10. Психогенные факторы функциональных женских расстройств

Прочитано на заседании Чикагского общества гинекологов

В последние 30–40 лет в гинекологической литературе ведутся споры о влиянии психических факторов на специфически женские заболевания

Спектр мнений самый широкий. С одной стороны, существует тенденция отводить этим факторам второстепенное значение — чтобы подчеркнуть, например, что, конечно, существуют, мол, эмоциональные факторы, но рассматривать их следует в зависимости от конституции, эндокринных желез и прочей физиологии. С другой стороны, мы видим тенденцию приписывать психогенным факторам огромное значение. Сторонники этой точки зрения склонны видеть в них главные причины не только более или менее очевидных функциональных расстройств, таких как ложная беременность, вагинизм, фригидность, нарушения менструального цикла и т. д., но также заявляют о возможном психогенном влиянии при таких формах патологии, как преждевременные роды и перенашивание, при эндометриозе, бесплодии и некоторых других заболеваниях. Сомнений в том, что физические изменения могут быть вызваны психическими стимулами, нет с тех пор, как это было обосновано в экспериментах Павлова.

Мы знаем, что психогенная стимуляция аппетита вызывает секрецию в желудке, что сердечный ритм и перистальтика кишечника могут быть ускорены под влиянием страха, что определенные вазомоторные изменения, например покраснение, могут быть выражением стыда. Мы располагаем также довольно точной картиной того, по каким путям эти стимулы следуют из центральной нервной системы на периферию, к органам. И все же мне кажется, что мы делаем слишком резкий скачок, когда от такой довольно простой схемы связи психического стимула с физическим изменением, переходим к вопросу, не возникает ли дисменорея вследствие психических конфликтов. Я думаю, что фундаментальное отличие одной схемы или связи фактов от другой лежит не столько в самом процессе возникновения дисменореи, сколько в методологическом подходе к изучению этого процесса.

Можно создать экспериментальную ситуацию, в которой мы будем стимулировать аппетит у человека, имея возможность измерить секрецию желез его желудка. При этом можно точно замерить изменение секреции, происходящее при реакции испуга, но нельзя создать экспериментальную ситуацию, вызывающую дисменорею. Эмоциональные процессы, отвечающие за дисменорею, слишком сложны, чтобы их можно было однозначно воспроизвести в экспериментальной ситуации; и даже если мы сможем в ходе эксперимента поставить испытуемую в некие очень сложные эмоциональные условия, нельзя ожидать никаких конкретных результатов, потому что дисменорея никогда не является результатом только одного эмоционального конфликта, а всегда предполагает ряд эмоциональных предпосылок, заложенных в основу заболевания в различное время. По этой причине экспериментальное изучение подобных проблем оказывается невозможным. Метод, который может раскрыть для нас связь между определенными эмоциональными воздействиями и симптомом, например, дисменореей, должен быть, и это очевидно, основан на работе с предысторией случая.

Такой метод поможет нам понять особую эмоциональную структуру личности пациентки и корреляцию ее эмоций и симптомов через индивидуальную специфику истории ее жизни. Я знаю только одну психологическую школу, которая предлагает такое глубинное проникновение в личность пациента с достаточно высокой степенью научной точности — это психоанализ. В процессе анализа мы получаем такую картину происхождения, содержания и динамической напряженности воздействия психических факторов, которая на самом деле существует в реальной жизни. И это знание необходимо, если мы действительно хотим с научной точки зрения подойти к вопросу о том, вызываются ли функциональные расстройства эмоциональными факторами или нет? Я не буду здесь входить в детали метода, а только в очень сжатой форме представлю некоторые эмоциональные факторы, которые исходя из своего опыта психоаналитика, я считаю существенными для понимания функциональных женских расстройств. Я начну с факта, привлекшего мое внимание своим настойчивым повторением. Мои пациентки обращались к анализу по самым разным психологическим причинам: тревога по всевозможным поводам, невроз навязчивости, депрессия, затруднения в работе и при контактах с людьми, трудный характер и т. д. Во всех случаях невроза психосексуальная жизнь пациенток была нарушена.

