Глава 7. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

Условно детство делят на пять периодов, каждому из которых свойственны свои анатомо-физиологические особенности. Они и определяют своеобразие реактивности, сопротивляемости организма, развитие и особенности течения заболеваний.

Первый период – новорожденные. Второй – грудной, начинается с возраста 3–4 недели и заканчивается в 1 год. В это время дети интенсивно растут, прибавляют в массе тела. Третий период – молочных зубов, он подразделяется на ясельный возраст – от 1 года до 3 лет и дошкольный – от 3 до 7 лет. Младший школьный возраст (7-12 лет) – это четвертый период. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система, скелет. Молочные зубы полностью заменяются постоянными. И последний, пятый, период, – старший школьный возраст (12–16 лет), это период полового созревания. Характеризуется значительной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом.

Для оценки физического развития ребенка используются показатели роста, массы тела, окружности головы, груди и общее состояние. Интенсивность прибавки массы тела и роста зависит от возраста. Так, масса тела новорожденного к 4–5 месяцам удваивается, а к году утраивается, затем прибавка идет в среднем по 2 кг в год. Рост за первый год увеличивается на 25 см, к 5 годам рост удваивается, затем каждый год рост увеличивается в среднем на 5 см.

Детей раннего возраста взвешивают на специальных (чашечных) весах и измеряют рост на горизонтальном ростомере. Детей старшего возраста взвешивают на медицинских весах, рост с 2 лет измеряют на вертикальном ростомере.

В экономически развитых странах отмечаются явления акселерации, т. е. ускорение роста и развития детей начиная с внутриутробного периода, что отражается в рождении детей с массой тела более 4 кг и ростом более 50 см. У этих детей отмечается увеличение средних показателей данных антропометрии, более раннее прорезывание зубов, раньше появляется первая менструация у девочек и отмечается более раннее половое созревание мальчиков.

Кроме анализа антропометрических данных, при оценке физического развития ребенка обращают внимание на эластичность кожных покровов, плотность (тургор) мягких тканей, мышечный тонус, состояние статики, эмоциональной настроенности ребенка.

Правильное физическое развитие зависит от многих факторов внешней и внутренней среды: режима дня, питания, пребывания на свежем воздухе, занятия физкультурой.

Отрицательное влияние на физическое развитие оказывают заболевания ребенка, прежде всего врожденные пороки сердца, врожденные и приобретенные поражения центральной нервной системы, частые респираторные заболевания, рахит, эндокринные расстройства и т. д.

Рациональное питание – основа правильного физического и психического развития ребенка, один из факторов профилактики различных заболеваний.

У детей первого года жизни различают три вида вскармливания – естественное (грудное), смешанное и искусственное.

Естественное (грудное) вскармливание ребенка – наиболее физиологично, его преимущества несомненны. В женском молоке значительно меньше, чем в коровьем, казеина – трудно перевариваемого белка. Белки грудного молока по своей структуре наиболее близки к белкам тканей ребенка. Женское молоко богато наиболее ценными и жизненно необходимыми аминокислотами, ферментами, иммунными телами, витаминами. Минеральные вещества – фосфор и кальций усваиваются с женским молоком в 2 раза лучше, чем с коровьим. Соотношение белков, жиров и углеводов в грудном молоке (1:3:6) наиболее благоприятно для ребенка первых 6 месяцев жизни. При организации естественного вскармливания необходимо придерживаться следующих правил:

– перед кормлением мать должна вымыть руки с мылом, обмыть сосок и околососковое пространство 0,5 % раствором борной кислоты или кипяченой водой;

– перед кормлением необходимо сцедить несколько миллилитров молока для удаления из выводных протоков молочной железы возможно загрязненного молока;

– на кормление ребенка прикладывают только к одной груди, последовательно меняя грудь в каждое кормление. Если после кормления в этой груди осталось молоко, его необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы;

– нужно следить за тем, чтобы ребенок во время кормления свободно дышал носом;

– держать ребенка у груди следует не более 20 мин, не давая засыпать; лишь в первую неделю жизни можно продлить это время до 30 мин;

– после кормления грудь обмывают кипяченой водой и обязательно обсушивают марлевым или ватным тампоном;

– первые 3–4 дня мать кормит ребенка лежа, с 4-5-го дня разрешается кормить сидя (если у матери не было осложнений при родах).

Секреция молока у некоторых женщин наступает не сразу после родов, лишь на 3–4 день отделение молока значительно увеличивается. В таких случаях новорожденного следует кормить, или докармливать сцеженным молоком другой женщины. В первые 2–3 дня у женщины выделяется молозиво, с 4-5-го дня и до конца недели переходное молоко и лишь затем зрелое молоко. Молозиво – это клейкая, густая жидкость желтоватого цвета, в нем содержится в 4 раза больше белка и в 2 раза больше солей, чем в зрелом молоке. Калорийность молозива выше и равна 150–110 ккал в 100 г. Новорожденного прикладывают к груди первый раз через 6–8 ч после рождения. Отклонения в сроках могут быть незначительные.

Новорожденного кормят 6–7 раз в сутки с 6-часовым ночным перерывом. Ребенка от 2–3 недель до 4–5 месяцев кормят 6 раз в сутки с 6-часовым ночным перерывом, далее до 1 года – 5 раз в сутки через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом.

Ослабленного или недоношенного новорожденного ребенка кормят по индивидуальному режиму, но не чаще чем каждые 2 ч с 6-часовым ночным перерывом (10 раз в сутки). Строгий порядок кормления ребенка по часам необходим для выработки устойчивого рефлекторного выделения пищеварительных соков на время.

Суточная потребность в пище ребенка первого года жизни определяется несколькими способами.

В течение первых 7 дней жизни количество необходимого молока на одно кормление высчитывают по формуле:

10 · n, где 10 – количество миллилитров молока, n – число дней ребенка. Так, ребенку в возрасте 5 дней необходимо на одно кормление 50 мл молока (10 · 5). Для получения суточной нормы это количество умножают на 7, т. е. на число кормлений.

Расчет питания в зависимости от массы тела и возраста ребенка (при условии здорового, нормально развития ребенка): для ребенка в возрасте от 2 недель до 2 месяцев количество получаемого молока должно составлять 1/5 массы тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6 массы тела, от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела. Дети от 0,5 до 1 года должны получать в сутки 1 л пищи.

Есть расчет питания по калорийности. На 1 кг массы тела ребенок должен получать в сутки: в I четверть года – 120–130 ккал, во II четверть – 110–120 ккал, в III четверть – 100–110 ккал, в IV четверть – 90-100 ккал. Калорийность женского молока составляет 700 ккал в 1 л.

Грудное молоко полностью обеспечивает потребности организма ребенка только до определенного возраста. Рекомендуется следующая ориентировочная схема дотаций и прикорма.

С 1-го месяца (зимой) необходимо добавлять аскорбиновую кислоту в виде соков (лимонный, яблочный, морковный последовательно) от 5 капель с постепенным ежедневным увеличением к 4–5 месяцам до 40–50 мл/сут, давать соки надо после еды в 2 приема.

С 3-го месяца начинают давать рыбий жир по 1 капле, увеличивая дозу до 1 чайной ложки, один раз в день; сырое протертое яблоко от половины чайной ложки до 2 столовых ложек.

С 4 месяцев вводят первый прикорм: овощное пюре из моркови, репы, картофеля, капусты, зеленого горошка, кабачков, свеклы. В течение 1–2 недель овощным пюре может быть заменено целиком одно кормление грудью.

С 5 месяцев вводят второй прикорм: 5-10 % манная каша, позднее – рисовая, гречневая, овсяная. По половине яичного желтка через день; кефир, творог.

С 51/2-6 месяцев дают 10 % каши на цельном молоке, кисель, сливочное масло (3 г масла в порцию каши или овощного пюре).

С 7 месяцев овощное пюре 2 раза в неделю готовят на мясном бульоне. Сухари, печенье, цельное молоко.

С 7–8 месяцев дают мясной фарш, рыбный бульон и фарш. Позднее паровые мясные и паровые рыбные фрикадельки и к 1 году котлеты, печень, мозги.

С первых дней жизни ребенку необходимо давать слегка подслащенную кипяченую воду или слабый чай по 20–30 мл в день, а в последующие месяцы 50-100 мл/сут. В жаркое время года количество жидкости можно увеличить.

Таким образом, при естественном вскармливании постепенно вытесняется грудное кормление, с 10–11 месяцев ребенка можно отнять от груди, если это не совпадает с жаркими месяцами года или болезнью ребенка.

Противопоказания и затруднения при грудном вскармливании. Нельзя прикладывать ребенка к груди, если мать больна тяжелой формой сахарного диабета, тиреотоксикоза, сифилисом, активной формой туберкулеза, имеет тяжелое поражение почек, острый эндомиокардит, декомпенсированный порок сердца, заболела дизентерией, брюшным тифом, паратифом, цереброспинальным менингитом и некоторыми другими заболеваниями. Если у матери капельная инфекция (грипп, острая респираторная инфекция, ангина и т. п.) и ребенка можно изолировать в другое помещение, то кормить его лучше сцеженным материнским молоком. В других случаях ребенка прикладывают к груди, но мать при этом обязательно надевает маску из 4 слоев марли.

Нельзя прикладывать новорожденного к груди матери, если у ребенка есть признаки внутричерепного кровоизлияния, гемолитическая болезнь (при высоком титре антител в молоке матери), если ребенок родился в состоянии тяжелой асфиксии. Срок прикладывания к груди этих детей устанавливает врач-педиатр. Затруднением в кормлении ребенка грудью могут быть неправильная форма сосков (плоский, втянутый) или очень тугой сосок, ссадины и трещины сосков, мастит.

При наступившей новой беременности ребенка нужно отнять от груди через 4-41/2 месяца.

Затруднения со стороны ребенка: врожденные пороки развития полости рта и носа (заячья губа, волчья пасть), воспалительные заболевания полости рта и носоглотки (молочница, стоматит, насморк). Бывают «ленивые» сосуны, которые сосут грудь вяло, с большими перерывами, часто засыпают у груди. Таких детей следует докармливать с ложечки, будить, но ни в коем случае не нарушать режим кормления и не отнимать от груди. Постепенно эти дети начинают сосать хорошо.

Ослабленные или недоношенные быстро устают от сосания, их следует регулярно докармливать сцеженным молоком. Окрепнув, они также начинают хорошо сосать.

При затруднениях в естественном вскармливании возникает угроза развития гипотрофии у ребенка, поэтому необходим систематический контроль количества высасываемого молока и за нарастанием массы тела ребенка.

Необходимость перевода ребенка с естественного на смешанное вскармливание может быть обусловлена несколькими причинами. Прежде всего, это недостаточное количество грудного молока у матери, которая под влиянием лечения не ликвидирована и ребенок перестал прибавлять в массе, ухудшение качественного состава грудного молока, заболевания матери (недостаточность кровообращения и др.), при которых кормить ребенка грудью можно, но число кормлений должно быть сокращено.

При смешанном вскармливании основным в питании остается грудное молоко, а продуктами докорма являются цельное коровье молоко, кефир или физиологические молочные смеси.

В качестве заменителей женского молока применяют молочные смеси, кислые смеси (исходным продуктом служит 2-дневный кефир), сухие молочные и консервированные продукты для питания грудных детей. Лучший заменитель материнского молока – донорское молоко, так как биологические свойства и химический состав его почти идентичны.

Основные правила проведения смешанного вскармливания:

– на основании контрольного взвешивания ребенка до и после кормления устанавливают фактическую недостачу пищи в течение суток. Недостающее количество грудного молока восполняют докормом;

– докорм необходимо вводить постепенно и в течение 3–4 дней полностью покрыть количественный недостаток пищи;

– докорм можно добавлять к грудному кормлению, при этом сначала ребенок сосет грудь, а затем его докармливают (лучше с ложечки). Докорм может быть и отдельным, самостоятельным кормлением;

– при кормлении смесями из бутылочки необходимо использовать короткие упругие соски, в которых делается минимальное отверстие. Высасывание смеси должно быть затруднительным и вызывать некоторое напряжение, подобное тому, которое испытывает ребенок при сосании груди. В противном случае дети быстро привыкают легко получать пищу из бутылочки и отказываются сосать грудь;

– при смешанном вскармливании необходимо сохранить у матери имеющееся молоко, поэтому прикладывать ребенка к груди нужно не менее 3 раз в сутки. При более редком кормлении может быстро угаснуть лактационная функция молочной железы;

– режим питания остается таким же, как и при естественном вскармливании. Калорийность повышается на 5-10 %. Витамины, соки, рыбий жир и прикорм первый и второй можно начинать на 3–4 недели раньше, чем при естественном вскармливании.

Если у матери полностью отсутствует грудное молоко, или его количество составляет менее 1/5 общего объема пищи, необходимого для ребенка, или, если состояние здоровья матери не позволяет кормить грудью, ребенка переводят на искусственное вскармливание. Вводить его надо тем медленнее и осторожнее, чем меньше возраст ребенка. Детей первых 2–3 месяцев жизни желательно обеспечить донорским молоком. Если это сделать невозможно, новорожденного кормят смесями. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

– кормить ребенка следует реже, чем при естественном вскармливании, так как пища задерживается в желудке дольше; первые месяцы кормят через 31/2 ч, затем через 4 ч соответственно 6 и 5 раз в сутки;

– разовый объем пищи увеличивается, но суточный объем остается тем же и не должен превышать 1 л у детей старше 6 месяцев;

– калорийность увеличивается на 10–15 %. Соотношение белков, жиров и углеводов на 1 кг массы тела изменяется за счет увеличения белков в 2 раза и становится 1:1, 2:3–4.

