

– имеет внутренние (между частями системы) и внешние (с другими системами) связи; иерархическую структуру, определяемую составом элементов, подсистем и их связей и состоящую из ряда уровней управления – относительно обособленных структурных образований, различающихся полномочиями (правами и обязанностями);

– обладает определёнными устойчивыми свойствами;

– динамична, т. е. способна к развитию и самосовершенствованию.

Содержание управления здравоохранением составляет совокупность общих и специальных исполнительно-распорядительных функций. К общим функциям относятся разработка государственных программ, их финансирование, контроль, решение кадровых вопросов; к специальным – организация лечебно-профилактической помощи, размещение сети лечебно-профилактических и других организаций здравоохранения, обеспечение медицинских организаций и населения лекарственными средствами и другими медицинскими изделиями и оборудованием, организация санитарно-эпидемиологического надзора, производство медицинских экспертиз, развитие медицинской науки, работа по профилактике заболеваний среди населения.

Управление здравоохранением имеет своим предметом распределение публичных финансовых ресурсов на цели реализации государственных гарантий в области охраны здоровья. Местом освоения этих ресурсов является сфера хозяйствования, товарообмена, экономического оборота в области охраны здоровья. Система управления здравоохранением в сфере товарообмена осуществляет размещение финансовых средств. Размещая их в одном из секторов, система управления влияет на его экономическое развитие. Размещая их у избранных субъектов хозяйствования, система управления способствует росту их благосостояния. Тем самым управление здравоохранением происходит посредством организации перераспределения финансовых ресурсов в сфере хозяйствования и спроса по финансовым вложениям. Такое управление осуществляется средствами координации и не находится в противоречии с характером отношений в оборотном пространстве.[126]

Государственное управление здравоохранением строится на основе принципов управления, среди которых можно выделить следующие:

1. Публичная власть управляющего. Для государственного управления здравоохранением необходима власть, право распоряжаться (полномочия) и сила, обеспечивающая исполнение распоряжений.

2. Единство руководства и разделение управленческого труда. Без единого руководства возникает хаос, а разделение труда обеспечивает специализацию, то есть качество управления.

3. Единство распорядительства по определенному кругу вопросов и конкретность исполнителей. При множестве распорядителей, дающих указания по одному и тому же вопросу, возникает беспорядок, а без конкретного обозначения исполнителя распоряжения не выполняются.

4. Приоритет интересов государственного управления во время исполнения служебных обязанностей.

5. Централизация и иерархия в управлении. Они создают стабильность и обеспечивают деятельность управленческого механизма как единого целого.

6. Постоянство управленческого персонала. Текучка руководителей и исполнителей вредна для дела.

7. Недопущение дискриминации в отношении начальников, подчиненных, сотрудников управляющего органа. Поощрения и наказания должны быть соразмерны поступку и расцениваться коллективом как обоснованные, справедливые.

8. Обратная связь в управлении. Управляющий должен учитывать результаты своих действий и корректировать их, если обратная связь указывает на необходимость этого.

9. Иные принципы государственного управления (законность, научность, демократичность, действенный учет и контроль).

Структура системы управления здравоохранением включает следующие элементы: субъект, объект и их связи, собственно процесс государственного управления (функции, формы и методы, цели и задачи). Рассмотрим их подробнее.

Итак, исследуемой системе здравоохранения присуще, в первую очередь, наличие двух взаимосвязанных элементов: управляющего (субъекта) и управляемого (объекта). В качестве субъектов выступают органы государственного и муниципального управления здравоохранением, руководство общественных объединений (Президент РФ, Правительство РФ, Министерство здравоохранения и социального развития РФ и субъектов Федерации; органы местного самоуправления в области здравоохранения; Федеральные фонды социального страхования и обязательного медицинского страхования; органы, имеющие в своем ведении учреждения здравоохранения, например, Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Министерство транспорта и связи и др.).[127]

Объектами государственного управления здравоохранением являются учреждения здравоохранения, испытывающие на себе государственное воздействие названных выше субъектов. К ним относятся: поликлиники, диспансеры, больницы, родильные дома, аптеки, консультации, центры санитарно – эпидемиологического надзора, специализированные санатории, станции скорой медицинской помощи, судебно – медицинские и другие учреждения здравоохранения. Они подразделяются на государственные (федеральные или субъектов Федерации), муниципальные и частные.[128]

Одним из способов осуществления взаимосвязи объекта и субъекта управления здравоохранением является передача информации. При этом в целях обеспечения динамичности процесса управления необходимо обеспечить непрерывность поступления нужной информации об объекте в нужный момент.[129] Этот обмен информацией является обязательным условием существования системы управления здравоохранением.

Следует различать прямые и обратные связи. Воздействие субъекта на объект – это установление прямых связей с объектом. Объектом управленческого воздействия, прямых связей является не только внешний по отношению к управляющей системе объект, но и различные звенья самой управляющей системы, между которыми устанавливаются либо вертикальные связи подчиненности, субординации (иерархия), либо горизонтальные,[130] основанные на равенстве участников здравоохранительных отношений, когда можно говорить о перераспределении полномочий между субъектами (исполнительными органами здравоохранения) и управляемыми объектами (медицинскими учреждениями), заключении административных договоров. В большей мере (учитывая императивность управленческой деятельности) распространены вертикальные отношения, то есть отношения строгого подчинения административной и дисциплинарной власти субъектов управления. Правовая природа информационного воздействия в управлении здравоохранением заключается в передаче от субъекта к объектам управления совокупности юридических норм, регламентирующих деятельность последних, определяющих границы возможного или должного поведения структурных звеньев и отдельных лиц, входящих в состав указанных объектов.[131] После получения объектом информации происходит реализация субъектами своей компетенции и правовое регулирование достигает своих целей и воплощается в поведении участников конкретных социально-обеспечительных организационно-правовых отношений.

В условиях развития рыночных отношений управляемые объекты проявляют достаточно интенсивную активность, которая находит свое проявление в наличии обратной информационной связи, которую устанавливает объект с субъектом. К субъекту управления поступает информация о поведении объекта, о выполнении (невыполнении) управленческих «команд». Она собирается в органах, непосредственно осуществляющих управление здравоохранением (руководство отделов, управлений, департаментов здравоохранения). Этими органами осуществляется отбор и преобразование информации, отделение существенного от несущественного, обобщение материала для вывода, который делает управляющий объект. Обратные связи представляют особую ценность для определения качества управления. Именно от объекта поступает информация, в которой отражаются изменения, происходящие в управляемых объектах системы (учреждениях здравоохранения), и которая позволяет вносить определённые коррективы в процесс управления. С целью недопущения умышленного искажения информации объектом, важное значение имеет постоянный контроль управляющего субъекта за объективностью и точностью данных в процессе обратной связи.

Деятельность по управлению, применение различных его способов образуют процесс государственного управления, который, как важнейшая составная часть характеристики структуры государственного управления, включает в себя следующие элементы: цели и задачи управления, функции управления, формы и методы их осуществления.

Под целями и задачами понимается «область должного, очерчивающая в общем плане отрасль, сферу, предмет деятельности органа».[132] В системе управления важнейшее значение имеют его цели. Весьма точное определение дал Г.В. Атаманчук: управление – это целеполагающее, т. е. сознательное, продуманное, организующее и регулирующее воздействие людей на собственную общественную жизнедеятельность, которое может быть осуществлено как непосредственно (в форме самоуправления), так и через специально созданные органы и структуры (государственные органы, политические партии, общественные объединения, предприятия, общества, союзы и пр.).[133] Определение целей – первооснова, которой подчинено функционирование систем управления, начиная с разработки задач и формирования их структур и кончая оценкой результатов деятельности (соответствие достигнутого поставленным целям).[134] На практике выбор цели действий имеет исключительно важное значение в деятельности руководителя или организации управления, так как правильно выбранная цель определяет успешное решение задач.[135] Поэтому в отрасли здравоохранения все шире применяется программно-целевое управление, ориентированное на достижение конкретных целей.[136]

Следует отметить, что, будучи сложной по своей структуре, система управления здравоохранением имеет не одну, а много связанных между собой целей, которые взаимно дополняют друг друга, но в то же время имеют различную направленность. Однако по своей природе они не противоречивы, так как отражают различные стороны главной цели управления здравоохранения в России, в качестве которой выступают выработка и применение системы мер, направленных на снижение потерь общества от заболеваемости, инвалидности и смертности населения при имеющихся ресурсах. Главная цель управления распадается на производные (подцели) различного порядка, которые ставятся перед субъектом управления. Анализ содержания правовых актов органов государственного управления здравоохранением, уставов, положений, регламентирующих деятельность учреждений здравоохранения, литературы по вопросам здравоохранения позволяет определить наиболее важные подцели управления здравоохранением, которые могут быть классифицированы следующим образом: 1) профилактические; 2) реабилитационные; 3) лечебно-оздоровительные; 4) диагностические; 5) демографические; 6) репродуктивные; 7) правовые. По значимости можно выделить: 1) стратегические; 2) тактические; 3) оперативные цели.

Цели управления определяют суть управленческого решения: выбор действий, при помощи которых цели должны быть достигнуты.