Отношения с мужчинами, детьми или с теми, и с другими были тем или иным образом серьезно затруднены. Что меня поразило: при всем разнообразии картины неврозов не было ни одного, протекавшего без функциональных расстройств в половой сфере, будь то фригидность различной степени, вагинизм, всевозможные нарушения менструального цикла, нимфомания, боли, выделения из влагалища, которые не имели никаких органических предпосылок и исчезали после раскрытия определенных бессознательных конфликтов; различные ипохондрические страхи, такие, как канцерофобия или страх собственной ненормальности; нарушения при беременности и родах, которые явным образом указывали на их психогенное происхождение.

Вот три возникающих вопроса:

1. Закономерно ли это удивительное совпадение расстройств психосексуальной жизни и функциональных женских расстройств? Аналитик имеет одно существенное преимущество — он знает ряд случаев досконально, но, в конце концов, даже много практикующий аналитик знает относительно немного случаев. Таким образом, даже если наши результаты будут подтверждены другими наблюдениями, а также этнологическими факторами, на вопрос о распространенности и валидности полученных нами данных должны в будущем дать ответ именно гинекологи[125]. Конечно, проведение исследований потребует у них времени и специальной психологической подготовки; но если даже только часть усилий, расходуемых на лабораторную работу, потратить на психологическую подготовку, это несомненно поможет решению проблемы.

2. В предположении, что такое совпадение существует как правило, заложено и другое: не могут ли как психосексуальные, так и функциональные расстройства иметь общую основу и быть конституционально или эндокринно обусловлены? Я не хочу сейчас входить в детали этих очень сложных проблем, я хочу только указать, что, согласно моим наблюдениям, не существует закономерного совпадения функциональных факторов и эмоциональных нарушений. Возьмем, например, фригидных женщин с четкой маскулинной установкой и сильным отвращением к женской роли. Вторичные половые признаки — голос, оволосение, строение скелета у некоторых из таких женщин тяготеют к мужским, но большинство из них безусловно принадлежат к женскому типу. У обеих групп — и маскулинно, и феминно сложенных женщин — можно обнаружить при анализе конфликты, вызвавшие эмоциональные изменения, но только в первой группе конфликты могут иметь под собой органическую основу.

У меня создалось впечатление, что, пока мы не узнаем больше об органических факторах и их особом влиянии на дальнейшую психологическую установку женщины, было бы некорректно предполагать более жесткую зависимость. С другой стороны, если врачи начнут пренебрегать психическими факторами, это может привести к очень опасным выводам. Например, в самом современном немецком учебнике по гинекологии Гольбана и Зейтца один из соавторов, Маттес, описывает случай девушки, обратившейся к нему по поводу дисменореи, которой она страдала в течении полутора лет. Сначала она сказала, что простудилась на танцах. Впоследствии врач узнал, что тогда же она начала вести половую жизнь. Пациентка рассказала Маттесу, что тот мужчина сильно возбуждал ее сексуально, но в то же время, как человек, вызывал раздражение. Поскольку эта девушка была, по мнению Маттеса, представительницей типа, названного им "межсексуальным", он посоветовал ей бросить этого мужчину и развил перед ней теорию, что она принадлежит к категории людей, которые никогда не найдут счастья в сексуальных отношениях. Девушка попыталась последовать его совету и у нее было две безболезненных менструации. Тогда она возобновила свою связь, и боли возобновились.

Такое врачебное заключение кажется мне несколько радикальным при довольно слабых познаниях и напоминает библейское: "Если око твое соблазняет тебя, вырви его вон". С лечебной точки зрения лучше было бы рассматривать такие конфликты на уровне психики, а не считать, что они возникают как следствие некоего органического фактора, в особенности потому, что мы часто наблюдаем эти конфликты и при отсутствии каких-либо органических изменений.

Теперь третий вопрос. Его точная формулировка могла бы быть такой: "Имеется ли специфическая корреляция между определенной ментальной установкой на психосексуальную жизнь и определенными функциональными нарушениями в половой сфере?"