– важна ранняя витаминизация пищи: введение соков, назначение препаратов аскорбиновой кислоты до 100 мг/сут и витаминов группы В;

– прикорм назначают в обычной последовательности, но все виды прикорма вводят на 1 месяц раньше, чем при естественном вскармливании;

– смесь должна быть подогрета до 40–45 °C; соски предварительно кипятят и сохраняют в закрытой чистой посуде; молоко должно вытекать из соски каплями, а не струйкой, чтобы длительность нормального кормления составляла 15–20 мин. Ребенка лучше держать на руках; положение бутылки должно быть таким, чтобы горлышко всегда было заполненным, иначе ребенок будет заглатывать много воздуха;

– детей первых месяцев жизни необходимо взвешивать не реже 2 раз в неделю. Задержка в массе тела более 10 дней требует изменений в питании. Для компенсации дефицита белка в пищу может быть добавлен творог, для компенсации дефицита жира – сливки или рыбий жир;

– не рекомендуются частые перемены в пище ребенка, так как к каждому новому виду питания ребенок должен привыкнуть.

Ребенок, находящийся на смешанном и особенно на искусственном вскармливании, требует большого внимания медицинского персонала и матери. Необходим систематический контроль прибавки массы тела, расчет объема и калорийности питания. Своевременные поправки позволят предупредить развитие гипотрофии (пониженного питания ребенка).

Большую помощь в организации правильного питания детей оказывают молочные кухни, которые являются профилактическими учреждениями медицинского типа. В молочных кухнях готовят питание для здоровых и для больных детей до 2 лет. Питание выдают по назначению врача или фельдшера. Молочные кухни обеспечиваются молоком высокого качества, к которому предъявляются особые требования: относительная плотность его должна быть в пределах 1028–1034, кислотность не выше 20° (по Тернеру), содержание жира 3–4 %. Количество эшерихий – не более 10 в 1 мл.

Важную роль в правильной организации питания детей первых месяцев жизни играют донорские, сливные пункты по сбору женского молока, которые обычно организуются при молочных кухнях или детских консультациях-поликлиниках. Здоровые женщины, имеющие избыток молока, привлекаются в качестве доноров. Мать-донор находится под систематическим врачебным контролем.

Болезни периода новорожденности имеют принципиальные особенности. В этом периоде могут наблюдаться:

– заболевания врожденные, которые развились у ребенка внутриутробно (токсоплазмоз, врожденный вирусный гепатит, цитомегалия, листериоз, врожденная малярия, туберкулез, сифилис); —заболевания, обусловленные врожденными пороками развития органов и систем (врожденные пороки сердца, легких, желудочно-кишечного тракта и т. д.);

– заболевания, связанные с родовым актом, родовые травмы (повреждение скелета, периферической и ЦНС – расстройства кровообращения мозга, последствия внутриутробной асфиксии, кровоизлияния в мозг, парезы и паралич);

– гемолитическая болезнь новорожденных, геморрагическая болезнь новорожденных и другие заболевания крови; заболевания, вызванные инфекционным началом и, прежде всего, кокковой флорой, перед которой новорожденный беззащитен, причем заражение может произойти внутриутробно, в период родов и после родов. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

К некоторым заболеваниям (корь, краснуха) новорожденные не восприимчивы, так как мать еще внутриутробно, а затем с грудным молоком передает ребенку специфические антитела.

Физиологические (пограничные) состояния детей в период новорожденности бывают кратковременными, в дальнейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс.

Альбуминурия– повышенное содержание белка в моче до 0,25 г/л. Наблюдается почти у всех новорожденных в течение первой недели жизни и обусловлено повышенной проницаемостью капилляров и увеличенным распадом эритроцитов, а также застойными явлениями в почках в период родов. Лечение не требуется.

Мочекислый инфаркт почек. В первые 2–4 дня жизни у новорожденного бывает 4–5 мочеиспусканий в сутки, к концу первой недели оно бывает 15–20 раз в сутки. Мочекислые инфаркты наблюдаются в первые дни жизни ребенка и обусловлены повышенным образованием мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. Моча при этом окрашена в красноватый цвет. При увеличении количества выпитой жидкости и выделенной мочи в течение первых 10–15 дней инфаркт проходит бесследно. Лечение не требуется.

Половые кризы. В первые дни жизни, независимо от пола ребенка, может наблюдаться увеличение молочных желез. Из сосков при надавливании (что противопоказано) выделяется жидкость, напоминающая молозиво. Состояние обусловлено переходом эстрогенных гормонов от матери внутриутробно к плоду. По мере освобождения организма ребенка от материнских гормонов набухание молочных желез исчезает. У девочек, также в результате присутствия в организме материнских половых гормонов, могут появиться слизистые, кровянистые выделения из половой щели. Может наблюдаться отек половых органов. Все это обычно бывает на 5-7-й день жизни и сохраняется в течение нескольких дней. Лечения не требуется.

Транзиторная лихорадка. Наблюдается у детей, родившихся с большой массой тела, в период максимальной потери массы тела – на 3–6 день жизни. Температура тела может повыситься до 38–39 °C и выше, сохраняется в течение нескольких часов, реже 1–2 дня. Общее состояние не нарушается, но в отдельных случаях появляются возбуждение, беспокойство, временный отказ от пищи. Лечение и профилактика транзиторной лихорадки заключаются в своевременном введении жидкости (кипяченая вода, изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) из расчета до 200 г в сутки, но не более 10 % от массы тела.

Физиологическая желтуха. Наблюдается у 60–70 % новорожденных, появляется на 3-й день жизни и постепенно угасает на 7-10-й день, в отдельных случаях сохраняется до 2–3 недель. Отмечается желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек, склер при сохраняющейся нормальной окраске мочи и стула. Лечение не требуется. При сильно выраженной желтухе назначают питье 5-10 % раствора глюкозы.

Физиологическая потеря массы тела. Колеблется в пределах от 3 до 8 % массы тела при рождении, максимальна на 3-4-й день жизни. Большинство детей восстанавливают первоначальную массу к 7-10 дню. Потеря массы обусловлена относительным недоеданием в первые дни, несоответствием между получаемой и выделяемой жидкостью, срыгиванием околоплодных вод и др.

Физиологическая эритема. Гиперемия кожных покровов иногда с цианотичным оттенком, обусловленная значительным расширением поверхностных капилляров, сохраняется 2–3 дня, затем наступает шелушение (больше на ладонях и стопах). Наблюдается у всех новорожденных. Если она отсутствует в первые дни жизни, необходимо выяснить причину. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным рыбьим жиром, подсолнечным маслом. У некоторых новорожденных может быть токсическая эритема в виде слегка инфильтрированной сыпи. Одновременно с яркой пятнистой сыпью появляются беловатые, желтоватые узелки, окруженные венчиком гиперемии. Через 2–3 дня сыпь исчезает бесследно.

Принципы ухода и гигиены новорожденного. Комната, в которой живет новорожденный, должна содержаться в чистоте и порядке, хорошо проветриваться. Кроватка должна стоять ближе к окну. Матрац жесткий, покрытый клеенкой и затем простынкой. Под голову кладут плоскую маленькую подушку (не пуховую). Постельные принадлежности ежедневно проветривают, а клеенку моют с мылом. Детское белье после стирки обязательно проглаживают горячим утюгом с двух сторон

Новорожденного ежедневно купают в кипяченой воде 37 °C с последующим обливанием водой, температура которой на 1 °C ниже. Температура в помещении, где купают ребенка, должна быть 22–23 °C. Лучше купать ребенка вечером, перед кормлением. Ребенка следует подмывать каждый раз после опорожнения кишечника, лучше проточной водой температуры 36 °C, спереди назад от половых органов к заднему проходу, чтобы не занести инфекцию в половые органы. Ногти на руках и ногах осторожно обрезают маленькими ножницами 1 раз в 7-10 дней.

Нужно оберегать ребенка от контакта с чужими людьми, соблюдать строгую гигиену ухаживающих за ребенком; если используют соски и пустышки, перед употреблением их необходимо кипятить.

В родильном доме для таких детей выделяют отдельные палаты, детей с массой менее 1500 г помещают в специальные кювезы, в которых поддерживают постоянную температуру 32–34 °C с последующим постепенным снижением, постоянный состав воздуха и влажность. Переводить ребенка в обычную кроватку можно через месяц-полтора при достижении массы более 1500 г.

В палате для недоношенных должен быть обеспечен строгий температурный режим в пределах 22–23 °C, обязательны ежедневная влажная уборка дезинфицирующими растворами, регулярное проветривание и кварцевание палаты. Если ребенок находится не в кювезе, то все манипуляции (пеленание, купание, измерение температуры, инъекции и др.) нужно проводить при дополнительном обогревании электроприборами.

Для профилактики расстройств дыхания, приступов асфиксии и развития ателектазов надо систематически менять положение ребенка в кроватке, укладывать его с приподнятым изголовьем, туго не пеленать, периодически давать увлажненный кислород. Внутрь назначают по 1 чайной ложке 2–3 раза в день в течение 3–4 недели 0,5 % раствор кофеина, по показаниям – сердечные средства.

Процесс мумификации и отпадение пуповины у недоношенных происходят позже (обычно на 2-й неделе). Гигиенические ванны рекомендуется начинать только после отпадения пуповины, температура воды – 38 °C, к концу 1-го месяца жизни – 37 °C, длительность купания составляет 4–5 мин. Прогулки на свежем воздухе можно начинать с 1-го месяца, при массе тела не менее 2000 г зимой лучше на веранде при температуре не ниже 5–7 °C в течение 10–15 мин 1–2 раза в день, а в теплое время года прогулки без ограничения срока.

Выписывают недоношенного ребенка из родильного дома, если он здоров, с восстановленной первоначальной массой, но не менее 2200–2300 г, с тенденцией к нарастанию массы, со способностью высасывать из груди матери хотя бы половину положенной нормы молока и усваивать поступившую пищу, с устойчивой температурой тела, но не ранее 15-го дня жизни.

Дома строго следят за прибавкой массы, для чего в течение 1-го месяца необходимо взвешивать ребенка каждые 5–7 дней, затем в течение года – 2 раза в месяц.

Для своевременного выявления анемии 1 раз в месяц делают анализ крови. Для профилактики рахита с конца 1-го – начала 2-го месяца жизни назначают витамин D2 по 2000—10 000 ME ежедневно в течение 2–3 месяцев, после 6 месяцев курс можно повторить. С 3–4 месяца, после отмены витамина D2, можно назначить рыбий жир, начиная с 1–2 капель в день, постепенно увеличивая до 1/2 чайной ложки.

Ателектаз легких. Наблюдается у ослабленных, недоношенных детей, родившихся в асфиксии. Выявляется при рентгенологическом исследовании. Клинически выражены явления дыхательной недостаточности, легко присоединяется пневмония.

Если нет пневмонии, назначают кислород, сердечные средства, кордиамин, кофеин.

Атрезия пищевода. Может быть полная непроходимость пищевода, но чаще наблюдается сочетание атрезии пищевода со свищом в трахею. Симптомы: при первом же кормлении или приеме жидкости через 2–3 глотка принятая пища выливается обратно, возникает мучительный кашель, ребенок задыхается и синеет. Симптомы повторяются при любой попытке кормления, может развиться аспирационная пневмония.

Необходима срочная операция (в первые сутки жизни). Прогноз очень серьезный и зависит от сроков установления диагноза и присоединения аспирационной пневмонии.

Атрезияжелчных путей– порок развития. Симптомы: появление желтухи с первых дней жизни или несколько позднее. Кал обесцвечен, моча интенсивно окрашена, содержит желчные пигменты. Постепенно развивается цирроз печени, нарастает дистрофия, печень увеличивается в размерах, становится плотной, бугристой. Снижается уровень протромбина в крови, появляются геморрагии. Лечение только оперативное.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Заболевание развивается внутриутробно, обусловлено несовместимостью крови матери и плода либо по резус-фактору, либо по группам крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться тремя формами – отечной, желтушной и анемической.

Отечная форма – самая тяжелая. Характерен внешний вид новорожденного: резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, генерализованный отек подкожной клетчатки, накопление жидкости в плевральной, брюшной полостях.

При тяжелых формах гемолитической болезни необходимо раннее заменное переливание резусотрицательной крови. Кровь вводят из расчета 150 мл/кг массы ребенка (максимально 160–170 мл/кг, а при крайней степени желтухи – до 250 мл/кг массы). По показаниям заменное переливание крови можно повторять. Рекомендуется внутривенное капельное введение 10–20 % раствора глюкозы, переливание плазмы (10 мл/кг массы ребенка), введение витаминов группы В, гормональных препаратов. При поражении нервной системы – глутаминовая кислота, витамины В6, В15.