Думается для достижения указанных целей перед системой управления здравоохранением стоит необходимость решить следующие задачи: повышение эффективности управления системой здравоохранения при минимизации затрат; повышение адресности в предоставлении медицинских услуг гражданам, нуждающимся в них, в том числе, гарантированной бесплатной медицинской помощи в пределах государственных гарантий; создание экономической базы для исполнения федеральных законов; содействие развитию сети медицинских учреждений; создание государственно-общественной системы оценки качества и контроля деятельности учреждений здравоохранения всех типов и видов собственности, включая лицензирование, аттестацию, государственную и общественную аккредитацию; обеспечение единого социально-правового и информационного пространства, создание системы законов и иных нормативных правовых актов в области здравоохранения, которая бы органически объединяла федеральное законодательство и законодательство субъектов Российской Федерации; более четкое разграничение полномочий между Российской Федерацией и её субъектами, а также органами местного самоуправления в области здравоохранения на основе договоров; развитие программно-целевого механизма управления и финансирования сферы здравоохранения, стимулирование смешанного частно-государственного финансирования системы здравоохранения; повышение самостоятельности учреждений и организаций здравоохранения в выборе стратегии развития, содержания реализуемых программ и услуг, финансово-хозяйственной деятельности.

Функции государственного управления – это наиболее типичные, однородные и четко выраженные виды (направления) деятельности управляющего субъекта, обеспечивающие решение целей и задач управляющего воздействия. Понятие «функция» (лат. functio – осуществление[137]) означает направление и содержание деятельности отдельно взятой системы, в юриспруденции – правового института. Функция пронизывает организацию и процесс государственного управления. Если государственное управление не функционирует, то отсутствуют и его организация, и его процесс. Поэтому функции определяют основное содержание управленческой деятельности,[138] ее сущность. Вся разноплановая работа государственного управления может быть связана с тремя функциями, составляющими замкнутый цикл государственного управления: принятие управленческого решения, его осуществление и контроль. Каждая из названных функций может быть разделена на ряд составляющих. Итак:

1. Принятие управленческого решения заключается в оценке ситуации, прогнозировании и планировании.

Сначала оценивается ситуация в сфере здравоохранения по стране, выясняются потребности в медицинских услугах, и т. п. Затем составляется прогноз. Прогноз – это метод научно обоснованного предвидения возможных направлений развития сферы здравоохранения. С прогнозом связано выполнение следующих задач: научное предвидение будущего на основе выявления тенденций и закономерностей развития, определение динамики явлений, в том числе определение в перспективе конечного состояния управления здравоохранением, его переходных состояний на пути к заданному оптимальному режиму функционирования.[139] Прогнозы имеют вероятностный характер, но если прогноз выполнен качественно, он становится основой для планирования.

Плановость пронизывает всю функциональную деятельность органов управления здравоохранением. Она предполагает изучение обстановки, сбор и обработку информации об объекте управления (анализ сложившейся ситуации). Планирование – это определение направлений, пропорций, темпов, количественных и качественных показателей развития тех или иных процессов в системе государственного управления здравоохранением. В процессе реализации планирования создаются программы по развитию отношений в сфере здравоохранения. Плановость управления дает возможность, исходя из выявленных закономерностей развития сферы здравоохранения, наиболее полно удовлетворять потребности нуждающегося населения в медицинских услугах, организовывать профилактическую работу, лечение, реабилитацию, подготовку и переподготовку, а также повышение квалификации медицинских работников, осуществлять строительство объектов медицинского назначения. В общем виде разработку плана можно свести к решению четырех крупных проблем: 1) определение потребностей и интересов в развитии системы здравоохранения на планируемый период времени и формирования на этой основе целей и задач; 2) разработка путей развития системы здравоохранения как социального явления и темпов роста его основных показателей; 3) определение потребностей в материально-технических условиях и кадрах; 4) установление форм и методов контроля за выполнением планируемых мероприятий или задач.[140]

Планирование завершается принятием основного решения. Решение – это выбор определенного способа действий. В сфере государственного управления оно оформляется актами, имеющими государственное значение и особую юридическую форму (приказа или распоряжения органов управления). Управленческое решение является директивным актом, обязательным для исполнения, имеет три подфункции: направляющую, координационную, мобилизующую. К управленческому решению предъявляются следующие требования: ясная целевая направленность; обоснованность; адресность; непротиворечивость; правомочность; эффективность (при меньших затратах достичь намеченных целей); конкретность. Существует два основных способа принятия решения: индивидуальный и коллективный. В любом случае последнее слово в решении вопроса остается за руководителем.

2. Осуществление решения предполагает организацию деятельности.

Непосредственная организация охраны здоровья народа возложена на отраслевые органы здравоохранения – территориальные (системы Министерства здравоохранения и социального развития РФ) и ведомственные.

Организация состоит в формировании системы управления и обеспечение ее нормальной деятельности и включает в себя координацию и регулирование.

а) Координация (обеспечение согласованных действий различных участников отношений в сфере здравоохранения). Координация придает суммарным усилиям объектов управления (учреждениям здравоохранения) рациональный характер, отличный от того, который мог быть при простом сложении усилий этих объектов. С развитием материально-технической базы учреждений здравоохранения и созданием крупных социальных структур (например, центр медицинской и социальной реабилитации и т. д.) значение координации возрастает, так как возникает задача согласования деятельности отдельных единиц, входящих в эти образования. При этом следует учитывать, что координация является прерогативой не только субъектов управления. Объекты системы – учреждения здравоохранения – не пассивные участники, они также координируют свои действия. Координация по своему содержанию подразделяется на два вида: внутреннюю и внешнюю. Первый вид координации находит свое выражение при осуществлении одним руководящим центром (Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации) внутренней организационной деятельности. Внутренняя координация обеспечивает связь элементов каждой из подсистем, чёткую работу всех объектов управления. Например, такая координация применяется по отношению к деятельности государственных учреждений здравоохранения, входящих в систему Министерства здравоохранения и социального развития России. При осуществлении внешней координации не происходит непосредственной организации выполнения функций управления, так как она осуществляется без вмешательства в оперативную деятельность министерств и ведомств.

Координацию высшего и более общего порядка в системе управления здравоохранением осуществляют Президент РФ и Правительство РФ. Они обеспечивают разработку и реализацию стратегии государственной политики в сфере здравоохранения, её законодательного закрепления и иного организационного и правового оформления. Например, Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год.[141]

Постановлениями Правительства РФ создаются некоторые объекты системы здравоохранения. К компетенции Правительства РФ отнесено: установление правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС; утверждение порядка признания граждан инвалидами; государственное регулирование цен на лекарственные средства; определение порядка разработки, утверждения и введения государственных социальных стандартов; ряд других функций и полномочий, вытекающих из норм и требований Конституции РФ, федеральных законов и соглашений высших органов управления России и субъектов Российской Федерации по вопросам государственной организации системы, структуры и содержания здравоохранения. Аналогичную координацию в сфере здравоохранения осуществляют и исполнительные органы в субъектах Российской Федерации (правительства, администрации и т. д.).

б) Регулирование (установление режима взаимодействия субъекта и объекта управления). Регулирование – использование способов и методов управления в процессе организации системы управления здравоохранением и её функционирования. Это установление общеобязательных требований и процедур для объектов – учреждений здравоохранения (государственные социальные стандарты, требования к процедуре лицензирования, государственной аттестации и т. д.) с целью обеспечения порядка управления в области здравоохранения, безопасности, равенства участников здравоохранительных отношений, основ демократической конкуренции, прав и свобод граждан. Регулирование применяется при нарушениях в системе установленных связей между субъектом и объектом. Регулирование может быть различным, оно зависит от специфики управляемого объекта (городская, районная, областная больницы; больница восстановительного лечения; кардиологический диспансер; центральная районная поликлиника; центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов; станции переливания крови и центры крови; центр планирования семьи и репродукции; санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия; и мн. др.).

Следует отметить, что значение государственного регулирования в последние годы заметно возросло как в теории,[142] так и в законодательстве.[143] Под этим термином понимается регламентация государством в законодательных и иных нормативных правовых актах общих требований к государственной управленческой деятельности, осуществляемой органами исполнительной власти. Полный перечень направлений реализации функции государственного регулирования в сфере здравоохранения достаточно велик; укажем лишь некоторые из них: определение правил поведения и действий посредством нормативного правового акта; установление конкретных процедур управления (сертификация, лицензирование, налогообложение, регистрация и т. д.); установление механизма контроля требуемых действий, т. е. осуществление контрольной и координационной деятельности, реализация надведомственных полномочий; формулирование задач и этапов управленческой деятельности и т. д.

3. Контроль. Суть контроля состоит в систематической подаче подконтрольными учреждениями здравоохранения (объектами управления) сведений о своей деятельности субъекту (органу управления здравоохранением), где эти сведения обрабатываются. На основе этих сведений субъекты получают возможность провести качественный и количественный контроль функционирования объектов с дальнейшей целью устранения недостатков в системе, а равно для ее совершенствования. Контроль может быть предварительным, направляющим, фильтрирующим и последующим. Контроль подразумевает выполнение четырех этапов: установление желаемого результата исполнения; изучение фактических результатов; оценка и сравнение полученных результатов с запланированными; выработка корректирующих воздействий. В зависимости от субъекта управления выделяют административный и общественный контроль. Результаты контроля являются предпосылкой для аналитических выводов о состоянии дела, о деятельности объектов управления. Результатом анализа становится умозаключение, в соответствии с которым принимается управленческое решение. Оно порождает новый цикл управленческого процесса.