Человеческая природа не так проста, а наши знания, к несчастью, не столь глубоки, чтобы мы могли здесь делать ясные и четкие утверждения

Фактически у всех пациенток, с функциональными нарушениями в половой сфере можно найти фундаментальные психосексуальные конфликты. Наличие этих конфликтов подтверждается тем фактом, что фригидностью в той или иной степени страдают все пациентки — по крайней мере в промежуточной стадии; но главную роль в корреляции с определенными симптомами играют некоторые особые эмоции и факторы. Вместе с фригидностью, как основным расстройством, мы неизбежно обнаруживаем следующую характерную ментальную установку. В первую очередь, фригидная женщина очень амбивалентно относится к мужчинам, неизменно с элементами подозрения, враждебности и страха, хотя эти чувства редко выражаются открыто. Одна пациентка, например, была вообще убеждена, что все мужчины — преступники, подлежащие казни. Это убеждение было естественным следствием ее концепции полового акта, как чего-то кровавого и болезненного. Она считала каждую замужнюю женщину героиней. Обычно этот антагонизм мы находим в замаскированной форме; реальное представление об отношении пациентки к мужчинам можно составить только на основе ее поведения, а не ее слов. Девушка будет искренне говорить вам о своем интересе к мужчинам, о том, как она склонна идеализировать их, и в то же время она будет грубо отшивать всех своих мальчиков, и без всяких видимых причин.

Типичный пример: у меня была пациентка X, чьи сексуальные отношения с мужчинами были весьма дружелюбными. Но длились они всегда не больше года. Каждый раз после короткого интервала она чувствовала нарастающее раздражение, пока наконец просто не могла больше выносить очередного мужчину. Тогда она искала и находила предлог, чтобы выгнать его. Фактически же, как показал анализ, ее враждебные импульсы по отношению к мужчинам становились так сильны, что она боялась причинить им вред и стремилась избежать этого. Иногда встречаются пациентки, расписывающие, как они преданы своим мужьям, но более глубокое исследование обнаруживает все те же мелкие, но очень тревожные знаки враждебности, рассыпанные в повседневной жизни: пренебрежение к мужу, умаление его достоинств, отвращение к его интересам или друзьям, чрезмерные финансовые требования или ведение тихой, но постоянной борьбы за власть. В таких случаях можно не только получить более-менее четкое впечатление, что фригидность — прямое выражение скрытой враждебности, но и очень точно проследить, как фригидность началась (когда на глубокой стадии анализа вскрывается источник внутреннего отвращения к мужчинам), и увидеть, как она прекращается, когда эти конфликты преодолены.

В этом лежит одно из выраженных отличий психологии мужчин от психологии женщин

В среднем сексуальность женщины теснее связана с нежностью и чувством привязанности, чем сексуальность мужчины. Средний мужчина не будет импотентен, даже если не чувствует никакой особой нежности к женщине. Напротив, у мужчин очень часто существует специфический разрыв между сексуальностью и любовью, когда (в особо патологических случаях) мужчина может вступить в половой контакт только с женщиной, совершенно ему безразличной, а по отношению к той, которой он действительно увлечен, может не только не испытывать никаких сексуальных желаний, а даже быть с ней полностью импотентным. У большинства женщин мы, наоборот, обнаружим тесную связь между сексуальностью и эмоциональной жизнью в целом, имеющую, по-видимому, биологические причины. Таким образом, тайная враждебность женщин будет легче всего выражаться в невозможности отдавать и принимать в сексуальном плане.

В некоторых случаях эта оборонительная установка по отношению к мужчине не слишком глубоко укоренена. Мужчина, способный пробудить в женщине нежность, прекрасно может преодолеть ее фригидность. Но в других случаях корни этой установки на враждебную замкнутость очень глубоки и должны быть вначале обнаружены, если мы хотим избавить женщину от нее. В последнем случае мы чаще всего обнаружим, что антагонизм по отношению к мужчине был усвоен в раннем детстве. Чтобы понять далеко идущие последствия раннего жизненного опыта, не нужно углубляться в психоанализ, нужно только уяснить себе два пункта: что дети рождаются сексуальными и что их сексуальные чувства могут быть самыми страстными, возможно — даже более страстными, чем чувства взрослых, стесненных запретами. Мы, возможно, обнаружим в истории болезни этих женщин глубокое разочарование в их ранней любовной жизни: чаще всего в образе отца или брата, к которому они чувствовали нежную привязанность и который их разочаровал; или — в другом случае — брата, в результате появления которого ими пренебрегли; или совершенно иную ситуацию, как, например, в следующем случае. Пациентка соблазнила младшего брата, когда ей было одиннадцать лет. Несколько лет спустя брат умер от гриппа. Эта смерть вызвала у нее сильнейшее чувство вины. Спустя тридцать лет, придя на прием к аналитику, она все еще была уверена, что послужила причиной смерти брата.