При анемических формах – дробное повторное переливание резусотрицательной, желательно одногруппной крови по 30–50 мл. В течение 2 недель ребенка не прикладывают к груди, кормят донорским молоком (из-за наличия в молоке матери резусантител).

Геморрагическая болезнь. Развивается вследствие физиологической недостаточности в крови некоторых факторов свертывания крови.

Симптомы: возникают различной локализации и интенсивности кровоизлияния и кровотечения (кровавая рвота, кровавый стул, кровотечение из пупочной ранки, из носа, кровавая моча, могут быть кровоизлияния внутричерепные, в надпочечники и т. д.).

Лечение: раннее назначение витамина К по 0,002 г 3 раза в день внутрь в течение 3 дней или викасола в/м по 0,2 мл. Аскорбиновая кислота, витамины B1, B12, P. 5 % раствор кальция хлорида по 1 чайной ложке 3–5 раз в день. При тяжелых кровотечениях – переливание одногруппной крови и плазмы из расчета 5-10 мл/кг массы, введение аминокапроновой кислоты.

Дерматит эксфолиативный Риттера. Одна из тяжелых форм пиодермии у новорожденных.

Симптомы: в конце первой недели жизни отмечаются участки покраснения кожи с обильными пузырями, которые быстро лопаются. Общее состояние ребенка тяжелое.

Лечение: дети нуждаются в индивидуальном уходе, пеленки должны быть стерильные. Эрозивные поверхности покрывают стерильной марлей, смоченной стерильным подсолнечным маслом. Назначают пенициллин в/м или полусинтетические антибиотики, переливание крови, плазмы, гамма-глобулин, комплекс витаминов.

Кровоизлияния внутричерепные. При осложненных беременностях, внутриутробной асфиксии плода, патологическом течении родов, воздействии физических факторов и в некоторых других случаях создаются благоприятные условия для повышенной сосудистой проницаемости, а иногда и для разрыва мозговых сосудов, что приводит к внутричерепным кровоизлияниям. Симптомы зависят от интенсивности и локализации кровоизлияния и очень многообразны. При незначительном кровоизлиянии ребенок вялый, сонливый, нарушены сосание и глотание. Иногда клиника внутричерепной родовой травмы появляется спустя 2–3 дня после рождения, что свидетельствует о первоначальном минимальном кровоизлиянии, которое постепенно продолжалось и нарастало. В тяжелых случаях ребенок бледен, движения скованы, широко открыты глаза с устремленным вдаль взглядом, крик монотонный, тихий, судорожные подергивания мышц лица и конечностей.

Лечение: строгий покой, к груди не прикладывать, кормят только с ложечки. Туалет проводят осторожно. Холод к голове, кислород. Внутрь витамин К до 5-10 мг в день в течение 3 дней, аскорбиновая кислота, хлорид кальция. По показаниям сердечные средства, при приступах асфиксии – средства, возбуждающие дыхательный центр, глутаминовая кислота. При тяжелом состоянии успокаивающий эффект дает аминазин. Для борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давления показаны внутривенное вливание плазмы по 10 мл/кг массы ребенка каждые 1–2 дня (3–4 раза), а также мочегонные средства.

Прогноз зависит от локализации и интенсивности кровоизлияния. Листериоз– острое инфекционное заболевание. Заражается ребенок внутриутробно, трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод.

Симптомы: на коже с первых часов жизни появляется обильная мелкая сыпь (розеолы и папулы); на слизистой оболочке рта, глотки, пищевода часто бывают высыпания в виде мелких серовато-белых гранулем. Отмечаются лихорадка, расстройства дыхания, приступы цианоза, тахикардия, в легких отмечаются явления пневмонии. Увеличены печень и селезенка. Общее состояние напоминает сепсис. В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. При поражении нервной системы клиника напоминает картину гнойного менингита.

Лечение: пенициллин комбинируют с тетрациклином в возрастной дозе.

Молочница– грибковое поражение слизистых оболочек рта, глотки, половых органов в виде белых точечных высыпаний, иногда сливного характера, трудно снимающихся. Чаще заболевание бывает у недоношенных или ослабленных детей, гипотрофиков, на фоне лечения антибиотиками, особенно широкого спектра действия. Лечение: при легких формах лечения не требуется, можно смачивать рот (не снимая налетов) 2 % раствором гидрокарбоната натрия или 20 % раствором буры с глицерином. В тяжелых случаях назначают нистатин внутрь. Желательно ребенка обеспечить материнским молоком.

Опрелость. При плохом уходе за ребенком на коже ягодиц, в паховых складках, подмышечных и шейных складках может нарушиться целостность эпидермиса. Чаще опрелость возникает в связи с мацерацией кожи мочой и каловыми массами. В легких случаях отмечается гиперемия кожи, при более выраженной опрелости на общем гиперемированном фоне кожи появляются отдельные эрозии, в тяжелых случаях – обширные эрозивные поверхности на фоне резкой эритемы.

Лечение: необходимо улучшить уход за ребенком, при легкой опрелости помогают обычная гигиеническая ванна и своевременная смена пеленок, обязательное подмывание после каждого опорожнения кишечника. Кожу смазывают стерильным подсолнечным, или персиковым маслом, рыбьим жиром. При тяжелой опрелости показана обработка эрозий 1–2 % раствором нитрата серебра с последующим смазыванием маслом.

Пневмонии новорожденных. Развиваются внутриутробно, и после рождения. Частота пневмоний в этом возрасте обусловлена анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, малой сопротивляемостью организма к инфекции, легкостью развития ателектазов, аспирацией околоплодных вод во время родов, аспирацией молока во время кормления, незрелостью дыхательного центра и некоторыми другими моментами. Причиной могут быть микробный и вирусный факторы, грибковая инфекция и простейшие.

Очаговая бронхопневмония чаще начинается с катаральных явлений: состояние ребенка ухудшается, снижается активность сосания и прибавка массы тела, появляются незначительная одышка, напряжение крыльев носа, пенистое выделение изо рта, цианоз носогубного треугольника, нарушается ритм дыхания, учащается апноэ; температурная реакция незначительная. В легких прослушивается жесткое дыхание, могут быть единичные влажные хрипы. Острая интерстициальная пневмония вызывается преимущественно вирусной инфекцией. Симптомы: высокая лихорадка, резкое беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди, потеря в массе тела, срыгивания, рвота. Может быть менингеальный синдром (напряжение родничка, ригидность затылочных мышц, судороги). Катаральные явления незначительны или отсутствуют. Дыхание «кряхтящее», стонущее, аритмичное, с апноэ, раздуванием крыльев носа; частота дыхания до 80-100 в минуту, цианоз.

Септическая пневмония чаще вызывается стафилококковой инфекцией. Септическая пневмония иногда имеет молниеносное течение с летальным исходом. В анамнезе могут быть указания на очаги стафилококковой инфекции (пиодермия, мастит у матери и др.). Начало бурное, выражен токсикоз. Характерны деструктивные изменения в легких: буллезная эмфизема с мелкими и крупными полостями и абсцессами различной локализации, иногда с прорывом в плевру и развитием пиопневмоторакса и эмпиемы.

Пневмония внутриутробная развивается у плода в результате заболевания матери в период беременности или при аспирации инфицированных околоплодных вод во время родов.

Общее состояние ребенка с первых часов жизни очень тяжелое: одышка, цианоз, приступы асфиксии, повышенная температура, в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

Пневмония ателектатическая чаще развирается у недоношенных и ослабленных новорожденных детей. Симптомы болезни не всегда четко выражены. Наблюдаются умеренная одышка, ухудшение общего состояния, усиление цианоза, возможны приступы асфиксии. Лечение пневмоний: естественное вскармливание, тщательный уход, обеспечение постоянного притока свежего воздуха и подача увлажненного кислорода; коррекция ацидоза. Антибиотики: пенициллин, полусинтетические препараты пенициллина, эритромицин, цепорин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия. Длительность непрерывного лечения антибиотиками 10–15 дней.

При затяжных, особенно стафилококковых пневмониях, показана стимулирующая терапия: антистафилококковый гамма-глобулин по 1,5–3 мл в/м через 2–3 дня, на курс 3–5 инъекций; переливание антистафилококковой плазмы, прямое переливание крови из расчета 5-10 мл/кг массы тела несколько раз через 3–4 дня. При токсикозе – питье 5 % раствора глюкозы и внутривенное вливание 10–20 % раствора глюкозы по 15–20 мл/кг массы тела ежедневно, изотонический раствор хлорида натрия.

С самого начала заболевания назначают кордиамин или сульфокамфокаин в дозах в зависимости от тяжести состояния.

Пупок. Пуповинный остаток мумифицируется и отпадает на 5-7-й день, пупочная ранка заживает через 2 недели. При инфицировании эти процессы затягиваются, могут развиться гангрена, мокнущий пупок, фунгус, омфалит. Могут наблюдаться и врожденные изменения – пупочный свищ и грыжа пупочного канатика.

При гангрене пуповинный остаток приобретает зелено-бурый цвет, появляется неприятный запах, нарушается общее состояние. Процесс может распространяться и вызвать перитонит.

Немедленно лечение начинают антибиотиками широкого спектра действия и систематический туалет пуповинного остатка, хирургически удаляют некротизированные участки.

При мокнущем пупке пупочная ранка заживает медленно, имеется серозное или серозно-гнойное отделяемое.

Нужна тщательная систематическая обработка пупочной ранки перекисью водорода и прижигание 5 % раствором нитрата серебра. Следует воздержаться от гигиенических ванн.

Фунгус – чрезмерное развитие грануляционной ткани, которая конусом выпячивается из ранки. Нужна тщательная обработка пупочной ранки и прижигание грануляций 5 % раствором нитрата серебра.

Омфалит – гнойное воспаление пупочной ранки, кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка. Из пупочной ранки отделяется гнойное содержимое, кожа вокруг отечная, красная. Необходим посев на флору и дифтерийную палочку.

Требуется промывание пупочной ранки 3 % раствором перекиси водорода с последующей обработкой 5 % спиртовым раствором нитрата серебра. В дальнейшем – повязки с фурацилином или гипертоническим раствором хлорида натрия. При тяжелом течении назначают антибиотики широкого спектра действия и стимулирующую терапию.

Пупочный свищ – врожденное заболевание. Из пупочной ранки постоянно выделяются или каловые массы, или моча. Пупочная ранка не заживает. В имеющееся отверстие легко вводится зонд.

При полном незаращении лечение только хирургическое, при частичном требуется тщательный уход и обработка пупочной ранки. Если в течение 3–5 месяцев свищ не закрылся, показано хирургическое вмешательство.

Грыжа пупочного канатика. При малом размере грыжевого мешка в области пупка выходит только сальник, при этом он легко вправляется. Лечение проводят консервативно, накладывают специальные повязки. Необходимо устранять метеоризм. В тяжелых случаях в большой грыжевой мешок выпадают не только сальник, но и кишечник, печень, селезенка. Размер грыжи иногда может достигнуть величины головы ребенка. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство.

Заболевания пупочных сосудов – периартериит пупочной артерии и флебит пупочной вены – развиваются при нарушении правил антисептики во время обработки пуповинного остатка.

Общее состояние ребенка нарушается, повышается температура. Воспалительные явления в области пупка могут отсутствовать, но при пальпации брюшной стенки определяются уплотненные сосуды в виде тяжей на расстоянии 1,5–2 см от пупка. Воспаление сосудов может протекать латентно и осложняться флегмоной, перитонитом, диффузным гепатитом с абсцедированием печени, сепсисом.

Лечение: вскармливание грудным молоком, антибиотики широкого спектра действия, гамма-глобулин; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия.

Сепсис– заболевание, к которому особенно предрасположены новорожденные. Инфицирование возможно внутриутробно, во время родов и внеутробно. Источником инфекции является больная мать, персонал, ухаживающий за ребенком. Имеют значение загрязненные предметы ухода, а также пища ребенка и вдыхаемый воздух. Сепсис не имеет определенных сроков инкубации. При внутриутробном заражении он может начаться на первой неделе жизни, в других случаях – на второй и позже.

Общие начальные проявления сепсиса – ухудшение самочувствия, вялое сосание, срыгивания, рвота, прекращение прибавки в массе или небольшое снижение массы тела. Может быть высокая лихорадка, низкий субфебрилитет и даже нормальная температура. Кожные покровы с сероватым оттенком.

Лечение. Тщательный уход, вскармливание грудным молоком. Немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Целесообразно вводить антибиотики в месте поражения (внутриплеврально, в полость абсцесса и т. д.). В тяжелых случаях показана комбинация антибиотиков с сульфаниламидными препаратами из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки.

Также проводят стимулирующую терапию – прямое переливание крови, введение плазмы (до 10 мл/кг массы тела каждые 3–4 дня) и гамма-глобулина направленного действия (1,5–3 мл через день, всего 3–5 раз). Кортикостероиды назначают коротким курсом только в остром периоде сепсиса при выраженных общих токсических явлениях (1 мг/кг массы тела в сутки). Рекомендуются витамины, ферменты, местное лечение септических очагов (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое).

Травма родовая, внутричерепная. Состояние характеризуется нарушением функции центральной нервной системы и регуляции деятельности других органов и систем. Причиной родовой травмы могут быть заболевания матери в период беременности, особенно токсикозы второй половины, сердечно-сосудистые заболевания, отклонения в течение родов: патологические роды, внутриутробная инфекция.