В зависимости от особенностей объекта, наряду с функциями управления объектом в целом, выделяются функции отдельных звеньев управления, в том числе: техническая функция – управление производственной деятельностью (лечебно-профилактический процесс в ЛПУ); коммерческая; административная; финансовая; страховая; учетная.[144]

Органы управления здравоохранением реализуют свои функции посредством специальных форм и методов деятельности.

Формы государственного управления представляют собой внешнее выражение практической реализации функций и методов управления, самого управляющего воздействия, конкретных действий, производимых в процессе осуществления исполнительной власти, административной деятельности.[145] Формы и методы управления сложной системой здравоохранения в целом и на отдельных территориях определяются рядом факторов: социальные факторы (социальная направленность решений и действий федеральных, региональных и муниципальных органов власти); уровень социально – экономического развития страны в целом и отдельных регионов; реализация принципов социальной справедливости и доступность для всех членов общества достижений науки и практики в области охраны здоровья населения; уровень научного обеспечения проблем охраны здоровья населения; адаптация международного опыта в области медико – социального обеспечения населения РФ в целом и в различных регионах.[146]

Формы управления здравоохранением можно классифицировать на правовые и неправовые. Выбор формы управленческих действий органами управления и должностными лицами в каждом конкретном случае подчинен определенным правилам: она должна соответствовать компетенции данного органа, назначению, функциям, правовым методам управленческой деятельности характеру разрешаемых вопросов, целям управляющего воздействия, особенностям конкретного объекта.[147] Особенность правовых форм управления здравоохранением состоит в юридических последствиях для субъектов отношений в области здравоохранения. Основными формами такого типа являются правотворческая и правоприменительная деятельность. По общему правилу функции нормотворчества в настоящее время исполняет Министерство здравоохранения и социального развития РФ (например, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 октября 2005 № 645 «Об утверждении Типового положения о территориальных органах Федерального медико-биологического агентства»[148]).

К неправовым формам управления относятся информативно-организационные (совещания, заседания) и материально-технические (использование технических средств и аналитических материалов в процессе управления здравоохранением и др.)

Методы государственного управления – средства практического осуществления функций государственно-управленческой деятельности, достижения ее целей,[149] а также возможности организующего воздействия управляющих субъектов на руководимые объекты, подчиненных лиц. Обычно принято различать экономические, административные и идеологические методы управленческой деятельности.[150] Среди всего многообразия методов управления (методы психологического, экономического воздействия, убеждение, принуждение, стимулирования и др.) для отрасли здравоохранения особое значение имеет административный метод, связанный с организационно-властным воздействием, формами проявления которого являются директива, приказ, указание управляющего субъекта руководимым объектам о целях, характере и способах их деятельности. Они могут быть экономически выгодны государству, а могут быть необходимы по другим причинам (например, производство дорогостоящего высокотехнологичного медицинского оборудования). Немаловажную роль в управленческом процессе управления здравоохранением играют идеологические методы, представляющие собой государственное воздействие на сознание людей, которое связано с использованием различного рода призывов, лозунгов, политических программ, социальных концепций и других средств группового воздействия (например, на пачках сигарет от имени государства – Министерства здравоохранения и социального развития РФ есть надпись, предупреждающая о том, что курение опасно для здоровья)

Перед системой управления здравоохранением в России стоит ряд проблем, основными из которых являются:

– социальная и экономическая нестабильность в обществе, острый дефицит финансовых ресурсов;

– неполнота и несовершенство нормативно-правовой базы в области здравоохранения;

– систематическое неисполнение норм здравоохранительного законодательства.

Решение данных проблем видится в следующем:

Во-первых, управленческая деятельность должна быть прозрачной и осуществляться в соответствии с социальными реалиями общества;

Во-вторых, проведение эффективной государственной политики в сфере здравоохранения с учетом мнения ведущих практиков страны;

В-третьих, принимаемые в сфере здравоохранения нормативные акты должны быть своевременны, лаконичны, ясны в применении, юридически грамотны и не должны нарушать права граждан, противоречить Конституции РФ и иным вышестоящим законам.

В-четвертых, необходимо ужесточить надзор за неисполнением здравоохранительного законодательства.

На основе административно-правового анализа характерных черт и особенностей государственного управления здравоохранением в России, можно дать следующее его определение.

Государственное управление здравоохранением – это целенаправленная, планомерная, непрерывная деятельность органов государственной власти, которая проявляется в исполнительно-распорядительном по форме и организующем по содержанию воздействии на управляемые объекты (учреждения здравоохранения) и преследует своей целью обеспечение граждан гарантированным государством правом на получение бесплатной, качественной и высокотехнологической медицинской помощи.

В заключении следует отметить, что в настоящее время для организации управления в области здравоохранения характерным является отсутствие единой системы управления, что негативно сказывается на медицинском обслуживании населения. Поэтому важнейшей задачей государства является упрочнение позиций государственных органов.

Как известно, начало государственной медицины России было положено в 1581 г.[151] Первым органом государственного управления медицинским делом в России стал созданный тогда Аптекарский приказ,[152] который продолжал существовать и ведал медицинским управлением в Москве и Московской губернии до 1921 г., когда он был переименован в Московскую медицинскую контору, сохранявшуюся до середины XIX века. В то же время в Петербурге с 1721 г. действовала (параллельно с московским Аптекарским приказом) Аптекарская канцелярия как орган медицинского управления во вновь строящейся столице; затем она вошла в состав учрежденной вместо Аптекарского приказа Медицинской канцелярии(1721–1762 гг.), которую возглавлял И.Л. Блюментрост, который, став архиатром, подчинялся непосредственно императору.[153]

В период царствования Екатерины II, в результате преобразования медицинского дела в стране, указом от 12 ноября 1763 г. была учреждена Медицинская коллегия(1763–1803 гг.), которая, как орган государственного управления призвана была осуществлять наблюдение за медицинской и лекарственной помощью населению, руководить подготовкой медицинских кадров, контролировать деятельность казенных (государственных) и вольных (частных) аптек, а также рассматривать и оценивать научные труды российских врачей. В 1775 г. в стране были учреждены специальные государственные учреждения – приказы общественного призрения, а также должности уездных врачей, в стране появилась так называемая приказная медицина, а в 1797 г. по инициативе главного директора Медицинской коллегии А.И. Васильева в каждой губернии России появились врачебные управы (в Петербурге и Москве их заменяли физикаты), которые должны были руководить всем медицинским делом в губерниях. Медицинская коллегия просуществовала 40 лет и прекратила свою работу в 1803 г., после министерской реформы императора Александра I.

В середине XIX в., в эпоху великих реформ, возникла земская медицина – оригинальная, не имевшая аналогов в мире форма медицинской помощи, завоевавшая признание и авторитет, ставшая национальным достоянием России, затем фабрично – заводская и городская (муниципальная) медицина, сформировались ведомственные службы (путей сообщения, пограничной охраны, тюремная, страховая, военная, морская, и пр.).

В сентябре 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения (фактически министерство), а февральская революция 1917 г. ликвидировала его.

В 1918 г. был создан Народный комиссариат здравоохранения (Наркомздрав) – высший орган медицины, ставший первым в мире Министерством здравоохранения во главе с Н.А. Семашко.[154]

В настоящее время в процессе управления здравоохранением в России принимают участие многие органы государственной власти и органы местного самоуправления, однако организацию реального воплощения целей здравоохранения по уменьшению потерь потенциальной и активной жизни населения осуществляют исполнительные органы государственной власти с присущими им полномочиями и структурой,[155] которые в своей совокупности образуют систему органов управления здравоохранением.

Следует отметить, что определение органа управления здравоохранением в действующем законодательстве отсутствует. Однако, учитывая специфику здравоохранительных отношений, а именно множественность субъектов управления, необходимо законодательно установить какие именно органы можно относить к органам управления здравоохранением.

Понятие органов управления здравоохранением приводится в проекте ФЗ «О здравоохранении в Российской Федерации», согласно которому органы управления здравоохранением – это федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления в области здравоохранения, а также органы управления медицинскими службами, перечень которых установлен настоящим этим законом.

Для органов управления здравоохранением характерно наличие признаков, присущих всем органам управления, за тем лишь исключением, что объектом их управления выступают учреждения отрасли здравоохранения. Именно объектом управления предопределяется специфика рассматриваемой группы государственных органов. В связи с этим, признаками органа управления здравоохранением являются следующие:

1) это организация[156] или политическое учреждение,[157] часть государственного аппарата, создаваемая государством;

2) имеет структуру, территориальный масштаб деятельности;

3) его главное назначение – осуществление управленческой, исполнительно-распорядительной деятельности по руководству отраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем и функциями;

4) он имеет свою компетенцию (задачи, цели, функции, права и обязанности, формы и методы деятельности), закрепленную правовыми актами;

5) его права гарантируются Конституцией РФ, конституциями и уставами ее субъектов, другими нормативными актами, устанавливающими их статус;

6) его организационными гарантами выступают Президент РФ, органы, решающие вопросы образования этих органов, органы прокуратуры;

7) защита прав органа управления здравоохранением может быть предметом разбирательства судебных органов.

Признаки органа управления здравоохранением позволяют выразить его сущность и сформулировать его определение.