Она была убеждена, что следствием соблазна стало то, что брат начал мастурбировать и от этого умер. Эта вина заставляла ее ненавидеть свою роль женщины. Она хотела быть мужчиной, довольно демонстративно завидовала мужчинам и одновременно унижала их, когда только могла; ее полные злобы сновидения и фантазии были преимущественно о кастрации; она была абсолютно фригидна. Этот случай отчасти проливает свет и на психогенезис вагинизма. Например, пациентка в связи с вагинизмом не могла быть дефлорирована в течении четырех недель после свадьбы, и дефлорация в конце концов была осуществлена хирургически, несмотря на то, что гимен был обыкновенный, а муж — с нормальной потенцией. Спазм был частично выражением ее сильнейшего отвращения к роли женщины, а частично — защитным механизмом против собственных кастрационных импульсов, направленных на предмет ее зависти, мужчину. Это отвращение к роли женщины часто оказывает огромное влияние, независимо от того, каким образом оно началось. В одном случае у пациентки был младший брат, которому оказывали предпочтение оба родителя. Зависть к нему отравила пациентке всю жизнь и в особенности ее отношения с мужчинами. Она хотела быть мужчиной и многократно играла эту роль в своих сновидениях и фантазиях. И даже непосредственно во время сношения она иногда совершенно сознательно желала изменения половых ролей. В индивидуальной истории фригидных женщин мы нередко находим и другую конфликтную ситуацию, которая с психодинамической точки зрения еще более важна — конфликт с матерью или старшей сестрой.

На сознательном уровне чувства к матери могут быть самыми различными. Иногда в начале лечения такие пациентки признают, в том числе — ив отношении самих себя, только позитивную сторону отношений с матерью. Бывает, что к этому времени они уже пережили открытие, что, несмотря на страстное желание материнской любви, фактически они всегда делали противоположное тому, чего хотела от них мать. В других случаях — налицо явная ненависть. Но даже если они сознают присутствие конфликта, они чаще всего ничего не знают о его сути и влиянии на их психосексуальную жизнь. Характерной чертой может быть, например, то, что мать продолжает представлять для таких женщин именно ту силу, которая налагает запрет на половую жизнь и удовольствие от секса. Этнологи недавно сообщили о некоторых обычаях первобытных народов, свидетельствующих о всеобщем характере этого конфликта: когда умирает отец, дочери остаются в доме покойного, но сыновья покидают дом, потому что боятся, что дух мертвого отца может быть враждебен им и причинить им вред.

Когда умирает мать, в доме остаются сыновья, а дом покидают дочери, так как дух матери может их убить

Этот обычай отражает все тот же антагонизм и страх перед возмездием, который обнаруживается нами при анализе фригидных женщин. Человек, незнакомый с процессом психоанализа, может спросить: "Если эти конфликты не осознаются пациентками, как можно утверждать определенно, что они существуют и играют именно эту роль?" Ответ существует, но его достаточно трудно понять человеку, не имеющему опыта психоанализа. В процессе анализа старое раздражение пациентки оживает и направляется на аналитика. Например, пациентка X. на сознательном уровне относилась ко мне любовно, хотя к ее чувству всегда примешивался страх. Но в тот период анализа, когда ее старая инфантильная ненависть к матери стала выходить на поверхность, она дрожала от страха в приемной и эмоционально предчувствовала во мне нечто вроде безжалостного злого духа. Совершенно очевидно, что в этой ситуации она переносила свой старый страх перед матерью на меня. Один особый инцидент позволил нам глубже понять, какую важную роль этот страх перед налагающей запреты матерью играл в развитии фригидности пациентки.

В тот период анализа, когда ее установки на сексуальные запреты уже немного ослабли, мне пришлось уехать на две недели. После моего возвращения пациентка рассказала мне, что как-то вечером она была с друзьями и немного выпила, не больше чем обычно, но вот не помнит, что было потом. По словам же ее друга, она была очень возбуждена, попросила его о близости, при этом испытала полноценный оргазм (до того она была полностью фригидна) и кричала торжествующим голосом: "У меня каникулы от Хорни!" Меня — запрещающей матери из фантазии, не было, и она смогла без страха чувствовать себя полноценной женщиной. Другая пациентка, страдавшая вначале вагинизмом и затем фригидностью, также перенесла на меня старый страх, который она испытывала перед матерью и в особенности перед сестрой, которая была на 8 лет старше.