Симптомы: в родах – асфиксия, нарушение ритма и частоты дыхания, цианоз, в легких – ателектазы. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (глухие тоны сердца, брадикардия, аритмия, снижение артериального давления); снижение мышечного тонуса, рефлексов, возможен судорожный синдром, тихий монотонный крик; нарушение терморегуляции.

Лечение такое же, как и при внутричерепном кровоизлиянии.

Анемия. Чаще развивается у детей первых двух лет жизни в связи с дефицитом веществ, необходимых для кроветворения. При недостаточном пополнении железа за счет прикорма легко формируется железодефицитная анемия, так как основной вид пищи ребенка – молоко, даже материнское, содержит очень мало железа и микроэлементов. Развитию болезни способствует больший, чем у взрослых, расход железа, белка, микроэлементов в связи с быстрым нарастанием массы и длины тела, объема крови. Дети, страдающие анемией, чаще болеют, заболевания у них протекают тяжелее, а при пневмонии и желудочно-кишечных расстройствах у них легко развиваются угрожающие жизни состояния. Анемия может быть гемолитическая, связанная с кровопотерями (травмы, геморрагические диатезы), а также обусловленная аутоиммунными механизмами.

Симптомы анемии зависят, прежде всего, от основной причины, которая ее вызвала. При железодефицитной анемии резко снижается аппетит, постепенно увеличивается бледность, снижается мышечный тонус, появляется систолический шум при выслушивании сердца. В зависимости от степени анемии увеличиваются печень и селезенка. Лечение: строгий режим, длительное пребывание на свежем воздухе. Пища должна быть богата витаминами, минеральными солями, животным белком (овощи, зеленый горошек, морковь, фрукты, печень, мясо, творог, желток и др.). Назначают препараты железа, меди, аскорбиновой кислоты. При тяжелых формах анемии (содержание гемоглобина ниже 75 г/л) обязательно стационарное лечение – переливание эритроцитной массы, витамин В12, (в исключительных случаях парентеральное введение железа).

Астма бронхиальная. Различают две формы астмы: истинно аллергическую и инфекционно-аллергическую. В первом случае имеет значение сенсибилизация пищевыми аллергенами, разрешающими факторами могут быть острое респираторное заболевание, грипп, пневмония. Инфекционно-аллергическая форма астмы развивается на фоне повторных или хронических бронхолегочных заболеваний.

У детей раннего возраста предвестником заболевания нередко могут быть чихание, кашель, беспокойство, снижение аппетита. Постепенно развивается отек слизистой оболочки бронхов с усиленным образованием секрета, который с трудом отделяется, закупоривает просветы бронхов, что может привести к ателектазу. Выражена одышка с особым затруднением выдоха. В акте дыхания принимают участие все вспомогательные мышцы. В легких выслушивается большое число разнокалиберных влажных и сухих хрипов (влажная астма). Отмечается общее беспокойство ребенка.

У детей старшего возраста приступы бронхиальной астмы обычно протекают так же, как и у взрослых. Если заболевание начиналось с раннего возраста, то ребенок отстает в росте, у него выражена дистрофия, деформация грудной клетки. Приступы нередко принимают затяжной характер с развитием астматического статуса, Для купирования острого приступа удушья вводят под кожу 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,2–0,75 мл в зависимости от возраста, эффект наступает через 2–3 мин и сохраняется в течение часа. Стойкий эффект дает подкожное введение 5 % раствора эфедрина (по 0,1 мл на год жизни), спазм снимается через 40–60 мин, действие сохраняется 4–6 ч. Эфедрин можно давать также внутрь в таблетках. При тяжелых приступах необходима госпитализация. В крайне тяжелых случаях назначают кортикостероидные препараты и проводят бронхоскопию по жизненным показаниям. Лечение в межприступном периоде включает строгий режим, общеукрепляющую терапию, комплекс витаминов, санацию очагов хронической инфекции (носоглотка, полость рта), длительное пребывание на свежем воздухе. Имеют значение лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, санаторное лечение в условиях климатической зоны, в которой живет ребенок. Следует убрать из дома домашних животных, птиц, рыб, цветы с резким запахом, исключить из питания продукты, провоцирующие аллергические реакции и приступы астмы.

Бронхит астматический. Заболевание нередко предшествует бронхиальной астме, но может быть и особой формой бронхита.

Симптомы: катаральные явления, одышка, «пыхтящее» дыхание, частый, мучительный кашель, иногда приступами. В легких выслушиваются влажные, разнокалиберные сухие хрипы.

Лечение включает терапию основного заболевания (рахита, экссудативного диатеза), строгий режим, свежий воздух, систематическое проветривание помещения. Важны рациональное питание с исключением продуктов, усиливающих экссудативные проявления, назначение витаминов, гипосенсибилизация антигистаминными препаратами.

Бронхит острый. Воспаление слизистой оболочки бронхов. Вызывается различными микробами и вирусной инфекцией, чаще бывает весной и осенью.

Симптомы: ухудшаются самочувствие ребенка, аппетит, сон. Температура первые 2 дня может быть высокой. Кашель вначале сухой, затем влажный, с отделением мокроты, которую дети раннего возраста обычно заглатывают. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Длительность болезни 1–2 недели.

Рекомендуется постельный режим, проветривание комнаты, обильное теплое питье (настой малины, липового цвета, теплое молоко с подогретым боржомом или гидрокарбонатом натрия), ацетилсалициловая кислота, амидопирин. При сухом кашле у детей старше года назначают кодтерпин или кодтермопсис, при влажном кашле – отхаркивающие микстуры, нашатырно-анисовые капли, горчичники, банки.

Бронхит хронический. Обычно это исход острого бронхита у ослабленных детей. Симптомы: признаки общей хронической интоксикации – ребенок бледен, раздражителен, отказывается от еды, плохо спит, потлив. Отмечаются постоянный, периодически усиливающийся кашель. В легких определяется эмфизема, выслушиваются сухие и периодически влажные хрипы. Течение рецидивирующее, затяжное.

Лечение направлено на ликвидацию очагов хронической инфекции в носоглотке, придаточных пазухах, повышение общей сопротивляемости организма ребенка. Рекомендуется режим, полноценное питание, лечебная физкультура, комплекс витаминов, препараты кальция, периодические курсы антигистаминных средств (димедрол, дипразин, супрастин). В период обострения – сульфаниламидные препараты или антибиотики в течение 4–6 дней. УВЧ на область грудной клетки или ультрафиолетовое облучение.

Боли в животе. У детей грудного возраста боли в животе чаше всего обусловлены значительным скоплением газов в кишечнике. При этом живот вздут, ребенок беспокоен, кричит. Нередко боль имеет характер приступов. После опорожнения кишечника или отхождения газов ребенок успокаивается. У детей раннего возраста, правда, значительно реже, чем у старших детей, встречаются аппендицит и ущемление грыжи. У детей старшего возраста боли в животе могут возникать при острых и хронических заболеваниях кишечника (колит, энтероколит, дизентерия), при холецистите, остром или хроническом воспалении мезентериальных желез, глистной инвазии.

У нервных, легковозбудимых детей с вегетативными расстройствами частые боли в животе могут объясняться преходящим спазмом различных отделов желудочно-кишечного тракта. Подобные нарушения моторной функции можно подтвердить при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника с барием. Строгий режим питания и правильный распорядок дня, лечебная физкультура, средства, успокаивающие нервную систему, а в отдельных случаях антиспастические препараты обычно улучшают состояние детей.

Боли в животе у детей могут возникать и при болевой реакции, исходящей из мышц брюшного пресса, вследствие постоянного напряжения, например при длительном мучительном кашле при коклюше, бронхите, чрезмерных занятиях спортом. Боли могут быть обусловлены гиперестезией кожи при заболеваниях нервной системы (менингит), при тифе. В этих случаях боль не ограничивается только областью живота.

Для установления правильного диагноза необходимо тщательно осмотреть ребенка. При ощупывании живота следует максимально отвлечь внимание ребенка от проводимой манипуляции, так как если боли имеют рефлекторный характер, то даже глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений. На фоне лечения основного заболевания обычно исчезают и боли в животе. До установления точного диагноза и выяснения причины болей нельзя прикладывать грелку к животу, делать клизму и давать обезболивающие средства.

Гипотрофия– хроническое расстройство питания и трофики тканей. Различают пренатальную и постнатальную гипотрофию. Пренатальная фиксируется уже при рождении ребенка (в первые 2–3 недели) его жизни. Причиной ее является нарушение трофической функции центральной нервной системы, вызываемое целым рядом факторов риска (токсикозами и заболеваниями беременных, патологией плаценты, алкоголизмом, курением и др.). Постнатальная гипотрофия развивается у ребенка под воздействием комплекса факторов – алиментарных, инфекционных, обусловленных конституциональными особенностями или пороками развития.

Гипотрофия I степени характеризуется отставанием в массе тела не более чем на 20 % по отношению к норме. Рост не отстает. Подкожный жировой слой на туловище уменьшен. При гипотрофии II степени масса снижена на 20–40 % по отношению к норме, есть отставание в росте. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище и недостаточно развит на конечностях. Кожные покровы сухие, собираются в складки, снижен мышечный тонус. Ребенок бледный, вялый, раздражительный, аппетит снижен, появляются срыгивания, неустойчивый стул. Гипотрофия III степени, или атрофия, характеризуется снижением массы более чем на 40 % по отношению к норме, отставанием в росте, полным исчезновением подкожной жировой клетчатки на туловище, конечностях и на лице. Лицо ребенка морщинистое, старческое, глаза запавшие, кожные покровы серо-грязной окраски, сухие, мышцы дряблые, атрофичные. Конечности холодные, температура тела понижена. Тоны сердца глухие. Аппетит отсутствует, наблюдаются срыгивание, рвота, диспепсический стул. Апатия, периодически возбуждение. Отмечается резкое снижение иммунитета (сопротивляемости), поэтому при гипотрофии часто возникают различные осложнения.

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным. Необходимо выяснить причину гипотрофии и устранить ее. Основным является питание. При гипотрофии I степени и начальных признаках II степени ребенку нужно дать питание соответственно его возрасту. При гипотрофии II–III степени в течение первой недели питание назначают в количестве, равном Ѕ-2/3 объема питания, необходимого для ребенка данного возраста. Недостающий объем пищи восполняется чаем, глюкозой, изотоническим раствором хлорида натрия. При адаптации больного к такому питанию прекращаются рвота и снижение массы, нормализуется стул. Через 6-10 дней можно постепенно повышать объем и калорийность пищи за счет белка (свежий творог от 1 до 3 чайных ложек в день), а затем углеводов – до возрастной нормы. Вначале число кормлений должно быть более частым с интервалами до 2 ч, затем перерывы между кормлениями увеличивают. Детей грудного возраста в начале лечения нужно обеспечить материнским или донорским молоком (не менее 200–300 мл/сут). Сразу назначают фруктовые соки. Показателем правильного питания является улучшение общего состояния и аппетита, постепенное увеличение массы тела.

Рекомендуется и стимулирующая терапия: переливание плазмы по 5–7 мл/кг массы тела через 3–4 дня, переливание крови по 5–7 мл/кг массы тела через 5–7 дней, всего 3–5 раз.

При наличии гнойных очагов инфекции назначают антибиотики. Показаны комплекс витаминов, ферменты. Рекомендуются массаж, лечебная гимнастика (прежде всего дыхательная), тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками.

Диатез экссудативно-катаральный. Это необычные реакции со стороны кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного и мочевыводящего тракта на различные раздражители внешней и внутренней среды.

К ранним проявлениям экссудативного диатеза относятся себорея и молочный струп, который обычно возникает в первые 2–3 месяца жизни. В результате избыточного отделения секрета сальных желез на голове над бровями образуются желтые корки, которые после удаления появляются вновь. Позднее молочный струп обнаруживают на щеках как ограниченное покраснение кожи с некоторым утолщением эпидермиса и образованием чешуек, затем на этом месте может появиться сухая или мокнущая экзема с резким зудом. Развиваются опрелости в паховых складках, за ушами, в подмышечных впадинах и шейных складках. В возрасте 4–5 месяцев появляется строфулюс – почесуха, зудящие узелки красного цвета, располагающиеся на разгибательных сторонах конечностей. Отмечается склонность этих детей к конъюнктивитам, катарам верхних дыхательных путей, диспепсии.

Дети, страдающие экссудативным диатезом, отличаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, тревожно спят. У них лабильный обмен веществ, особенно водно-солевой, чаше это дети «рыхлые», с повышенной массой, но при малейшем заболевании быстро теряющие ее. Любые заболевания на фоне экссудативного диатеза имеют склонность к затяжному течению.

У детей старше 3 лет экссудативный диатез обычно выражается экземой, нередко с исходом в нейродермит, периодической крапивницей.

В некоторых случаях на фоне экссудативного диатеза развивается бронхиальная астма. Течение болезни обычно волнообразное, у большинства детей к 2–3 годам кожные изменения исчезают, может сохраниться только особая чувствительность и ранимость дыхательных путей.