На наш взгляд под органом управления здравоохранением следует понимать государственную организацию, которая, являясь частью государственного аппарата, имеет структуру, территориальный масштаб деятельности, собственную компетенцию, закрепленную правовыми актами и призвана осуществлять повседневную управленческую деятельность по руководству отраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем и функциями.

Совокупность органов управления здравоохранением и система их взаимоотношений на основе разграничения компетенции между ними образуют систему органов управления здравоохранением, которая обусловлена федеративным государственным устройством РФ. В настоящее время термин «система» имеет чрезвычайно широкий спектр применения: нет такой области человеческой деятельности, где бы он не использовался. Подобный «системный бум» свидетельствует об универсальности данного понятия.[158] При этом следует различать понятия «структура» и «система органов управления здравоохранением». Система, как указывает Ю.Н. Старилов, отражает избранную законодателем модель федеральных органов исполнительной власти, тогда как структура определяет «конкретное устройство, внутреннее строение, распределение функций, задач и полномочий в системе государственного управления».[159] С другой стороны, верным будет утверждение о том, что «система» и «структура» – неразрывные парные понятия, которые не существуют одно без другого. Всякая система имеет свое внутреннее строение (структуру), а любая структура неразрывно взаимосвязана с определенной системой, принадлежит ей и характеризует ее.[160]

Таким образом, исходя из содержания главы II Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,[161] и ст. 72 Конституции РФ, согласно которой здравоохранение является предметом совместного ведения Российской федерации и ее субъектов, система органов управления здравоохранением представлена федеральными и субъектов Федерации государственными органами исполнительной власти, а также муниципальными органами местного самоуправления в порядке разделения функций по управлению и учреждений системы здравоохранения по подчиненности. Основными элементами системы органов управления здравоохранением являются подсистема государственного управления здравоохранением, состоящая из федеральных и органов управления здравоохранением субъектов РФ, а также подсистема муниципального управления здравоохранением, которую составляют муниципальные органы местного самоуправления. Рассмотрим каждую из указанных подсистем.

Подсистема государственного управления здравоохранением представлена федеральными органами управления здравоохранением и органами управления субъектов Федерации.

Федеральные органы управления здравоохранением призваны осуществлять управление здравоохранением на всей территории России. Общее руководство системой здравоохранения возложено на Президента РФ как гаранта защиты основных прав и свобод граждан РФ и Правительство РФ.

Президент РФ принимает нормативные акты по вопросам здравоохранения, определяет стратегию разработки и руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан и в своих ежегодных посланиях Федеральному Собранию РФ ставит задачи тактического плана по совершенствованию законодательства, форм и методов организации и деятельности Правительства РФ и других федеральных органов исполнительной власти в этой области.

Согласно ст. 110 Конституции РФ исполнительную власть в стране осуществляет Правительство РФ. Полномочия Правительства РФ в социальной сфере закреплены в Федеральном конституционном законе от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ (в ред. от 02.03.2007 г. № 3-ФКЗ) «О Правительстве Российской Федерации».[162] В частности Правительство РФ осуществляет федеральную государственную политику в области охраны здоровья граждан; разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения либо непосредственно учитывающие его важнейшие интересы; в целях координации деятельности и осуществления государственной политики в области здравоохранения уполномочивает специально образованные федеральные органы или иные федеральные органы исполнительной власти на решение задач в сфере охраны здоровья населения; представляет палатам Федерального Собрания Российской Федерации ежегодные государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации и о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Российской Федерации.

В настоящее время по вопросам здравоохранения действует ряд законов Российской Федерации,[163] конкретизирующих основные положения единой государственной политики в сфере здравоохранения, которые реализуются через федеральные целевые программы, утверждаемые Правительством РФ. Руководствуясь законами, Правительство РФ осуществляет регулирование: основных требований, предъявляемых к деятельности государственных и муниципальных органов по созданию условий, необходимых для поддержания физического и психического здоровья граждан; компетенции федеральных органов исполнительной власти, ведающих вопросами охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; основных положений об организации учреждений здравоохранения и их взаимоотношениях с гражданами; организации оказания гражданам лечебной лекарственной помощи, а также решает основные вопросы подготовки кадров для системы здравоохранения.

В то же время полномочия по государственному руководству всей отраслью здравоохранения сосредоточены в руках отраслевых органов.

В соответствии с законодательством Российской Федерации органом управления здравоохранением, ответственным за организацию деятельности системы здравоохранения на федеральном уровне является Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации(далее Министерство или Минздравсоцразвития РФ), которое функционирует в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 321 (в ред. от 28.04.2006 г. № 254) «Об утверждении положения о Министерстве здравоохранения и социального развития»,[164] постановлением Правительства РФ 06 апреля 2004 г. № 153 (в ред. от 30.11.2005. № 704) «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития».[165]

Министерство обладает всеми основными признаками, присущими любому другому административному ведомству. В его структуру входят: отраслевой программно – целевой блок, разветвленная сеть учреждений здравоохранения, многоуровневая система управления и собственность. Минздравсоцразвития РФ является федеральным органом исполнительной власти, который:

– осуществляет функции по выработке государственной политик и нормативно – правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи, медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, санитарно – эпидемиологического благополучия, уровня жизни и доходов населения, демографической политики, медико – санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико – биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, курортного дела, оплаты труда, пенсионного обеспечения, в том числе негосударственного пенсионного обеспечения, социального страхования, условий и охраны труда, социального партнерства и трудовых отношений, занятости населения и безработицы, трудовой миграции, альтернативной гражданской службы, государственной гражданской службы (за исключением вопросов оплаты труда), социальной защиты населения, в том числе социальной защиты семьи, женщин и детей;

– осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Федеральной службы по труду и занятости, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Федерального медико-биологического агентства, Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, а также координацию деятельности Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В систему Министерства здравоохранения и социального развития РФ, помимо вышеобозначенных служб, агентств и фондов, входят его территориальные органы (зональные управления специализированных санаториев), государственные лечебно – профилактические, научно – исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические, аптечные предприятия и другие организации, санаторно-курортные и реабилитационные учреждения, учреждения судебно – медицинской экспертизы, центры государственного санитарно – эпидемиологического надзора в субъектах РФ, службы материально – технического обеспечения, иные предприятия, учреждения и организации, подведомственные этому Министерству.

Таким образом, основными задачами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в соответствии с Положением о нём, являются выработка государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей.

Помимо основных, Минздравсоцразвития РФ и находящиеся в его ведении федеральные агентства и федеральные службы, Российская академия медицинских наук, а также государственные внебюджетные фонды, деятельность которых координирует Министерство, решают также специальные (тактические) задачи,[166] в числе которых: п овышение эффективности функционирования системы здравоохранения; обеспечение доступности и качества медицинской помощи; улучшение состояния здоровья детей и матерей; обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами; предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

В соответствии с этими задачами на Министерство здравоохранения и социального развития РФ возложена обязанность выполнения многочисленных управленческих функций и реализация полномочий отраслевого и межотраслевого управления.

Можно выделить два важных полномочия Минздравсоцразвития России:

Во-первых, Минздравсоцразвития России имеет право издавать в установленном порядке в пределах своей компетенции нормативные правовые акты и иные документы, которые являются обязательными для исполнения всеми физическими и юридическими лицами, независимо от форм собственности. Этими полномочиями Минздравсоцразвития пользуется все активнее. Среди вопросов, по которым Министерство полномочно осуществлять правотворческие функции, к вопросам охраны здоровья можно отнести: здравоохранение, включая организацию медицинской профилактики и медицинской помощи, фармацевтическую деятельность; качество, эффективность и безопасность лекарственных средств; курортное дело; санитарно-эпидемиологическое благополучие; социальное страхование; отчасти демографическую политику.

Во-вторых, Министерство и его территориальные органы имеют право запрашивать в установленном порядке у федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, других юридических и физических лиц сведения, необходимые для осуществления возложенных на министерство задач и функций. Однако на практике данное полномочие не всегда находит эффективную реализацию, так как многие организации нередко отказываются отвечать на запросы Министерства или игнорируют их. Следовательно, необходимо создать эффективную систему ответственности лиц за невыполнение требований закона, в данном случае за игнорирование официальных запросов Минздравсоцразвития РФ.

Таким образом, диапазон возложенных на Министерство здравоохранения и социального развития РФ функций и полномочий чрезвычайно широк (их перечисление в Положении составляет 111 пунктов), однако суть компетенции этого органа в сфере здравоохранения отражают нормотворческие функции.

Здравоохранение относится к социальным системам, регулирование деятельности которых и управление осуществляется на межсекторальном уровне, то есть деятельность субъектов системы зависит от решений и политики различных министерств и ведомств федерального уровня.[167] Поэтому, осуществляя свою деятельность, Министерство здравоохранения и социального развития РФ взаимодействует с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Российской академией медицинских наук, профессиональными медицинскими ассоциациями, общественными объединениями и иными организациями. В данном случае речь идет об управленческих отношениях в сфере здравоохранения, формируемых не по вертикали власти, а по горизонтали.[168]

Например, финансирование учреждений здравоохранения осуществляется преимущественно за счет бюджетов всех уровней. В связи с этим в реализации государственной политики в области охраны здоровья граждан велика роль Министерства финансов РФ и его структурных подразделений на соответствующих территориях.