Пациентка несколько раз пыталась установить отношения с мужчинами, но из-за ее комплексов ничего не получалось. В этой ситуации она испытывала по отношению ко мне ярость и даже выражала достаточно паранойяльную идею, что это я не подпускаю к ней мужчин. И хотя интеллектуально она понимала, что как раз я и хочу помочь ей найти удовлетворение, старый страх перед сестрой брал верх. И, пережив свой первый сексуальный опыт с мужчиной, она сразу увидела тревожный сон, в котором ее сестра гналась за нею. В случаях фригидности встречаются и другие психические факторы, о которых я хочу лишь упомянуть. Я не буду останавливаться на том, какую связь они имеют с фригидностью, и только укажу на важность, которую они могут иметь при некоторых функциональных расстройствах. Прежде всего, страх, связанный с мастурбацией, может оказывать влияние на ментальную установку так же, как и на физиологические процессы. Хорошо известно, что при наличии подобного страха, почти каждое заболевание может рассматриваться как его результат. Особая форма, которую он часто принимает у женщин — это страх, что их половые органы были физически повреждены мастурбацией. Этот страх нередко доходит у женщины до фантастической идеи будто бы раньше она была "как мальчик", а затем подверглась кастрации, и может выражаться в различных формах:

1. Смутный, но глубокий страх за свою "нормальность".

2. Ипохондрические страхи и симптомы, такие, как боли и выделения из влагалища, не имеющие органической основы, которые приводят их за советом к гинекологу.

Они получают то лечение, которого хотят от врача, или врач их успокаивает и им становится лучше — но страх, естественно, возвращается, и они вновь обращаются к врачу все с теми же жалобами. Иногда страх заставляет их добиваться операции. Они испытывают чувство, что у них что-то не в порядке физически, и это "что-то" может быть исправлено только такими радикальными средствами, как операция. Страх может принимать и такую форму: "Я нанесла себе какое-то повреждение и теперь никогда не смогу иметь ребенка".

У совсем юных девушек страх в этой связи может иногда быть совершенно сознательным

Но даже эти юные пациентки скажут вам, как правило, нечто совершенно иное, например, что иметь детей отвратительно и они лично этого никогда не захотят. Только гораздо позднее вы поймете, что это чувство отвращения является для них реакцией типа "зелен виноград" на очень сильное ранее желание иметь много детей и что именно вышеупомянутый страх привел их к отрицанию этого желания. В связи с желанием иметь ребенка может возникать множество конфликтующих подсознательных тенденций. Естественный материнский инстинкт может быть нейтрализован некоторыми бессознательными мотивами. Я не могу сейчас входить во все детали и упомяну только одну возможность. Для женщины, которая, не всегда полностью это осознавая, очень хочет быть мужчиной, беременность и материнство, как женский эквивалент мужской карьеры, нередко приобретают преувеличенное значение. Мне, к сожалению, не довелось наблюдать случаев ложной беременности, но, вероятно, она тоже является результатом бессознательного выражения желания иметь ребенка любой ценой. Каждому гинекологу знакомы женщины обычно нервные и подавленные, но совершенно преображающиеся — счастливые и уравновешенные — во время беременности, потому что беременность представляет для них особую форму удовлетворения. В тех случаях, о которых я говорю, подкрепление получает не столько идея иметь ребенка, нянчить и ласкать его, сколько идея самой беременности, вынашивания в своем теле новой жизни.

Состояние беременности имеет для таких женщин исключительно нарциссическую значимость. В двух таких случаях имело место перенашивание. Из этого еще рано делать какие-либо выводы, но можно, при всей критической осторожности, подумать о возможности, что подсознательное желание удерживать ребенка внутри может позволить нам понять некоторые необъяснимые иначе случаи перенашивания. Другой фактор, иногда играющий особую роль — сильный страх умереть от родов. Сам по себе этот страх может быть, а может и не быть сознательным. Источник же этого страха практически никогда не является сознательным. Существенным элементом его, по моему опыту, может быть, например, старая враждебность к беременной матери. Я вспоминаю пациентку, которая ужасно боялась умереть от родов, вспоминая, как ребенком она постоянно с тревогой следила, не беременна ли опять ее мать. Она не могла спокойно видеть на улице беременную женщину без того, чтобы не возникло желание ударить ее в живот, и, естественно, теперь она боялась, что нечто столь же ужасное может случится с ней. С другой стороны, материнскому инстинкту могут противодействовать бессознательные враждебные импульсы, направленные непосредственно против ребенка.