Прежде всего, необходимо выяснить, какие вещества или продукты питания усиливают экссудативные проявления у ребенка, исключить их из пищевого рациона, при этом в пище должны быть все необходимые ингредиенты для нормального физического развития ребенка с преобладанием растительной пищи и ограничением молока. Исключают яйца, шоколад, мед, какао, цитрусовые, концентрированные бульоны. В особо тяжелых случаях у детей первых месяцев жизни, вскармливаемых только материнским молоком, приходится переходить на смешанное вскармливание, а иногда полностью отнимать ребенка от груди. Детям более старшего возраста с избыточной массой ограничивают суточное потребление жидкости, углеводов, заменяя эти продукты овощами, белком. В рационе необходимо обеспечить большое количество витаминов, особенно группы В и аскорбиновой кислоты.

Уход за ребенком и режим должны быть индивидуальными, обязательны закаливание, лечебная гимнастика, массаж. Чтобы ребенок не расчесывал кожу при зуде, рукава распашонки зашивают, в отдельных случаях приходится даже фиксировать руки. При обширном поражении кожных покровов нельзя туго пеленать ребенка, так как может произойти перегревание с резким повышением температуры тела.

Лечение кожных проявлений местное и общее. Рекомендуются общие ванны со слабым раствором перманганата калия или череды. Лечение экземы зависит от ее характера. Если мокнущая, назначают противовоспалительные примочки, затем подсушивающие мази.

В тяжелых случаях назначают аминазин в возрастной дозе, короткие курсы преднизолона (0,5–1 мг/кг массы тела в сутки) с постепенным снижением суточной дозы в течение 7-10 дней до полной отмены препарата.

Профилактические прививки детям, имеющим среднетяжелую форму экссудативного диатеза, проводят в возрасте 2–3 лет с большой осторожностью на фоне антигистаминных препаратов и приема рутина, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция.

Диспепсия простая. Причины болезни: неправильное вскармливание ребенка (перекорм, недокорм, пища, не соответствующая возрасту, перегрузка жиром, углеводами или белком и др.), нарушение режима, ухода, кишечная инфекция, а также другие заболевания (пневмония, отит, острое респираторное заболевание), на фоне которых развивается так называемая парентеральная диспепсия. Чаще диспепсия наблюдается у ослабленных детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией.

Начало болезни острое: срыгивание, иногда рвота, снижается аппетит. Стул 8-10 раз в сутки, жидкий, с кислым запахом, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, в каловых массах белые комочки омыленных жиров. Метеоризм, поэтому ребенок периодически беспокоен, плачет, а после отхождения газов быстро успокаивается. Температура нормальная.

Лечение. Сначала необходимо выяснить причину, вызвавшую диспепсию, и устранить ее. В первые 6–9 ч пропускают 1–2 кормления, в это время дают ребенку обильно пить изотонический раствор хлорида натрия и чай из расчета 150 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки. При парентеральной диспепсии с небольшими диспепсическими явлениями можно не устраивать перерыва в кормлении.

После паузы в кормлении ребенка прикладывают к груди только на 5 мин, или дают сцеженное молоко, а при искусственном вскармливании – кислые смеси в половинном количестве. В последующие 2–3 дня количество пищи доводят до возрастной нормы. Недостающее количество питания компенсируют жидкостью. Назначают витамины, пепсин с хлористоводородной кислотой или натуральный желудочный сок, панкреатин.

При метеоризме, болях в животе показаны тепло на живот, согревающий компресс, укропная вода, отвар ромашки по 1 чайной ложке несколько раз в день, газоотводная трубка.

Запоры. Запоры наблюдаются часто как в старшем, так и в раннем детском возрасте. У новорожденных задержка стула может указывать на врожденную патологию различных отделов желудочно-кишечного тракта. Необходима срочная консультация хирурга.

У детей грудного возраста запоры возникают при голодании или при избыточном содержании в пище белка, жира (очень жирное грудное молоко или перегрузка сливками), при однообразном питании искусственными смесями, при снижении тонуса мышц брюшного пресса у детей, страдающих рахитом, гипотрофией. У детей старшего возраста при нарушении режима питания и однообразной пище, содержащей мало клетчатки, могут возникнуть привычные запоры. Кроме того, во время игры дети систематически подавляют позывы к дефекации, в результате чего постепенно растягивается нижний отрезок толстой кишки, нарушается тонус его мускулатуры, что также ведет к запорам. Запоры возникают после перенесенных острых кишечных заболеваний (дизентерия, колит), в результате сохраняющихся спастических явлений кишечника, а также при трещинах заднего прохода. При постоянных запорах у детей снижается аппетит, ухудшается сон, появляются быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность.

Лечение должно быть направлено на устранение причины запора. Грудным детям добавляют соки, при смешанном вскармливании систематически дают овощные, фруктовые пюре, чернослив. Детям старшего возраста назначают продукты, усиливающие перистальтику: черный хлеб, простоквашу, кефир и др. Необходимо приучать ребенка к регулярному опорожнению кишечника в одно н то же время, т. е. способствовать выработке условного рефлекса. Показаны лечебная гимнастика, массаж живота, а в старшем возрасте спорт. При трещинах заднего прохода – свечи с анестезином. Клизмы и слабительные средства целесообразны только вначале, пока устраняются причины запора, а затем их следует избегать.

Кровотечение носовое. Носовое кровотечение у детей наблюдается довольно часто, особенно в старшем возрасте при инфекционных болезнях (скарлатина, грипп), заболеваниях системы крови, других заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления. Причиной носовых кровотечений могут быть местные факторы: травмы носа, попадание инородного тела в нос, которые дети ясельного возраста часто засовывают в нос. Носовым кровотечениям способствуют большие аденоидные разрастания, высокая температура тела или окружающего воздуха, длительные игры.

Лечение: ребенок принимает полусидячее или сидячее положение с запрокинутой назад головой. В нос вводят ватный тампон, смоченный перекисью водорода или вазелиновым маслом, и прижимают пальцем крыло носа к носовой перегородке. При сильном кровотечении кладут пузырь со льдом или кусок ткани, смоченный холодной водой, на область переносицы и к затылку. К ногам кладут грелку. Дают пить раствор хлорида натрия (1 чайная ложка на 1 стакан воды) по 1 столовой ложке каждые 20–30 мин или 10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 4–6 раз в день. Если кровотечение не останавливается, рекомендуется провести переднюю или заднюю тампонаду полости носа. При прекращении наружного кровотечения из носа всегда следует тщательно осмотреть зев, чтобы проверить, не стекает ли кровь по задней стенке глотки. Нужно установить причину носового кровотечения у ребенка, так как дальнейшая терапия и профилактика повторных кровотечений тесно связаны с устранением конкретного заболевания.

Круп ложный– это быстро развивающийся отек слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях может привести к асфиксии с летальным исходом. Ложный круп развивается при вирусных болезнях дыхательных путей, гриппе, кори, воспалительных заболеваниях гортани, химических или термических ожогах. Заболевание начинается внезапно: ночью появляются затрудненное дыхание, грубый кашель, голос сохраняется (в отличие от дифтерийного, истинного крупа, при котором очень быстро появляются осиплость голоса, а затем полная афония – потеря голоса). Выражены катаральные явления, лихорадка. При прогрессировании крупа (вторая фаза) на фоне затрудненного вдоха появляются втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, ребенок становится беспокойным. В тяжелых случаях в течение первых часов может наступить третья, асфиксическая фаза крупа, при которой резко усиливается цианоз, ребенок мечется, покрывается холодным потом, теряет сознание, пульс становится аритмичным, слабого наполнения. Если ребенку не оказать немедленную помощь, может наступить смерть.

Необходимо успокоить ребенка, обеспечить приток свежего воздуха, отвлекающие ножные или общие горячие ванны с температурой воды до 39–40 °C в течение 5–7 мин, теплое питье. Можно назначить антиспастический порошок атропин – 0,0001 г, папаверин – 0,002 г, амидопирин – 0,1 г; антигистаминные препараты (дипразин, димедрол, супрастин). В тяжелых случаях показаны гормональные препараты (преднизолон по 1 мг/кг массы тела в сутки в течение нескольких дней), внутривенное введение 20 % раствора глюкозы, кордиамин, кофеин. Проводят лечение основного заболевания антибиотиками. При переходе второй фазы процесса в третью и при отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо оперативное вмешательство – трахеотомия.

Ночное недержание мочи. Наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста с повышенной нервной возбудимостью. Причина: испуг, психическая травма или аномалии развития мочевыводящих путей, заболевания мочевого пузыря. Плюс неправильный режим дня, нерациональное питание, эндокринные нарушения и др.

Непроизвольное мочеиспускание наступает через 3–4 ч после засыпания, иногда повторяется в момент глубокого сна. Днем большинство таких детей бывают вялыми, апатичными, болезнь делает их замкнутыми. Наблюдаются симптомы вегетативной дистонии, снижение мышечного тонуса.

Лечение: систематическая психотерапия должна быть направлена на внушение ребенку, что заболевание пройдет. Строгий режим дня и гигиенический режим, полужесткая постель, каждую ночь через 2–3 ч после засыпания ребенка необходимо будить, чтобы выработать условный рефлекс на необходимость встать и опорожнить мочевой пузырь. Во вторую половину дня ограничивают употребление жидкости, в 6–7 ч вечера рекомендуется дать ребенку сухой ужин, состоящий из небольшого количества мяса, хлеба и масла. Перед сном дают небольшое количество соленой пищи – бутерброд с селедкой, икрой или ветчиной или 1–2 г соли. Назначают систематические занятия гимнастикой, обтирания, хвойные ванны.

Пиелит. Часто к пиелиту (воспаление почечных лоханок) присоединяется воспаление мочевого пузыря, а также поражение почечной паренхимы. Пиелонефрит, пиелит, пиелоцистит – наиболее частые формы поражения почек.

Часто возникает у детей грудного возраста, значительно чаще у девочек, чем у мальчиков. Частота пиелита в раннем возрасте объясняется пониженной сопротивляемостью организма к инфекции и некоторыми анатомо-физиологическими особенностями почечных лоханок и мочеточников, которые затрудняют свободный отток мочи. Причиной пиелита могут быть врожденные аномалии (поликистоз почки, удвоение почки, стеноз уретры и др.).

Симптомы скудны и нетипичны. При объективном обследовании отмечаются лишь явления обшей интоксикации, бледность кожных покровов, снижение питания, ухудшение аппетита, субфебрильная температура или однократные повышения температуры до 38–40 °C. Это состояние диктует необходимость исследования мочи для исключения диагноза пиелита.

При остром развитии заболевания у детей старшего возраста может быть упорная лихорадка до 39–40 °C с большими размахами в течение суток, иногда с ознобом и последующим профузным потом и адинамией. Интоксикация проявляется головной болью, головокружением, потерей аппетита, тошнотой, болью в поясничной области. Может быть кратковременная задержка мочи. У детей первого года жизни острый пиелит часто начинается с явлений токсикоза: рвоты, частого диспепсического стула, обезвоживания, затемнения сознания, иногда менингеального синдрома, судороги.

Моча мутная, со следами белка, в осадке большое число лейкоцитов, единичные эритроциты, иногда цилиндры. Лабораторная диагностика пиелита включает количественный подсчет лейкоцитов в моче по методу Каковского—Аддиса, Нечипоренко и др.

Лечение включает строгий гигиенический режим, особенно у девочек, терапию очагов хронической инфекции и основного заболевания. Обильное питье, в тяжелых случаях у детей раннего возраста вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы под кожу, в клизмах. Назначают антибиотики под контролем чувствительности микробной флоры, нитрофурановые препараты. При пороках развития мочевыводящей системы рекомендуется хирургическое лечение.

Пиелонефрит. Причина заболевания и предрасполагающие моменты те же, что и при пиелите. Кроме общих явлений интоксикации, отмечаются более выраженные отклонения в анализах мочи (содержание белка превышает 1 г/л, в осадке, кроме лейкоцитов, обнаруживают выщелоченные эритроциты и цилиндры). Нарушается концентрационная способность почек, относительная плотность мочи снижается.

Течение пиелонефрита волнообразное, длительное, за светлыми промежутками следуют периоды обострения. Обострению способствуют любые инфекционные заболевания, охлаждение, ангина, грипп, острые респираторные заболевания, нарушение режима. Исходом заболевания могут быть уремия и вторично сморщенная почка.

Лечение: то же, что и при пиелите. Кроме антибактериальных средств для борьбы с инфекцией, включают стимулирующую терапию: гамма-глобулин, комплекс витаминов. Лечение должно быть упорным, длительным, под контролем анализов мочи и функциональных почечных проб.

Плоскостопие. Деформация стоп в детском возрасте встречается очень часто. Причина – снижение мышечного тонуса у детей, перенесших рахит, гипотрофию, страдающих хронической интоксикацией, имеющих избыточную массу тела на фоне эндокринных нарушений.

Симптомы: боли в ногах во второй половине дня, иногда ночью, от которых ребенок просыпается. Чаще боли появляются после большой физической нагрузки, длительной ходьбы или игры в футбол. Боли бывают в икроножных мышцах, в стопах. При осмотре ребенка отмечаются снижение общего мышечного тонуса, вегетативные расстройства, уплощение свода стоп при нагрузке.