Министерство обороны РФ совместно с Минздравсоцразвития РФ принимает меры по повышению уровня медицинского обеспечения и качества медицинского обслуживания населения в рамках федеральных целевых программ по защите населения РФ от воздействия радиационных аварий и испытаний ядерного оружия.

Взаимодействие Минздравсоцразвития РФ с такими федеральными органами исполнительной власти как Министерство внутренних дел РФ, Федеральная служба безопасности, Федеральная таможенная служба, Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков проявляется при осуществлении совместного контроля за оборотом и порядком использования наркотических средств и психотропных веществ.

ТребованияФедерального агентства по техническому регулированию и метрологии являются обязательными для Министерства здравоохранения и социального развития РФ при выдаче им разрешений на применение в медицинских целях лекарственных и диагностических средств, иммунобиологических препаратов, новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий; утверждении, в пределах своей компетенции, государственных стандартов и медико-технических требований на изделия медицинского назначения и медицинскую технику.

Развитие материально-технической базы системы здравоохранения и регулирование инвестиций в здравоохранение осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития РФ совместно с Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации.

Вопросы экспорта и импорта лекарственных, диагностических, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов, изделий медицинского назначения и медицинской техники напрямую связаны с качеством профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мер по охране здоровья. Минздравсоцразвития РФ решает этот комплекс вопросов совместно с Министерством экономического развития и торговли РФ и Федеральной таможенной службой РФ.

При этом практической реализацией управленческих полномочий занимаются Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития[169] и Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию.[170]

Следует обратить внимание на то, что действующее Министерство здравоохранения и социального развития РФ образовалось от слияния двух ранее самостоятельных государственных органов – Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социального развития РФ. В результате чего сформировались громоздкие управленческие структуры с огромным набором функций и полномочий. Вот как прокомментировал эту ситуацию Л. Рошаль: «Мы оказались обезглавлены. Главная опасность – потеря вертикали власти в отрасли. Посмотрели бы, что делается у соседа – Казахстана, который за семь лет до нас провел почти аналогичную реформу. Они покрутились, покрутились и вернулись к системе министерств здравоохранения. И нам это нужно сделать, причем, чем быстрее, тем лучше».[171] Следует полностью согласиться с известным врачом, так как подобное слияние привело к снижению эффективности работы нового объединенного Министерства, что обусловлено, в частности следующими обстоятельствами:

1) специфичность объединенных сфер здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, несмотря на близость регулируемых ими отношений, и необходимость в связи с этим различных организационно-управленческих подходов;

2) подчинение большого количества разнообразных управляемых объектов одному управляющему субъекту, приводящее к невозможности осуществления эффективного управления ими, отсутствию должного контроля за их деятельностью;

3) применение разных схем финансирования в здравоохранении и социальной сфере;

4) громоздкость структуры Министерства, породившая путаницу из-за перераспределения функций и полномочий между управляемыми объектами, отсутствия четкого разграничения сфер управления, кадровых перестановок;

5) существенное сокращение штатов служащих при прежних объеме и интенсивности работы, уровне заработной платы в процессе создания нового объединенного Министерства;

6) невозможность объединенного Министерства справиться с планами реформирования системы здравоохранения, так как его полномочия распространяются не только на здравоохранение, но и на социальное развитие, трудовые отношения, физическую культуру и спорт, туризм, защиту прав потребителей, занятость, безработицу, трудовую миграцию, альтернативную гражданскую службу и демографическую политику.

Поэтому, если государство хочет добиться эффективности управления здравоохранением, а также повысить качество оказания медицинской помощи, необходимо образовать единое министерство, наделив его исключительно здравоохранительными функциями, т. е. Министерство здравоохранения России.

В современных условиях рыночной экономики к системе органов управления здравоохранением можно отнести также Федеральные фонды социального страхования и обязательного медицинского страхования, так как свойственными им методами фонды активно участвуют в управлении здоровьем населения.[172] Фактически эти федеральные ведомства осуществляют исполнительно-распорядительную деятельность, наделены оперативной самостоятельностью, имеют большие штаты, образуются высшими органами государственной власти, подотчетны и подконтрольны им; их образование, организационная структура и порядок деятельности в основном регламентируются административно-правовыми нормами.

Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить добровольное и обязательное медицинское страхование, но на основе отдельных лицензий. При этом страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Фонд социального страхования РФ согласно Положению о нем, утвержденному постановлением Правительства РФ от 12 февраля 1994 г. № 101[173] управляет средствами государственного социального страхования и является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ.

Региональные отделения Фонда образуются в субъектах Российской Федерации, а центральные отраслевые отделения Фонда – в отдельных отраслях хозяйства. Руководство региональными и отраслевыми отделениями Фонда осуществляют управляющие соответствующими отделениями, которые несут персональную ответственность за их работу.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Основными задачами Фонда являются: финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи на всей территории России; аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Для осуществления этих задач ФОМС осуществляет следующие управленческие функции: участвует в разработке базовой программы ОМС и выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам для выполнения территориальных программ ОМС; осуществляет организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС; совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контролирует своевременность и полноту перечисления страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС, проводит ревизии и целевые проверки с целью осуществления контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС и ряд других функций.

Управление Федеральным ФОМС осуществляется коллегиальным органом – правлением и постоянно действующим исполнительным органом – директором Федерального фонда, который, как и его первый заместитель, назначается на должность и освобождается от нее Правительством РФ. Контроль за деятельностью Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляет ревизионная комиссия.

Помимо перечисленных субъектов, в управлении здравоохранением активную роль играют общественные объединения и организации, например, профсоюзы, общество Красного Креста и Красного Полумесяца и др.

В приоритетных областях современного российского здравоохранения первоочередная роль сегодня принадлежит не официальным властным институтам, не министерским или региональным органам управления, а самым разным профессиональным и общественным медицинским объединениям.[174]

Активную роль в последнее время в регулировании вопросов здравоохранения, в первую очередь защиты прав медицинских работников, играют профсоюзы. Наиболее крупной и представительной организацией является Федерация независимых профсоюзов, в которую входит также профсоюз работников здравоохранения. Профсоюзы также участвуют в формировании политики и в управлении здравоохранением. С одной стороны, выполняя свои обязанности, профсоюзы защищают интересы работников здравоохранения перед работодателями, то есть руководителями органов и учреждений здравоохранения. Это касается в первую очередь вопросов оплаты труда. С другой стороны профсоюзы являются одной из сторон федеральной трехсторонней комиссии по урегулированию социальных вопросов на федеральном и на региональном уровнях. Ни один из социально значимых, в том числе и относящихся к здравоохранению вопросов не должен решаться без обсуждения и согласования на трехсторонней комиссии. Это касается проектов законов, разрабатываемых Правительством РФ, и проектов постановлений Правительства РФ. Кроме того, два представителя профсоюзов входят в состав правления Федерального ФОМС (из 11 человек).[175]

Таким образом, все наиболее важные вопросы политики обязательного медицинского страхования решаются при участии профсоюзов.

Для осуществления общественного контроля за деятельностью в области здравоохранения при органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органах местного самоуправления могут создаваться попечительские (наблюдательные) советы в области здравоохранения. Порядок формирования и полномочия попечительских (наблюдательных) советов в области здравоохранения определяются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления.

Деятельность этих различных организаций и обществ крайне важна и в законодательной сфере в области национального здравоохранения, и в решении проблем медицинского образования, и в использовании медицинской информации и технологий и, конечно, в медицинской этике. Они призваны добиваться необходимых обществу решений, твердо отстаивая свое мнение в институтах государственного устройства. Ведь в соответствии с международными конвенциями, нормами международного права, гражданским и профессиональным кодексами на врачей возложено не только лечение и организация профилактики болезней, но и обязанность побуждать власти к активным действиям.

Управление здравоохранением субъекта РФ как отраслью осуществляется уполномоченным исполнительным органом государственной власти по здравоохранению, образованным на основании распорядительного акта высшего органа исполнительной власти субъекта РФ.[176]

Уполномоченный исполнительный орган государственной власти по здравоохранению входит в государственную систему здравоохранения субъекта Федерации и, являясь высшим управленческим отраслевым звеном в регионе, реализует государственную политику РФ и ее субъекта, организует выполнение федеральных и региональных программ, проводит анализ состояния здоровья населения и разрабатывает мероприятия по его улучшению, обеспечивает реализацию обязательного медицинского страхования, осуществляет региональную программу оказания медицинской и лекарственной помощи населению, разрабатывает социальные нормативы здравоохранения в регионе, координирует деятельной органов государственной власти, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан и многое другое.

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения осуществляют контроль за реализацией органами местного самоуправления в области здравоохранения законодательства Российской Федерации в области здравоохранения, соблюдением на территории муниципальных образований государственных социальных стандартов, стандартов качества медицинской помощи, а также за достоверностью медицинской статистики и отчетности.

Например, в Саратовской области таким органом является Министерство здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области, деятельность которого, как органа отраслевого управления осуществляется на основе постановления Правительства Саратовской области от 12 мая 2005 года № 149-П, которым утверждено «Положение о министерстве здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области».[177]

Указанное Министерство является органом исполнительной власти Саратовской области, наделенным полномочиями и осуществляющим функции по реализации государственной политики в сфере комплексных проблем социального развития; в сфере здравоохранения; в сфере труда; в сфере социальной поддержки; в сфере демографической политики; в сфере международного сотрудничества; в сфере альтернативной гражданской службы; в сфере финансового контроля.