Такие проблемы и влияние таких импульсов может проявляться в преждевременных родах и послеродовой депрессии. Возвратимся еще раз к страхам, связанным с мастурбацией. Я уже упоминала, что они могут быть результатом идеи о физическом ущербе, причиненном себе, и таким образом — вести к ипохондрическим симптомам. Эти страхи могут проявляться и еще в одной форме — через отвращение к менструации: уже многократно упоминаемая идея ущербности заставляет женщину ненавидеть свои гениталии как рану, а менструации, таким образом, эмоционально воспринимаются как еще одно подтверждение этому. У таких женщин, как правило, существует слишком тесная связь между представлениями о кровотечении и ране, и поэтому для них менструация никогда не становится естественным процессом и всегда вызывает глубокое чувство отвращения. Это приводит нас к возможному объяснению еще одного вопроса — о меноррагии и дисменорее[126]. Естественно, что в данном случае я имею в виду только те случаи, когда нет никаких местных или других органических причин заболевания. Основа аналитического подхода к пониманию любого функционального расстройства менструального цикла состоит в том, что психическим эквивалентом физиологических процессов, протекающих во время менструального цикла, является нарастание либидонозного напряжения. Женщина со сбалансированным психосексуальным развитием переносит это нарастание без особых затруднений.

Но существует множество женщин, имеющих настолько хрупкую психическую организацию, что возрастание либидонозного напряжения становится последней соломинкой, ломающей спину верблюда. Под прессом этого напряжения оживают все инфантильные фантазии, в особенности связанные с кровотечением. Во всех этих фантазиях, вообще говоря, половой акт предстает как нечто жестокое, кровавое и болезненное. В своей клинической практике я обнаруживала почти без исключений, что фантазии этого типа играли значительную роль у пациенток, страдающих меноррагией и дисменореей, при этом дисменорея обычно начиналась у них достаточно рано, если не в пубертате, то в то время, когда женщина впервые сталкивалась со взрослыми сексуальными проблемами. Я попытаюсь привести примеры: одна моя пациентка, всегда страдавшая от профузной меноррагии, при мысли о сношении всегда представляла себе кровь. В процессе психоанализа было установлено, что определенные воспоминания ее детства дают основания именно для таких, сложившихся при определенных обстоятельствах, представлений. Она была старшей из восьми детей и ее самые страшные воспоминания относятся к периодам, когда рождался новый ребенок. Она слышала, как кричит мать, видела тазы с кровью, которые выносили из ее комнаты.

Ранняя ассоциация деторождения, секса и крови была так близка ей, что когда однажды ночью у ее матери случилось легочное кровотечение, оно немедленно связалось у девочки с половыми отношениями между родителями. Таким образом, начало менструаций лишь оживило детские впечатления и фантазии о кровавой половой жизни. У другой моей пациентки была жестокая дисменорея. Примечательно, что она сама прекрасно сознавала, что ее сексуальная жизнь связана со всевозможными садистскими фантазиями. Всякий раз, когда она слышала или читала о жестокостях, она испытывала половое возбуждение. Она описывала менструальные боли как ощущение, что ее внутренности вырывают из нее.

Эта специфическая форма была детерминирована инфантильными фантазиями

В процессе анализа она вспомнила, что в детстве была убеждена, что во время полового акта мужчина вырывает что-то из тела женщины. Дисменорея в данном случае была своеобразным эмоциональным выходом или специфическим способом отреагирования этих старых фантазий. Я допускаю, что большинство моих утверждений, касающихся психогенных факторов, для кого-то звучит фантастически, хотя на самом деле это все не так уж фантастично, а, наверное, просто чуждо обычному ходу рассуждений медиков. Если мы хотим иметь нечто большее, чем чисто эмоциональное суждение, существует только один испытанный путь — научная проверка фактов.