Лечение: специальная лечебная гимнастика, водные процедуры, ношение супинаторов или ортопедической обуви, временное ограничение физической нагрузки.

Пневмония очаговая острая. Одно из наиболее частых заболеваний у детей. Предрасполагают к пневмонии анатомо-физнологические особенности органов дыхания: чем младше ребенок, тем меньше его резервные возможности дыхания и тем выше потребность в газообмене. Поэтому при воспалительных процессах в легких легко возникают серьезные функциональные нарушения, отягощающие течение и исход заболевания. Чаще болезнь развивается у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на фоне рахита, гипотрофии, экссудативного диатеза, при нарушении гигиенического режима. Непосредственной причиной болезни является инфекция, чаще вирусная. Более 90 % всех пневмоний у детей первых лет жизни начинается с острых вирусных респираторных заболеваний, затем к ним присоединяется бактериальная инфекция (стафилококк, пневмококк и др.), т. е. пневмония – вирусно-бактериальная инфекция, при которой необходимо соблюдать эпидемиологический режим.

В начале болезни обычно выражены катаральные явления, затем возникают беспокойство, раздражительность или, наоборот, вялость, снижается аппетит, дети плохо сосут грудь. Одним из первых микросимптомов пневмонии может быть цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве, выделение пенистой слизи изо рта, напряжение и раздувание крыльев носа. Затем появляется явная одышка. Дыхание становится прерывистым, охающим, стонущим, иногда «кряхтящим». Температурная реакция (38–39 °C) выражена с начала заболевания, но у детей с гипотрофией пневмония может протекать с субфебрильной или нормальной температурой. Легочные симптомы вначале отступают на второй план, а затем появляются участки укороченного перкуторного звука и ослабленного дыхания, бронхофония усилена, выслушиваются влажные мелко– и крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограммах в первые 3–4 дня болезни на фоне эмфиземы и усиленного легочного рисунка выявляются очаговые тени. В анализах крови – лейкоцитоз или лейкопения, увеличенная СОЭ.

У детей бывают токсические и токсико-септические формы пневмонии. Токсическая форма характеризуется крайне тяжелым общим состоянием ребенка с выраженной реакцией всех органов и систем и развитием угрожающих клинических синдромов. Наиболее часто отмечается синдром острой дыхательной недостаточности: бледность, цианоз, одышка, число дыханий превышает норму более чем вдвое, наблюдаются приступы апноэ и остановка дыхания с развитием асфиксии. Иногда развивается синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, тахикардия может сменяться брадикардией, зрачки расширены, остановившийся взор, общая пастозность.

Нередко наблюдаются гипертермический и судорожный синдромы: температура 40 °C и выше, кожные покровы холодные, спазм периферических сосудов, пульс нитевидный, отек мозга, клоникотонические судороги.

Токсико-септические формы пневмонии характеризуются присоединением септических, гнойных очагов в виде плеврита, отита, менингита, пиелита и др. Может развиться абсцедирующая пневмония,

У детей раннего возраста острая пневмония при правильном, своевременном лечении обычно заканчивается выздоровлением на 2–3-й неделе от начала заболевания. Однако у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, экссудативным диатезом, пневмония может принять вялое, затяжное течение, давать обострение. При тяжелых пневмониях возможен смертельный исход.

Лечение комплексное:

– борьба с инфекцией и токсикозом;

– устранение дыхательной недостаточности;

– восстановление функций органов и систем;

– повышение реактивности организма ребенка.

При назначении лечения следует учитывать не только основное заболевание, но и сопутствующие заболевания, а также организацию интенсивной терапии при угрожающих клинических синдромах.

Большое значение имеет режим. Необходимо обеспечить постоянный приток свежего воздуха, часто менять положение ребенка в кроватке, периодически носить на руках. Хорошее влияние оказывают прогулки по 10–15 мин на свежем, прохладном воздухе, в местах, защищенных от ветра. Ребенка на прогулку желательно выносить на руках. При положительной реакции на прогулку дети быстро успокаиваются, засыпают: уменьшаются одышка, цианоз. При отрицательной реакции (у недоношенных детей, гипотрофиков, при токсических формах пневмонии) ребенка следует немедленно внести в помещение.

Кроме того, в борьбе с дыхательной недостаточностью показано вдыхание увлажненного кислорода, длительность и частота процедур определяются индивидуально в зависимости от состояния больного. Необходимо обеспечить рациональное питание соответственно возрасту ребенка: если он находится на грудном вскармливании, при выраженном цианозе целесообразно временно кормить больного только сцеженным материнским молоком, так как прикладывание к груди и акт сосания могут усугубить явления дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в обильном питье.

Антимикробная терапия включает назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Основные принципы лечения антибиотиками:

– немедленное применение антибиотиков сразу после установления диагноза пневмонии;

– для повышения эффективности назначение двух антибиотиков с различным спектром действия в соответствии со схемой рациональных комбинаций антибиотиков по А. М. Маршак;

– определение дозы антибиотиков в зависимости от массы тела, возраста ребенка и тяжести процесса; смена комбинации антибиотиков при отсутствии эффекта терапии в течение 3–5 дней;

– длительность курса лечения 7-10 дней, в отдельных случаях до 15 дней;

– перед назначением лечения определение чувствительности флоры верхних дыхательных путей к антибиотикам для относительной направленности терапии;

– учет побочного влияния антибиотиков и своевременная его профилактика путем назначения одновременно антигистаминных, противоаллергических препаратов (димедрол, дипразин, супрастин), комплекса витаминов, особенно группы В, при применении антибиотиков внутрь, а также противогрибковых препаратов.

Сульфаниламидные препараты применяют в комплексе с антибиотиками из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки в тех случаях, когда назначение только антибиотиков не дает отчетливого эффекта. При тяжелых, токсических формах пневмонии в комбинации с антибиотиками назначают кортикостероидные препараты – преднизолон коротким курсом по 0,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 7-15 дней с постепенным снижением суточной дозы. Стимулирующую терапию проводят по показаниям на фоне вялого, затяжного течения пневмонии или в период выздоровления при гипотрофии, рахите, анемии (переливание плазмы, введение гамма-глобулина). Детям с острой пневмонией по показаниям назначают сердечные средства, преимущественно сердечные гликозиды, сульфокамфокаин, отхаркивающие микстуры, горчичные обертывания, а в период выздоровления – лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж. После снятия тяжести состояния проводят лечение сопутствующих заболеваний – рахита, гипотрофии, анемии, экссудативного диатеза.

Профилактика острых пневмоний включает прежде всего повышение реактивности организма, рациональное питание ребенка, правильный воздушный и температурный режим в помещении. Пневмонии затяжные и рецидивирующие. Затяжными формами считают пневмонии, при которых клиническое и морфологическое выздоровление наступает на 2-4-м месяце от начала заболевания. Рецидивирующие пневмонии имеют волнообразное течение, очередное обострение начинается на фоне еще не разрешившегося процесса в легочной ткани, а общая продолжительность заболевания в пределах 1–2 лет.

Причины: к затяжному и рецидивирующему течению пневмонии может привести неправильное лечение, обусловленное либо поздней диагностикой, либо слишком короткими курсами антибиотиков, не обеспечивающими клинического выздоровления, либо, наоборот, чрезмерно длительное лечение массивными дозами антибиотиков, которое, как и лечение недостаточными дозами их, может способствовать аллергизации организма, предрасполагающей к рецидивам болезни. Затяжное и рецидивирующее течение наблюдается у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, анемией, у детей с пороками развития бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, инородными телами в бронхах.

Рецидивирующие пневмонии чаще наблюдаются у детей, имеющих хронические очаги инфекции в ЛОРорганах – хронический аденоидит, тонзиллит, гайморит и этмоидит. У детей раннего возраста главную роль играет аденоидит. Часто эти дети страдают экссудативным диатезом, нередко имеют избыточную массу. Заболевание сопровождается длительным, мучительным, приступообразным кашлем, особенно при засыпании, ночью и при пробуждении. Дети спят с открытым ртом, дыхание храпящее, постоянный ринит и часто повторяющиеся пневмонии – до 18 раз в год, быстро проходящие и протекающие по типу аденосинусопневмопатий и аллергозов легких, иногда с астматическим компонентом. При бронхоскопическом исследовании часто обнаруживают диффузный или очаговый эндобронхит. При рентгенологическом исследовании выявляют мутный фон легочной ткани – «сосудистый прилив», эозинофильные инфильтраты без отчетливых структурных изменений легочной ткани. У таких детей установлено хроническое носительство аденовирусов, стафило– и стрептококков. Они могут быть источником инфекции для окружающих детей.

Лечение зависит от причины, лежащей в основе затяжного, рецидивирующего бронхолегочного процесса. При пневмониях на фоне рахита, гипотрофии и анемии необходимо одновременно с пневмонией лечить основное заболевание. При ферментопатиях одновременно назначают заместительную терапию ферментами. А при аденосинусопневмопатиях необходима консервативная или оперативная санация носоглотки, при выраженном аденоидите – аденотомия. При частых ангинах, отитах и некомпенсированном хроническом тонзиллите показана аденотонзиллэктомия. При хронически текущем эндобронхите проводятся бронхологическая санация, электроаэрозоли, физиотерапевтические процедуры. При выраженной аллергии, сопровождающей затяжную или рецидивирующую пневмонию, антибиотики надо применять с особой осторожностью, а биостимуляторы (кровь, плазма, гамма-глобулин) противопоказаны.

Пневмония хроническая, неспецифическая. Заболевание с хронически рецидивирующим течением, в его основе лежат органические изменения органов дыхания (хронический бронхит, деформация бронхов, пневмосклероз) и функциональные нарушения со стороны органов дыхания и других систем центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ и др.

Непосредственной причиной являются острые пневмонии, развившиеся как осложнение кори, коклюша, гриппа, повторные респираторные острые инфекции, хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные пороки развития бронхолегочной системы, инородные тела в бронхах. В формировании хронической пневмонии особенно велика роль пневмоний, перенесенных на первом году жизни.

К хронической пневмонии предрасполагают ослабление защитных механизмов ребенка, аллергическая настроенность и постоянная сенсибилизация за счет очаговой хронической инфекции (тонзиллит, гайморит и др.), неблагоприятные бытовые, климатические условия, нерациональное питание и т. д.

Симптомы: при развитии пневмосклероза, ограниченного сегментом или долей легкого, создаются условия для повторных воспалительных процессов, каждый из которых усиливает склеротические изменения в месте поражения и способствует дальнейшему распространению процесса. В период обострения ведущими являются симптомы бронхита или вяло текущей, затяжной пневмонии. В отличие от острой пневмонии менее выражены общая интоксикация и температурная реакция. Отмечаются отставание в физическом развитии, полигиповитаминоз, деформация грудной клетки, одышка и цианоз носогубного треугольника, усиливающиеся при физической нагрузке. При перкуссии в легких выявляется стойкая эмфизема с участками укороченного звука (очаги пневмосклероза), чаще в паравертебральных областях. Жесткое дыхание, хрипов нет.

При тяжелой хронической пневмонии, когда, кроме пневмосклероза, имеются деформирующий бронхит или бронхоэктазы, отмечается постоянный влажный кашель с мокротой. Кашель усиливается по утрам и при физической нагрузке. Мокрота обычно слизисто-гнойная, без запаха. В связи с плохой дренажной функцией бронхов у детей часто могут возникать застой мокроты и вследствие этого кратковременные подъемы температуры («температурные свечи») и явления интоксикации. Надо учитывать, что дети раннего возраста не умеют откашливать мокроту и обычно ее заглатывают. Перкуторно определяется пестрая картина, чередование участков укороченного звука с участками коробочного звука. Постепенно прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы соответственно пораженным участкам легких как в период обострения, так и вне его. На рентгенограммах обнаруживают эмфизему, деформацию бронхососудистого рисунка, перибронхит, очаги пневмосклероза.

Лечение необходимо патогенетическое, этапное с учетом длительности болезни и фазы процесса (обострения или ремиссии). В период обострения ребенка необходимо госпитализировать, обеспечив длительное пребывание на свежем воздухе, высококалорийное питание и большое количество витаминов. Рекомендуются стимулирующая терапия и гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин, супрастин).

Антибактериальная терапия: целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия и полусинтетические препараты пенициллина, сочетать антибиотики с сульфаниламидными препаратами. Вначале антибиотики можно вводить в/м и в виде аэрозолей, затем – назначать только аэрозоли. Эффективны электроаэрозоли антибиотиков, так как препарат попадает непосредственно в глубокие отделы бронхолегочной системы, быстро всасывается в кровь и лимфу, обеспечивает пролонгированное действие антибиотика и непосредственное воздействие на инфекционное начало. Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью процесса, в среднем она составляет от 10 до 25 дней. Для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуются аэрозоли с бронхолитическими препаратами, протеолитическими ферментами. Необходимы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. При обострении заболевания рекомендуются токи УВЧ, индуктотермия, электрофорез кальция и меди, в период ремиссии – ультрафиолетовое облучение, кислородные и жемчужные ванны, массаж, гимнастика, санаторно-курортное лечение.

При наличии бронхоэктазов рекомендуется проводить бронхоскопии для лучшей санации бронхиального дерева. Если локализация бронхоэктазов строго ограничена, но процесс имеет тенденцию к распространению, необходимо ставить вопрос об оперативном лечении, особенно при наличии мешотчатых бронхоэктазов.