Помимо Министерств здравоохранения и социального развития субъектов Федерации, в систему государственного здравоохранения субъектов Федерации входят региональные медицинские организации, основные средства которых находятся в государственной собственности.

Задача региональных отраслевых исполнительных структур – оказывать содействие Минздравсоцразвития РФ в совершенствовании идеологии лечения, профессионализма, рыночного мировоззрения, ответственности за здоровье и др.

В муниципальных образованиях ответственными за организацию деятельности системы здравоохранения являются органы муниципального образования (подсистема муниципального управления) в области здравоохранения в соответствии с уставами муниципальных образований. К ведению органов местного самоуправления в области здравоохранения относятся: контроль за соблюдение законодательства о здравоохранении и защита прав граждан в этой области; формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения и создание условий для развития частной системы здравоохранения, развитие сети учреждений здравоохранения на территории муниципального образования, организация первичной медико-санитарной помощи и обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи; формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение; обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и условий для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на подведомственной территории; координация контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения и некоторые другие направления.

Функции управления выполняются также центральными муниципальными учреждениями здравоохранения такими как: центральная районная больница, центральная районная поликлиника и центральная городская больница.

Центральной районной больницей является районная больница, на которую возложены функции органа управления здравоохранением сельского административного района или одновременно функции органа управления здравоохранением сельского района и функции органа управления здравоохранением города.

Центральная районная поликлиника организуется в сельском административном районе при отсутствии центральной районной больницы и выполняет функции органа управления здравоохранением района.

Центрального городской больницей является больница, на которую возложены функции органа управления здравоохранением города в городах республиканского, краевого, областного подчинения, не имеющих органов управления здравоохранением в городских районах.[178]

Деятельность системы органов управления здравоохранением основывается на совокупности специфических принципов, которые не только включаются в состав главного функционального понятийного ряда (аппарата) правовых категорий, но и могут быть поставлены в нем на первое место.[179] Под принципами обычно понимают важнейшие, основополагающие начала, на основе которых реализуются те или иные явления. Многие авторы при рассмотрении правового положения органов управления отмечают наличие категории принципов их деятельности и раскрывают некоторые из них.[180] Следует отметить, что все рассматриваемые принципы характерны для любого органа управления, а значит и для органов управления здравоохранением.

На основании вышеизложенного и с учетом специфики отрасли здравоохранения перечислим и кратко охарактеризуем принципы деятельности органов управления здравоохранением.

1. Принцип законности. Безусловно, «законность – это общий принцип организации современного демократического государства, основа обеспечения и защиты прав личности и поддержания правопорядка в стране. Законность – стержень нормального функционирования всей общественной системы»,[181] согласно которому деятельность органов системы управления основывается на положениях и требованиях федеральных законов и законодательных актов субъектов Российской Федерации. Эта деятельность не должна противоречить и подзаконным нормативным актам, изданными самими органами государственного управления здравоохранением. Иными словами, управленческая деятельность осуществляется государственными органами только в пределах предоставленных им полномочий и компетенции.

2. Принцип приоритета прав и свобод человека и гражданинапрямо обусловлен смыслом ст. 2 Конституции РФ, провозгласившей человека, его права и свободы высшей ценностью. В области здравоохранения органы управления не должны ущемлять прав и законных интересов физических лиц.

3. Принцип единства системы органов управления здравоохранением. Согласно ст. 77 Конституции РФ, в пределах предметов ведения и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения РФ и ее субъектов органы исполнительной власти образуют единую систему исполнительной власти в РФ. Единство системы исполнительной власти органически перерастает в единство системы органов исполнительной власти в общегосударственном масштабе.

4. Принцип федерализма – одна из основ конституционного строя России, представляющая сочетание общефедеративных и региональных интересов. С его помощью выстраиваются отношения власти и управления с учетом как общих интересов государства, так и специфики его составных частей – субъектов Федерации и муниципальных образований. Особенности данного принципа в отрасли здравоохранения предопределяются: во-первых, тем, что вопросы координации здравоохранения находятся в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов; во-вторых, в систему органов управления здравоохранением входят органы местного самоуправления, наделенные рядом полномочий. Поэтому, согласно разделу 2 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» установлены полномочия в области охраны здоровья федеральных органов государственной власти (ст. 5), полномочия органов государственной власти субъектов РФ (ст. 6) и компетенция органов местного самоуправления (ст. 7).

5. Принцип сочетания централизации и децентрализации. В отрасли здравоохранения централизация предполагает подчинение нижестоящих органов управления вышестоящим; контроль и направление деятельности нижестоящих органов со стороны вышестоящих; обязательность решения вышестоящих органов для нижестоящих. Децентрализация обусловлена наличием собственного правового статуса у каждого органа управления здравоохранением на подведомственной ему территории.

6. Наличиепринципа координации и взаимодействия с иными субъектами связано с тем, что никакой государственный орган не действует изолированно, вне государственной системы и общества в целом. Взаимодействие органов государственной власти, а также этих органов с органами местного самоуправления, гражданами и их объединениями позволяет учитывать и согласовывать различные интересы, обозначать конкретные приоритеты, обеспечивать гласность.

7. Принцип гласности предполагает широкое обнародование через средства массовой информации процесса и результатов работы органов исполнительной власти, что необходимо, прежде всего, для повышения уровня государственного управления здравоохранением. Совершенно верно подмечено, что недостаточное использование различными органами исполнительной власти такого специфического ресурса снижает эффективность решения управленческих, политических и социально-культурных задач.[182] Принцип гласности в деятельности органов управления здравоохранением проявляется: в свободном доступе к принятым и находящимся в процессе подготовки нормативным актам; в публикациях статистических данных о состоянии здравоохранения за определенный период времени, в проведении консультаций физических и юридических лиц по вопросам охраны здоровья (особенно важно в период реформирования отрасли здравоохранения).

Как было отмечено, в процессе управления здравоохранением в России принимают участие многие органы государственной власти и местного самоуправления. Однако в ходе организации здравоохранения существует множество функций, задач, элементов руководства подведомственными системами, которые могут осуществить далеко не все органы исполнительной власти. Решение этой проблемы достигается путем распределения полномочий и предметов ведения между федеральными и региональными структурными звеньями государственной власти. Поскольку Конституция РФ гарантирует местное самоуправление, возникает также необходимость разграничения предметов ведения и полномочий между исполнительными органами субъектов Федерации и муниципальными органами.

Современная система российского здравоохранения является единой федеративной, означающей государственную целостность и разграничение предметов ведения и полномочий; состоит из равноправных субъектов – региональных систем здравоохранения.[183]

Толковый словарь русского языка определяет «полномочия» как официально предоставленные кому-нибудь права какой-нибудь деятельности, ведения дел.[184] Юридическая наука использует термин «полномочия» для характеристики прав и обязанностей какого-либо органа, должностного лица: он в равной степени охватывает и права и обязанности.[185] Права органа управления всегда соразмерны с его функциями и обязанностями. Вместе с тем у органа не может быть абстрактных прав. Как не может быть и абстрактных обязанностей.

Следовательно, полномочия органа управления здравоохранением представляют собой права и (или) обязанности применять необходимые в определенной ситуации формы и методы управления для решения предметов ведения и отражают, закрепляют и показывают пределы участия данного органа в осуществлении той или иной функции управления.

Образование того или иного органа непременно предполагает сферу его деятельности, определенные предметы ведения.[186] Термин «предметы ведения» получил различное толкование среди российских ученых. К.Ф.Шеремет определял «предметы ведения» как «общественные отношения, в которых орган… юридически компетентен».[187] И.А. Азовкин трактовал «предметы ведения» как «сферу приложения компетенции».[188] Л.А. Григорян указывал, что «под предметами ведения иногда понимают круг вопросов, подлежащих рассмотрению … органом».[189] Исходя из приведенных суждений, под предметами ведения рассматриваемых органов следует понимать круг вопросов (дел) по управлению различными объектами на подведомственной территории, решение которых обеспечивает достижение поставленных целей и задач в области здравоохранения.

Таким образом, понятия «полномочия» и «предметы ведения» неразрывно связаны между собой, так как предметы ведения предопределяются характером и объемом предоставленных полномочий.

Государственное устройство Российской Федерации предусматривает разграничение полномочий между органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления. При этом ряд вопросов находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Необходимость в разграничении предметов ведения между РФ и ее субъектами обусловлена следующими причинами:

Во-первых, в демократическом государстве в условиях рыночной экономики предполагается наличие достаточно ограниченных административных ресурсов. С такими ресурсами задачу управления можно эффективно решить только в том случае, если приблизить органы управления здравоохранения к объекту управления, в том числе позволив – в определенных пределах – осуществлять необходимое нормативное правовое регулирование на соответствующем уровне. Приближение органов власти к объекту управления позволяет принимать оптимальные управленческие решения в кратчайшие сроки с максимальным учетом местных особенностей, и тем самым эффективно влиять на экономическую ситуацию в стране.