Идея Фрейда о том, что обращение к бессознательному позволяет выявить особые психические корни болезни, и что симптомы исчезают в течении или в результате этого [психоаналитического] процесса — конечно, не может быть доказательством того, что именно этот процесс вызывает исцеление. Любое искусное внушение может иметь тот же самый результат. Научная проверка[127] должна быть такой же, как и в других областях науки: расширение применения психоаналитической техники и сопоставление подобия полученных данных. Любое суждение, не отвечающее этому требованию, не имеет научной ценности. Мне кажется, что у гинекологов есть достаточно возможностей, чтобы получить по крайней мере некоторые доказательства специфической связи определенных эмоциональных факторов и функциональных расстройств. Для этого нужно было бы только уделять должное время и внимание пациенткам, и тогда старые конфликты, лежащие в основе заболеваний, легко обнаруживались бы, хотя бы у некоторых из них. Я думаю, что это могло бы иметь непосредственную терапевтическую ценность.

Правильно провести психоанализ может только врач, получивший адекватную специальную подготовку. Эту процедуру можно сравнить с хирургической операцией, но ведь бывает не только госпитальная, но и вспомогательная хирургия, методами которой должен владеть каждый. Вспомогательная психотерапия могла бы быть особенно успешной в случаях недавних конфликтов, когда их связь с симптомами заболевания достаточно очевидна. Таким образом, работа, уже проделанная в этой области, могла бы быть значительно расширена. Существует только одно ограничение для реализации этой возможности, но оно очень существенно: нужно обладать глубоким знанием психологии, если хочешь избежать ошибок, и в особенности тех, что могут оживить глубоко скрытые эмоции, с которыми без соответствующей квалификации справиться будет уже невозможно.

Примечания:

1

На основании своих наблюдений (около 1900 года) Фрейд постулировал, что первичное установление отсутствия пениса девочкой и осознание своей неидентичности мальчику у которого есть нечто, чего у нее нет — это своеобразный критический период, определяющий формирование личности будущей женщины. Именно на этой основе в последующем сформировались представления о "комплексе кастрации". Характерно, что как и большинство психических травм, это "открытие" и эмоциональная реакция на него, как правило, полностью вытесняются из памяти (инфантильная амнезия), причем этот "пробел" приходится как раз на возраст, когда функция памяти является безусловно основной

12

либидо (или влечение) — в психоанализе — одно из ключевых понятий, пограничное образование между соматическими (телесными, физическими) импульсами и психическими переживаниями. (Иногда не вполне правильно психоаналитический термин "влечение" интерпретируется как синоним "инстинкта"). Влечение характеризуется четырьмя аспектами: источником, целью (направленностью), объектом и силой (энергией). В ранних работах Фрейда либидо рассматривалось как синоним сексуального влечения, лежащего в основе всех проявлений психической энергии. В последующем понятие либидо используется Фрейдом как обобщающий синоним влечения к жизни (Эроса), выражением которого является сохранение и поддержание жизни во всех ее проявлениях. В более поздних работах Фрейдом вводится также понятие "влечение к смерти" (Танатоса), характеризующего бессознательные тенденции к саморазрушению и возврату в неорганическое состояние, которое проявляется в виде агрессивности по отношению к конкретным лицам (садизм) или предметам, в том числе — по отношению к самому себе, например: суициды (аутоагрессия), мазохизм, идеи самообвинения и т. д. Мазохизм — в общепсихологическом смысле — получение удовольствия от физических страданий, причиняемых сексуальным партнером. Психоанализ расширяет это понятие, включая в него наслаждение психическими страданиями. Согласно Фрейду, истоки мазохизма связаны с ранним детством пациента и, преимущественно — с анальной фазой развития. мазохистская конверсия или вторичный мазохизм — по Фрейду, садизм, утративший свой внешний объект, и поэтому направленный на самого себя.

125

Др. Хорни предполагает, что гинекологи смогут оценить данные аналитиков более точно и провести статистические исследования, так как они наблюдают значительно большее число пациентов, чем психоаналитики. [Прим. Херольда Кельмана}.

126

Меноррагия и дисменорея — длительные обильные менструальные кровотечения и нарушения менструального цикла, связанные с болевым синдромом [М.Р.].

127

Иная формулировка утверждений Хорни может лучше прояснить, что она имеет в виду. Требования научной валидности таковы: значительное число подготовленных психоаналитиков, используя технику свободных ассоциаций при лечении пациенток с функциональными женскими расстройствами и психосексуальными нарушениями, должны обнаружить сходные психодинамические конфигурации; пациентки должны ответить на психоаналитическую терапию облегчением их симптомов, разрешением специфических психических конфликтов и раскрытием защит. Кроме того, другие аналитики должны подтвердить эти полученные данные на большом числе пациенток такого рода. [Прим. Херольда Кельмана].