Профилактика хронических пневмоний складывается из мероприятий, направленных на оздоровление и укрепление организма ребенка. Необходима своевременная санация очагов хронической инфекции, комплексное лечение острых пневмоний, особенно у детей раннего возраста.

Рахит. Это общее заболевание всего организма с нарушением обмена веществ (в первую очередь кальция и фосфора) и значительным расстройством функций многих органов и систем. Рахитом болеют дети преимущественно первых 2–3 лет жизни, но болезнь может встречаться и в более позднем возрасте, особенно в периоды усиленного роста ребенка. Непосредственной причиной развития рахита чаще является гиповитаминоз D, возникающий при недостаточном поступлении витамина D с пищей или в результате недостаточного образования его в организме. Имеет значение и повышенная потребность в витамине D в периоды усиленного роста ребенка, особенно на первом году жизни, а при недоношенности – на первых месяцах жизни.

Предрасполагают к развитию рахита неправильное, особенно одностороннее или искусственное, вскармливание; плохой уход за ребенком; недостаточное пребывание на свежем воздухе; частые респираторные или желудочно-кишечные заболевания; дефицит витаминов А, группы В и аскорбиновой кислоты.

Надо учитывать, что даже легкие формы рахита снижают сопротивляемость организма ребенка, ведут к частым респираторным заболеваниям. Пневмонии у детей, больных рахитом, имеют тяжелое, затяжное течение. На фоне рахита тяжелее протекают и другие болезни детского возраста. Рахит часто сопровождается дистрофией, анемией. В связи с этим проблема рахита сохраняет свою высокую актуальность.

Рахит подразделяют на следующие фазы: начальную, разгара, реконвалесценции, остаточных явлений. Степень тяжести может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Характер течения – острым, подострым и рецидивирующим.

Начальная фаза заболевания развивается у доношенных детей на 2–3 месяце жизни и характеризуется нервно-мышечными расстройствами. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, становится раздражительным. Появляются потливость, кожный зуд, поэтому ребенок постоянно трет головкой о подушку и волосы на затылке вытираются, затылок как бы «лысеет». При развертывании ребенка ощущается кислый запах пота, усиливается аммиачный запах мочи. Постепенно снижается мышечный тонус, задерживается развитие статических функций, снижается аппетит.

Перечисленные симптомы связаны с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и постепенно развивающимся ацидозом. Для начальной фазы рахита свойственно повышенное выведение фосфора с мочой и снижение его уровня в крови с 0,005 до 0,0025-0,003 г/л при нормальном или даже повышенном уровне кальция (0,010-0,011 г/л) в крови и усиленном вымывании его из костей. Если лечение не проводить, рахит переходит в следующую фазу – фазу разгара, или «цветущий» рахит. В этот период в процесс вовлекаются все внутренние органы и костная система. Ребенок бледен, пастозен, плохо ест, мало прибавляет в массе, у него нарастают мышечная гипотония и атрофия мышц, дряблость тканей. Усиливаются изменения нервно-психической сферы: дети резко заторможены, задерживается развитие условных рефлексов, статических функций. В крови происходит дальнейшее снижение содержания фосфора (до 0,0018-0,0020 г/л) и кальция (до 0,007-0,008 г/л), усиливается ацидоз.

Вымывание кальция из костей приводит к их размягчению. Первыми размягчаются плоские кости: возникает податливость краев родничка, затылочных костей, грудины и ребер. В результате этих изменений уплощается затылок, вдавливается или выступает вперед грудина («грудь сапожника» или «куриная грудь»), уплощаются и деформируются тазовые кости, искривляются конечности. Неравномерное и усиленное разрастание росткового хряща при отсутствии отложения в нем солей кальция ведет к увеличению теменных и лобных бугров («башенный», «квадратный», «ягодичный» череп), утолщению запястий («браслетки») и концов костной части ребер («четки»). На рентгенограммах костей определяется остеопороз и «размытость», нечеткость контуров зон роста. В результате нарушения роста костей запаздывают прорезывание зубов, закрытие родничков и появление ядер окостенения. В связи с глубокими изменениями обмена и трофики тканей, повышенной проницаемостью сосудистой стенки нарушается состояние внутренних органов. В легких наблюдаются предпневмоническое состояние, отечность ткани, повышенная экссудация, наклонность к бронхоспазму. Выражена гипотония сердечной мышцы, отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, снижено артериальное давление. Снижен аппетит, нарушаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике – стул неустойчивый, обильный. Живот увеличивается в объеме («лягушачий»), выражено расхождение прямых мышц живота. Увеличены периферические лимфатические узлы, печень и селезенка.

При соответствующем лечении постепенно исчезают потливость, раздражительность, беспокойство, ребенок начинает хорошо есть и спать, прибавляет в массе, восстанавливаются статические и двигательные функции, нормализуется содержание фосфора и кальция в крови. Однако остаточные явления – деформация черепа и скелета, мышечная гипотония, разболтанность суставно-связочного аппарата, плоскостопие сохраняются длительное время, мешая гармоничному развитию ребенка. Плоскорахитический таз у девочек в дальнейшем создает неблагоприятные условия родов и т. д. Это фаза реконвалесценции.

В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют три степени рахита. Первая степень (легкая) характеризуется умеренными нервно-мышечными и костными изменениями, соответствует начальной фазе рахита или началу фазы разгара. Своевременное и адекватное лечение приводит к выздоровлению. При второй степени (среднетяжелой) имеются более четкие симптомы поражения нервной системы, отставание в развитии статических функций, отчетливо выражены костные изменения и функциональные нарушения со стороны внутренних органов. Развивается рахит второй степени через полтора – два месяца от начала заболевания, т. е. на пятом месяце жизни, и соответствует фазе разгара болезни. Для третьей степени (тяжелой) характерны резкая заторможенность, значительное отставание в развитии статических функций или полная их утрата, выраженная мышечная гипотония. Ребенок сидит в типичной позе, опираясь руками на согнутые ноги, как бы сам себя придерживает. Выражены «рахитический горб» в поясничном отделе позвоночника и симптом «складного ножа» – туловище свободно ложится между ног. Резко деформирован скелет. Выражена одышка, «пыхтящее» дыхание и характерные для фазы разгара изменения различных органов. Развивается рахит третьей степени на 6–7 месяце болезни.

Рахит может иметь острое течение, особенно у детей первых месяцев жизни, недоношенных и быстро растущих. В этом случае отмечается быстрое прогрессирование всех симптомов заболевания. Подострое течение чаще наблюдается у детей ослабленных, с гипотрофией, анемией, а также при проведении профилактики или лечения рахита витамином D в недостаточной дозе. Заболевание развивается медленно, его симптомы выявляются чаще всего только во втором полугодии жизни.

Рецидивирующее течение болезни характеризуется сменой периодов обострений периодами клинической ремиссии, что обычно наблюдается у детей, часто болеющих и неправильно вскармливаемых. Возможно и непрерывное вялое прогрессирование процесса при неправильном и недостаточном лечении, отсутствии противорецидивной профилактики.

Поздний рахит развивается у детей старше 4 лет. Обычно это происходит в периоды бурного роста, при несоблюдении режима дня, питания, длительных заболеваниях, сопровождающихся стойким ацидозом. Некоторые симптомы позднего рахита ошибочно трактуют как явления вегетодистонии, особенно, если они возникают в период полового развития ребенка, но в основе их лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипофосфатемия) и полигиповитаминоз. Подростки часто жалуются на утомляемость, раздражительность, плохой сон, рассеянность, потливость, снижение аппетита, неопределенные боли в конечностях, тахикардию, они предрасположены к заболеваниям верхних дыхательных путей. Перечисленные признаки могут быть свойственны позднему рахиту. Мышечная гипотония и разболтанность суставно-связочного аппарата, связанные с рахитом, приводят к «школьным» нарушениям осанки и развитию плоскостопия. Костные изменения при позднем рахите встречаются редко. Из этого следует, что всегда необходимо помнить о возможности позднего рахита, своевременно проверять фосфорно-кальциевый обмен и правильно проводить неспецифическую профилактику во все периоды усиленного роста ребенка.

Профилактику рахита проводят детям до 2 лет. Она складывается из специфической и неспецифической профилактики. Последнюю проводят всем детям без исключения и особенно в периоды усиленного роста ребенка. Время и способы проведения специфической профилактики зависят от степени доношенности ребенка, времени года, наличия или отсутствия родовой травмы, заболевания почек и эндокринных нарушений.

Профилактика дородовая: беременная должна строго соблюдать режим дня, разнообразно и полноценно питаться, много гулять на свежем воздухе. В последние два месяца беременности необходима специфическая профилактика (только в осенне-зимнее время года) – облучение кварцем, внутрь рыбий жир по 1 столовой ложке 1 раз в день. Женщинам до 25 лет можно назначать витамин D2 в масляном растворе от 500 до 2000 ME ежедневно. Эти мероприятия проводят последовательно.

Послеродовая профилактика. В этот период мать должна продолжать все меры профилактики в течение 1–2 месяцев, чтобы стабилизировать содержание витамина D в грудном молоке.

Неспецифическая профилактика рахита у детей включает комплекс мероприятий, обеспечивающих нормальное развитие ребенка, прежде всего это правильное естественное вскармливание со своевременным введением фруктовых и овощных соков, яблочного и овощного пюре, яичного желтка, кисломолочных продуктов, мяса. Необходимы правильный режим дня, регулярное проведение гимнастики, массажа, воздушные и гигиенические ванны, ежедневные прогулки на свежем воздухе, летом – пребывание за городом (воздушно-солнечные ванны в тени).

Меры специфической профилактики: применение рыбьего жира, препаратов витамина D и ультрафиолетовое облучение (УФО). Суточная потребность здорового ребенка в витамине D составляет 400–500 ME, у больного или недоношенного ребенка при неблагоприятных условиях внешней среды – до 1000–2000 ME. В 100 мл грудного молока содержится всего 4–6 ME витамина D, в коровьем молоке его почти нет. Поэтому все дети должны получать витамин D дополнительно.

Профилактику рахита у здорового доношенного ребенка в осенне-зимнее время и ранней весной надо начинать с конца 1-го месяца жизни. В этот период суточная потребность ребенка в витамине D обеспечивается ежедневным назначением рыбьего жира, содержащего в 1 мл 100 ME витамина D, а в одной чайной ложке 300–400 ME. Назначают рыбий жир с 4-недельного возраста по 5 капель в день, постепенно количество его увеличивают до 1 чайной ложки 2 раза в день (после 6 месяцев). Обычно рыбий жир дают в холодное время года, принимает его ребенок во время еды. Кроме того, в течение первой зимы ребенку проводят 2 курса облучения кварцем по 15–20 сеансов. Рыбий жир во время облучения не применяют.

Недоношенным детям, больным и находящимся в неблагоприятных условиях профилактику рахита проводят с 2-3-недельного возраста витамином D. Вводят витамин уплотненным методом в течение 10 дней, затем переходят на поддерживающую дозу ежедневно на протяжении первого года жизни ребенка.

При искусственном и смешанном вскармливании поддерживающая доза витамина D может быть обеспечена назначением смесей или витаминизированного молока. Доношенным детям чаще назначают масляный раствор, а недоношенным – спиртовой раствор витамина D.

В летнее время специфическую профилактику рахита здоровым детям не проводят.

Переношенным детям, детям с ранним закрытием родничка, тяжелой внутричерепной родовой травмой, микроцефалией, эндокринными расстройствами, изменениями в моче витамин D с профилактической целью не назначают.

Лечение рахита зависит от активности процесса, тяжести заболевания и характера течения. Для обеспечения эффективного лечения необходимо, чтобы оно сочеталось с правильным вскармливанием, хорошим уходом, лечением сопутствующих болезней. Диета детей даже первых месяцев жизни должна быть обогащена солями, микроэлементами и витаминами, для чего назначают овощные отвары, растертый в молоке крутой желток, 5–10 г творога в день.

Лечебные дозы витамина D зависят от степени тяжести заболевания. Необходимо учитывать полученный ранее витамин D и последующую противорецидивную профилактику.

Вместе с витамином D назначают цитратную смесь, усиливающую всасывание кальция из кишечника, уменьшающую ацидоз и позволяющую снизить дозу витамина D до 2/3 положенной. Состав смеси: лимонная кислота – 7 г, цитрат натрия – 3 г, сахарный сироп – 20 мл, дистиллированная вода – 180 мл. Смесь назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2–3 недель.

Более физиологичным способом применения витамина D является дробный метод, при котором ежедневно покрывается суточная потребность ребенка в витамине D. При уплотненном методе лечения витамином D, показанием к которому являются тяжелый рахит, острое течение, сопутствующее заболевание пневмонией, ребенок получает большие дозы ежедневно. Проводят лечение в стационаре.

Фракционный (толчкообразный) метод: 1 раз в неделю в поликлинике ребенку дают одномоментно 100000 ME витамина D, количество приемов зависит от курсовой дозы препарата.