Во-вторых, субъекты РФ существенно отличаются друг от друга по уровню социально – экономического развития, в том числе в части специальных материальных финансовых и человеческих ресурсов отрасли здравоохранения. Это требует учета в правовом регулировании, который возможно осуществить, либо предусмотрев в нормативных правовых актах федерального законодательства особенности всех субъектов РФ, либо предоставив им полномочия и соответствующие материальные ресурсы, чтобы они сами в рамках, установленных федеральным законодательством, регулировали отношения в сфере здравоохранения с учетом региональной специфики.[190]

Полномочия и предметы ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации определяются Конституцией Российской Федерации и федеральными законами, частично Федеративным договором, который применяется в части, не противоречащей Конституции Российской Федерации. Нормы Конституции РФ, а также нормы федеральных законов, связанные с координацией вопросов здравоохранения, позволяют, с одной стороны разграничить, а с другой – скоординировать полномочия в сфере здравоохранения всех уровней государственной власти, в том числе субъектов РФ и муниципальных образований.[191]

Вместе с тем, разграничение полномочий исполнительных органов в области здравоохранения определяется Конституцией РФ в самом общем виде. Поэтому, помимо Конституции РФ, правовую основу разграничения полномочий в сфере здравоохранения между органами государственной власти РФ, субъектов РФ органами местного самоуправления, а также деятельности муниципальных образований по оказанию услуг в области здравоохранения составляют следующие нормативные акты: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»;[192] «Об общих принципах организации деятельности законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»;[193] «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,[194] «О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения»;[195] «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»,[196] «О донорстве крови и ее компонентов»,[197] «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»,[198] «О лекарственных средствах»[199] и др.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляют полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в области охраны здоровья в ст. 5, 6 и 8 соответственно.

С 1 января 2005 г. вступил в силу ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.[200] В соответствии с этим законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.

Основная масса поправок внесена с целью разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, что коренным образом изменило всю систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения.

В соответствии со ст.35 упомянутого закона внесены изменения в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Так, в статье, определяющей полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья (ст.5), признаны утратившими силу статьи, определяющие полномочия органов государственной власти в установлении структуры, порядка организации и деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения. Также из Основ исключены полномочия по определению доли расходов на здравоохранение при формировании федерального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, определение налоговой политики в области охраны здоровья. Это связано с тем, что структура и порядок организации и деятельности федеральных органов исполнительной власти регулируются Федеральным конституционным законом «О Правительстве Российской Федерации»[201] и не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья граждан. Формирование федерального бюджета и налоговая политика определяются Бюджетным и Налоговым кодексами РФ и также не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья.

Полномочия федеральных органов государственной власти по определению номенклатуры специальностей в здравоохранении дополнены полномочиями по определению номенклатуры организаций в здравоохранении. Это связано с возможными в ближайшее время изменениями в законодательстве об организационно – правовых формах организаций, в том числе организаций здравоохранения.

Исключены полномочия по установлению льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении. Эти и все последующие исключения из законодательства льгот различным категориям населения связаны с «приведением системы социальной защиты граждан, которые пользуются льготами и социальными гарантиями и которым предоставляются компенсации, в соответствие с принципом разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, а также принципами правового государства с социально ориентированной рыночной экономикой» (преамбула Федерального закона № 122 от 22.08.2004 г.).

В полномочия федеральных органов государственной власти введены полномочия по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности; выдаче разрешений на применение на территориях субъектов РФ новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий, деятельности, связанной с оборотом наркотических, сильнодействующих и психотропных средств. Ранее эти полномочия относились к полномочиям субъектов РФ. Думается, что это нововведение, с одной стороны, будет способствовать расширению контрольных полномочий федеральных органов, что должно привести к повышению эффективности оказания медицинской помощи, но, с другой стороны, Министерство здравоохранения и социального развития РФ не сможет контролировать деятельность всех медицинских и фармацевтических организаций в огромной стране. Поэтому, целесообразно оставить упомянутые полномочия в ведении регионов.

Новации коснулись также отношений в области финансирования здравоохранения и лекарственного обеспечения, на основе принципов разграничения полномочий между федеральными, региональными органами государственной власти и органами местного самоуправления. В результате указанных преобразований с 2005 года регионы сами финансируют все свои обязательства.

Многие полномочия и финансовые обязательства федеральных органов власти переходят на уровень субъектов РФ, в частности разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, медицинскому образованию, расходы на здравоохранение, специализированную помощь (по лечению кожно-венерологических, онкологических заболеваний, туберкулеза, наркозависимости), включая обеспечение специализированных учреждений лекарственными средствами, иммунобиологическими препаратами, донорской кровью и ее компонентами. Фактически диагностика, лечение и лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями также будут финансироваться только из региональных бюджетов.[202] Подобное разграничение полномочий крайне несправедливо. Получается, что стандарты оказания помощи больным, например, социально-значимыми заболеваниями будут разрабатываться с учетом финансовых возможностей субъектов РФ. Но в каждом регионе такие возможности существенно разнятся, следовательно, в итоге больные получают медицинскую и лекарственную помощь разного качества, что в принципе является недопустимым.

Широкий диапазон вопросов, решаемых самостоятельно субъектами РФ, говорит о том, что в каждом регионе всегда имеется ряд первоочередных проблем в области здравоохранения, оперативность и качество решения которых во многом зависят от четкости разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти различных иерархических уровней.[203]

Таким образом, жестко разграничив полномочия в вопросах здравоохранения с субъектами РФ, ответственность за возможные проблемы в этой сфере федеральный центр возложил на регионы.

Федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, по соглашению друг с другом (на основе договора), могут передавать друг другу часть своих полномочий, если это не противоречит Конституции Российской Федерации и федеральным законам. Федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения разрабатывает типовые соглашения в области здравоохранения и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия между Российской Федерацией и субъектом Российской Федерации, которым предусматриваются обязательства сторон по:

– реализации государственной политики в области здравоохранения, федеральных целевых программ в области здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия;

– развитию системы здравоохранения и обеспечению граждан медицинской помощью в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации государственными социальными стандартами и программами государственных гарантий в организациях здравоохранения, расположенных на территории субъекта Российской Федерации и подведомственных федеральным органам исполнительной власти.

Положения типовых соглашений применяются при разработке конкретных соглашений субъектов Российской Федерации, которые являются неотъемлемой частью договора о разграничении предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъекта Российской Федерации. В указанных соглашениях не могут устанавливаться условия, снижающие объем и качество оказания медицинской помощи гражданам по сравнению с установленным Федеральным законом уровнем.

Существенную роль в сохранении и укреплении целостности РФ, реализации государственной политики, в том числе и здравоохранительной, сыграла практика заключения договоров о разграничении предметов ведения и полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ. Консолидирующая роль этих документов как бы завершает и юридически оформляет единство РФ. Подобный договор может конкретизировать предметы совместного ведения с учетом политических, экономических, социальных, географических, этнических и иных особенностей субъектов Российской Федерации, в договорах могут определяться условия и порядок осуществления разграниченных договором полномочий, формы взаимодействия и сотрудничества при исполнении положений договора; регулироваться иные вопросы, связанные с исполнением положений договора.

Например, Договор о разграничении предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти Нижегородской области, подписанный 8 июня 1996 г. в г. Москве Президентом РФ Б. Ельциным и губернатором Нижегородской области Б. Немцовым, определил сферы совместного ведения помимо тех, которые указаны в ст. 72 Конституции РФ (сертификация продукции и услуг, лицензирование отдельных видов деятельности на территории Нижегородской обл., вопросы взаимодействия в области гражданской обороны, предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, организации мобилизационной подготовки народного хозяйства и др.).

Субъекты Российской Федерации заключают в сфере здравоохранения либо двух —, либо трехсторонние соглашения. К примеру, Соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Ставропольского края о передаче части полномочий по лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. В трехсторонних соглашениях помимо Министерства здравоохранения и социального развития России и органов исполнительной власти субъектов РФ участвует также Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. В этом случае соглашения касаются, как правило, реализации программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.[204]

В связи с делегированием полномочий как государством, так и субъектами Федерации, возникают определенные трудности. Как уже отмечалось, в последнее время наблюдается тенденция к тому, что Российская Федерация все чаще передает ряд своих полномочий (как правило обязательств) на уровень субъектов РФ. Ярким примером тому является уже упоминавшийся Федеральный закон № 122 от 22 августа 2004 г. «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органах государственной власти субъектов РФ“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“, который внес ряд существенных изменений в компетенцию РФ, ее субъектов, а также органов местного самоуправления, предусмотренную Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Так, если в прежней редакции части 2 ст.1 Основ было установлено, что „Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека…“, то теперь это звучит так: „Гражданам гарантируется право на охрану здоровья“. Получается, что государство снимает с себя обязанность и гарантии по охране здоровья каждого человека и перекладывает их на субъекты РФ.[205] Кроме того, как было упомянуто выше, передача полномочий может осуществляться по соглашению между соответствующими органами РФ и субъектов. В приведенном же случае полномочия передаются без наличия соответствующего соглашения, то есть возложение новых обязанностей на субъекты происходит автоматически. Такое положение дел противоречит нормам Конституции, и должно стать предметом рассмотрения Конституционного Суда РФ. Еще одно препятствие связано с исполнением обязанности государства в предоставлении материально-технических и финансовых ресурсов, необходимых для обеспечения надлежащего исполнения субъектами РФ предоставленных государством полномочий. Как показывает практика, с этим обязательством государство справляется не достаточно эффективно. Субъектам Федерации сложно справляться с предоставленными полномочиями еще и потому, что федеральное законодательство не успевает за интенсивным развитием отношений, складывающихся в субъектах РФ. Возможно именно поэтому, при регулировании отношений в сфере охраны здоровья, регионам зачастую приходится идти в обход федерального законодательства, неспособного урегулировать их.

Результаты анализа предметов ведения и полномочий субъектов Федерации в сфере охраны здоровья граждан позволяют сделать вывод о том, что из-за слабой правовой базы в условиях рыночных отношений возникает неравномерность правового регулирования вопросов охраны здоровья в разных субъектах Российской Федерации, что, в свою очередь, приводит к нарушению ряда положений Конституции Российской Федерации. Принятие федеральных законов, в которых отражены предметы ведения субъектов Федерации в сфере охраны здоровья населения, позволяет устранить подобные противоречия, однако в этом случае нарушается установленный Конституцией РФ принцип разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации, вследствие чего субъекты лишаются права исключительного ведения, что является недопустимым.

Компетенция органов местного самоуправления также подверглась существенным изменениям, а именно изъятиям. Так, из компетенции органов местного самоуправления изъяты:

– полномочия в области предупреждения распространения туберкулеза, предоставления жилых помещений и иных гарантий и противотуберкулезных мероприятий.

– обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и условий для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на подведомственной территории; выявление факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье граждан, информирование о них населения и проведение мероприятий по их устранению, осуществление профилактических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и природоохранных мер;

– координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;

– формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан;

– создание и обеспечение деятельности учреждений для проведения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами, организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудового устройства, создание специализированных предприятий, цехов и иных форм организации производства для этих групп населения, а также специальных учреждений для неизлечимо больных пациентов.

Одним из основополагающих принципов местного самоуправления является наличие собственной выделенной компетенции. Под компетенцией исполнительного органа местного самоуправления, по мнению Колесникова А.В., следует понимать «совокупность властных полномочий, осуществляемых самостоятельно и под свою ответственность, по выполнению задач и функций исполнительного органа местного самоуправления, создаваемого в соответствии с законодательством и уставом муниципального образования по предметам ведения муниципального образования, закрепленным в нормативно-правовых актах».[206] Селютина Е.Н. полагает, что «компетенция органов местного самоуправления включает полномочия по решению вопросов местного значения (собственная компетенция) и полномочия, полученные от органов государственной власти (выделенная компетенция)».[207] Считаем, что приведенные понятия подробно раскрывают содержание термина «компетенция органа местного самоуправления». Следует также отметить, что компетенция муниципального образования определяется на основании Конституции Российской Федерации, федеральных законов (по вопросам местного самоуправления и отраслевых), законов субъектов Российской Федерации и нормативных правовых актов органов местного самоуправления.

Исходя из того, что местное самоуправление – власть подзаконная, законом устанавливаются предметы ведения либо возможность принятия к ведению муниципального образования того или иного вопроса, а также права и обязанности (полномочия) органов местного самоуправления. Причем в Российской Федерации осуществление местного самоуправления, то есть решение вопросов местного значения, органами государственной власти и государственными должностными лицами не допускается. Отсюда является принципиально важным определение исключительных полномочий местного самоуправления.

Полномочия органов местного самоуправления, установленные ст. 8 Основ законодательства российской Федерации об охране здоровья граждан, можно дополнить вопросами местного значения городского поселения, муниципального района и городского округа в сфере здравоохранения, которые определены Федеральным законом от 06.10.2003 № 131 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».[208] Такими вопросами являются:

– осуществление мероприятий по обеспечению безопасности людей на водных объектах, охране их жизни и здоровья;

– создание, развитие и обеспечение охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории поселения, муниципального района, городского округа;

– организация оказания на территории муниципального района, городского округа скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

Финансовые обязательства, возникающие в связи с решением вопросов местного значения, исполняются за счет средств местных бюджетов (за исключением субвенций, предоставляемых местным бюджетам из федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации). В случаях и порядке, установленных федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации, указанные обязательства могут дополнительно финансироваться за счет средств федерального бюджета, федеральных государственных внебюджетных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации.

Основными принципами деятельности органов местного самоуправления в области охраны здоровья населения являются:

– соблюдение прав человека и гражданина в области здравоохранения;

– приоритет профилактических мер;

– доступность медико-социальной помощи;

– социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.

В муниципальной собственности может находиться имущество, предназначенное для создания, развития и обеспечения охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования, а также для оказания на территории муниципального образования скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

Органы местного самоуправления вправе формировать целевые фонды, предназначенные для охраны здоровья граждан.

Органы местного самоуправления обязаны регулярно информировать население, в том числе и через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Эта информация предоставляется местной администрацией через СМИ или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Органы местного самоуправления осуществляют контрольные функции в сфере охраны здоровья населения, в частности, за соблюдением стандартов качества медицинской помощи лечебными учреждениями, в том числе и частной системы здравоохранения, обеспечением граждан лекарственными средствами на территории муниципального образования. Они осуществляют финансирование мероприятий, связанных с созданием условий для развития физической культуры и спорта.

Часть вопросов местного значения не может решаться органами местного самоуправления в отрыве от государственных органов, так как их решение связано с реализацией конституционных прав населения либо с осуществлением государственной социальной политики. В свою очередь в ведении местного самоуправления могут находиться также передаваемые законом отдельные государственные полномочия. Поэтому необходимо внедрять в практику заключение публично-правовых муниципальных договоров. В форме такого договора могут быть оформлены отношения органов государственной власти субъекта Федерации и органов местного самоуправления.

Наделение органов местного самоуправления государственными полномочиями возможно в двух формах – передача и делегирование.[209] Принимая решения о передаче государственных полномочий, необходимо разрешить ряд законотворческих и организационных задач. К законотворческим задачам относятся: проведение ревизии законодательства, содержащего нормы муниципального права, и приведение этих норм в согласование друг с другом; внесение изменений в федеральное законодательство, используя точные юридические термины при определении компетенции местного самоуправления; в необходимых случаях уточнение полномочий по отдельным предметам ведения в отраслевом законодательстве (частично это сделано в законодательстве по вопросам образования и здравоохранения); более детальное определение полномочий органов местного самоуправления в сферах, относящихся к ведению органов государственной власти (здравоохранение, образование, культура, физическая культура и спорт, охрана окружающей среды) в законодательстве субъектов Российской Федерации; подготовка органами государственной власти субъектов Российской Федерации методических рекомендаций с перечнем полномочий, которые не могут принимать на себя муниципальные образования; проведение разграничения предметов ведения между муниципальными образованиями в том случае, когда в границах одного муниципального образования находятся другие муниципальные образования.

Среди организационных задач при передаче государственных полномочий органам местного самоуправления, особое значение имеют: учет не только организационных и финансовых факторов, но и удобства для населения при получении услуг власти; принятие решения по каждому муниципальному образованию отдельно, либо по группам однородных по возможностям муниципальных образований; передача государственных полномочий не конкретно определенному органу местного самоуправления (например, администрации, главе муниципального образования, комитету, управлению или др.), а муниципальному образованию; передача государственных полномочий одновременно с передачей органам местного самоуправления необходимых материальных и финансовых ресурсов кроме того, в бюджете Российской Федерации и субъектов Российской Федерации ежегодно должны предусматриваться средства, выделяемые органам местного самоуправления на исполнение отдельных государственных полномочий.[210]

Следовательно, наделение отдельными государственными полномочиями органов местного самоуправления должно осуществляться путем законодательного закрепления с одновременной передачей материальных и финансовых ресурсов, а в бюджете Российской Федерации и субъектов Российской Федерации ежегодно должны предусматриваться средства, выделяемые органам местного самоуправления на исполнение отдельных государственных полномочий.

Подводя итог изложенному, можно заключить, что состояние нормативно-правовой базы разграничения компетенций Российской Федерации и ее субъектов в сфере охраны здоровья населения не соответствует насущным проблемам отрасли. Она нуждается в серьезном незамедлительном улучшении. Это касается как принятия новых законов, так и корректировки проекта закона «О здравоохранении в Российской Федерации», обсуждаемого в Государственной Думе РФ. Важное место в решении проблем уточнения полномочий Федерации в сфере охраны здоровья населения должны занять вопросы усиления вертикали управления, координирующей роли Федерации, дальнейшее формирование системы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью за счет общественных источников. Необходимо введение в практику законотворчества «модельных» законов по разграничению компетенции между Российской Федерацией и ее субъектами в сфере здравоохранения, в которых учитывались бы предметы ведения и объем полномочий органа исполнительной власти соответствующего уровня и отраслевой направленности, поскольку специфика компетенции каждого их государственных органов проявляется, главным образом, в характере и объеме полномочий. При этом следует учесть, что в процессе осуществления мер по охране здоровья нередко возникают вопросы, для решения которых определенным органам исполнительной власти необходимы исключительные полномочия, например, при вспышках инфекционных заболеваний и эпидемиях, экологических бедствиях, массовом травматизме и др. Перечень таких полномочий должен быть четко установлен законодательством.

Дальнейшая разработка вопросов разграничения предметов ведения и полномочий субъектов публичного права в сфере охраны здоровья населения может быть сосредоточена на уточнении и конкретизации предметов ведения субъектов Федерации и органов местного самоуправления, в том числе по таким направлениям, как финансирование отрасли, материально-техническое оснащение, лекарственное обеспечение населения и др.