Для лечения рахита, особенно тяжелых форм, применяют спиртовой и масляный растворы витамина D повышенной концентрации (первый содержит 4000–5000, а второй до 6000 ME в одной капле). При этом необходимо пользоваться стандартными глазными пипетками с неповрежденным концом. Флаконы с витамином D надо хранить в защищенном от света месте, плотно закрытыми. Нельзя пользоваться спиртовым раствором витамина D, если флакон его был давно вскрыт, так как спирт может выдыхаться и концентрация витамина D в одной капле может повыситься, в результате чего может произойти передозировка препарата.

Нельзя назначать витамин D летом, а также одновременно с УФО и витаминизированным рыбьим жиром. Препараты кальция и творог назначают одновременно с витамином D только при грудном вскармливании. При искусственном вскармливании и во втором полугодии жизни в период лечения ограничивают количество кефира и цельного молока, отменяют творог, так как всасывание кальция может быть чрезмерным.

Повторный курс витамина D назначают не раньше чем через полтора месяца после первого и по строгим показаниям, так как задержка кальция в организме при этом может превысить норму в 2–3 раза и, следовательно, возможно развитие гипервитаминоза D.

Осторожно назначают витамин D с лечебной целью детям с внутричерепной родовой травмой, патологией эндокринной системы, при заболеваниях печени и почек, потому что у них легко развивается гипервитаминоз D даже при малых курсовых дозах.

Лечение рахита проводят под контролем биохимических исследований крови. Если это невозможно, нужно периодически проводить пробу Сулковича на содержание в моче кальция. Реактив Сулковича: щавелевокислый аммоний – 2,5 г, щавелевая кислота – 2,5 г, ледяная уксусная кислота – 5 г, дистиллированная вода – 150 мл. Смешивают равные количества мочи и реактива, появление помутнения говорит о выведении кальция с мочой. При резко положительной пробе Сулковича витамин D отменяют, ребенок подлежит диспансерному наблюдению для возможно раннего выявления признаков гипервитаминоза D.

ГипервитаминозD возникает при повышении доз витамина, применяемых для лечения и профилактики рахита, неправильном его применении (например, в летнее время, одновременно с УФО, с назначением рыбьего жира), при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, выраженных обменных нарушениях. Гипервитаминоз D может возникать также и при чрезмерном употреблении творога, содержащего избыток кальция. Дело в том, что витамин D усиливает процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте солей кальция и утилизацию кальция в организме. Чрезмерное всасывание кальция ведет к повышенному содержанию его в крови и отложению в стенках сосудов, кишечнике, внутренних органах. Одновременно в желудочно-кишечном тракте усиливается всасывание продуктов неполного переваривания пищевых веществ, токсинов, проникновение бактерий в кровь, что может вызвать картину вторичного токсикоза и бактериемию.

Появлению гипервитаминоза D способствуют нерациональное искусственное вскармливание, приводящее к нарушению обмена веществ, в том числе кальция, выраженные обменные и эндокринные расстройства, родовая травма, нарушение функции почек.

Симптомы гипервитаминоза D развиваются постепенно, а проявляются снижением аппетита вплоть до анорексии, жаждой, учащением мочеиспускания, рвотой, задержкой стула, немотивированными повышениями температуры, быстро развивающейся дистрофией, преждевременным закрытием большого родничка. Кожа становится сухой, пигментированной, серовато-бледной, подкожный жировой слой исчезает. В то же время сохраняются свойственные рахиту мышечная гипотония, повышенная возбудимость, нарушение сна, отставание психического развития и статических функций, изменения внутренних органов. Перечисленные симптомы часто неправильно трактуется как «цветущий» рахит и при этом продолжается лечение витамином D, что еще более ухудшает состояние больного.

В крови определяется лейкоцитоз и повышение уровня кальция. В начале заболевания кратковременно повышается и уровень фосфора, но гиперфосфатемия быстро сменяется снижением уровня фосфора в крови, что тоже напоминает рахит. Кальций начинает усиленно выводиться с мочой, давая положительную и резко положительную пробу по Сулковичу. При рентгенографии костей выявляется увеличение числа ядер окостенения по отношению к возрасту ребенка, преждевременное закрытие зон роста. Усиливается отложение кальция в костях и зонах роста, избыток его в крови приводит к кальцинозу стенок сосудов и внутренних органов (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, мышцы), что дает пеструю картину поражения многих органов и систем, напоминающую рассеянный склероз у взрослых больных.

Гипервитаминоз D у детей может осложняться пневмонией, пиелонефритом и нефросклерозом, мочекаменной болезнью, миокардитом и миокардиосклерозом, артериальной гипертонией, тяжелой дистрофией. В связи со снижением реактивности организма возникают интеркуррентные заболевания, сепсис. В тяжелых случаях гипервитаминоз D может привести к летальному исходу.

Лечение гипервитаминоза D должно быть комплексным, направленным на устранение токсикоза, функциональных и обменных нарушений, повышение защитных сил организма. Необходимо правильное питание, предпочтительнее материнским молоком, обильное питье, ограничение или исключение молочных продуктов, творога. Дети должны получать витамин А в концентрированном растворе по 1–2 капли 2 раза в день в течение 2–3 недель, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, ферменты. Показано введение кокарбоксилазы по 25–50 мг в/м или в/в в течение 2–3 недель.

Для дезинтоксикации в/в капельно вводят плазму, гемодез и другие кровезаменители, глюкозу и изотонический раствор хлорида натрия, 4 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4–5 мл/кг массы тела.

Если нет повышенного давления, назначают преднизолон по 1 мг/кг массы тела в течение 10–14 дней в убывающей дозе. В ряде случаев стимулирующее лечение включает гемонтрансфузии, гамма-глобулин. Необходимо применение сердечных средств и антибиотиков в сочетании (по показаниям) с сульфаниламидными препаратами.

Профилактика гипервитаминоза D заключается в соблюдении всех правил лечения и профилактики рахита, постоянном контроле биохимических показателей крови и систематическом проведении пробы Сулковича (особенно при лечении большими дозами витамина D), постоянном наблюдении за ребенком во время лечения.

Спазмофилия при рахите. В период реконвалесценции рахита, особенно при длительной инсоляции или применении массивных доз витамина D, может очень резко и быстро измениться состояние внутренней среды ребенка. Надо учитывать, что под воздействием витамина D усиливается поглощение кальция костями и может возникать гипокальциемия (до 0,007 г/л), сопровождающаяся относительной гиперкалиемией. Одновременно увеличивается обратное всасывание почками фосфора и аминокислот и развивается гиперфосфатемия (доО,008 г/л) и алкалоз. Остро наступающая гипокальциемия на фоне алкалоза ведет к развитию спазмофилии (тетании) – приступа клоникотонических судорог, сопровождающихся ларингоспазмом и асфиксией. Ребенок с коротким «петушиным» криком падает, теряет сознание, перестает дышать и резко синеет.

Признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости могут появиться до приступа судорог, это дает возможность предотвратить его. К предвестникам приступа спазмофилии относятся вздрагивания ребенка при включении яркого света, громком звуке, периодически могут появиться карпопедальный спазм и «рука акушера», подергивания отдельных мышечных групп (в частности, мимической мускулатуры). В таких случаях необходимо проверить уровень кальция в крови и своевременно назначить внутрь глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день.

Приступы тетании требуют экстренных реанимационных мероприятий: искусственное дыхание «изо рта в рот», раздражение шпателем задней стенки глотки и надгортанника, чтобы вызвать рефлекторный вдох, внутривенное введение 3–5 мл 5-10 % раствора хлорида кальция, в дальнейшем назначение хлорида кальция внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2–3 недель. Если при всех проводимых мероприятиях отсутствует эффект, нужна немедленная нижняя трахеотомия.

Токсический синдром. Токсический синдром может развиться (особенно у детей раннего возраста) на фоне различных заболеваний – острых желудочно-кишечных, пневмонии, гриппа, острых респираторных заболеваний, стафилококковой инфекции. Относительная частота токсических форм заболеваний в этом возрасте обусловлена особой ранимостью центральной нервной системы, лабильностью обменных процессов, повышенной сосудистой проницаемостью. Чем младше ребенок, тем больше возможность развития токсикоза. Клинически различают два варианта токсикоза: токсикоз с преимущественным нарушением водно-солевого обмена и гемодинамики и нейротоксикоз с преимущественной реакцией со стороны центральной нервной системы и вегетативной нервной системы.

Токсикоз с эксикозом чаще наблюдается у детей грудного возраста, первых месяцев жизни, ослабленных, страдающих гипотрофией, у которых снижены ферментативная деятельность пищеварительного аппарата и бактерицидная активность пищеварительных соков. В таких условиях под влиянием различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды усиливается рост и патогенность кишечной микрофлоры и ее распространение. Бактериальные токсины, микробы и продукты их жизнедеятельности вместе с другими патологическими компонентами содержимого кишечника легко проникают через кишечный и печеночный барьеры в ток крови и оказывают токсическое воздействие на центральную нервную систему и ее регуляторные механизмы. При этом извращается функция и других органов и систем, резко нарушаются обменные процессы, снижается иммунитет.

Начало заболевания чаще всего острое, бурное. Ребенок возбужден, беспокоен, но быстро развиваются вялость, адинамия. Появляются частая рвота и позывы на рвоту независимо от приема пищи. В рвотных массах остатки пищи, слизь, примесь желчи. Количество рвотных масс превышает полученный ребенком объем пищи и воды. Стул частый – до 20 раз в сутки, обильный, водянистый, иногда брызжущий, бедный каловыми массами, с примесью слизи. В связи с нарушением всасывания воды и быстрой потерей жидкости развивается обезвоживание, уменьшается масса тела (на 1 кг и более на 2–3 сутки).

При обезвоживании организма заостряются черты лица, появляется сухость склер и слизистых оболочек, западают большой родничок и глаза, губы делаются яркие, сухие, кожные покровы приобретают землисто-серый оттенок, кожа, взятая в складку, плохо расправляется, тургор тканей снижен. Преимущественно на нижних конечностях уплотнение подкожной жировой клетчатки достигает хрящевой консистенции. Появляется токсическое дыхание (шумное дыхание «загнанного зверя»), нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы (пульс частый, малый, тоны глухие, артериальное давление снижено, конечности холодные), почек. Сознание периодически затемненное, взгляд устремлен вдаль, могут развиться автоматические движения пальцев, затем наступает судорожный синдром – коматозное состояние.

Кровь сгущается, при этом отмечается ложное повышение гемоглобина и числа эритроцитов. Отделяется мало мочи, в ней обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, в крайних случаях может быть анурия. В начале заболевания почти всегда повышается температура до 39–40 °C, а затем быстро снижается.

В зависимости от преимущественной потери воды или солей клинические проявления токсикоза с эксикозом могут несколько варьировать, что должно учитываться при назначении лечения.

При соледефицитном эксикозе преобладает потеря электролитов, происходит резкий сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, снижается содержание калия, натрия, хлоридов, иногда и кальция. Ведущим в клинике является дефицит калия – резкая заторможенность, сонливость, вялость, адинамия, спутанность сознания, мышечная гипотония, снижение рефлексов. В связи с резким снижением тонуса мышц нарушается дыхание, расширяются границы сердца и отмечается особая глухость тонов сердца, снижается артериальное давление, развивается парез кишечника, сопровождающийся метеоризмом.

Вододефицитный эксикоз в чистом виде встречается редко. Ему свойственно резкое возбуждение ребенка, двигательное беспокойство, высокая температура, нарушение сна, склонность к гипертонусу мышц, напряжение затылочных мышц, судороги, повышенная жажда. При вододефицитном эксикозе резко снижены пото-, слюно– и мочеотделение.

Более часто наблюдается изотонический эксикоз, при котором потеря жидкости и электролитов равномерна, и клиническая картина зависит от степени и глубины нарушения обменных процессов.

Токсикоз развивается в течение 2–3 дней, при правильном лечении проходит через 3–4 дня, но полное выздоровление длится 2–3 недели. При неблагоприятных условиях в этот период может присоединиться вторичная инфекция (стоматит, отит, пиурия, пневмония и другие интеркуррентные заболевания). Всегда после перенесенного токсикоза у ребенка прогрессирует гипотрофия и гиповитаминоз. Если не оказать своевременную помощь, возможен смертельный исход.

Проводится комплексное лечение, включающее борьбу с токсикозом и причинами, его вызвавшими, а также устранение обезвоживания и ацидоза, борьба с инфекцией, восстановление ферментативной активности и нормальных процессов пищеварения, ведется симптоматическая терапия.

Устранения обезвоживания и дезинтоксикации достигают немедленным внутривенным введением плазмы или ее заменителей из расчета 10–20 мл/кг массы тела, назначением голодной водно-чайной диеты на 12–24 ч в зависимости от тяжести состояния. В этот период жидкость вводят из расчета 100–150 мл/кг массы тела, которая должна быть у ребенка в данном возрасте. Жидкость вводят через рот, в/в, под кожу, в клизмах. Пить дают примерно 1/3 от общего количества вводимой жидкости в сутки – воду, чай с 3 % сахара или раствор Рингера напополам с 5 % раствором глюкозы. Питье дозированное – по 1 чайной ложке каждые 5-10 мин. Если сохраняется рвота, жидкость закапывают в рот пипеткой. В/в жидкость вводят медленно в течение нескольких часов, сначала по 20 капель, затем по 10–15 капель в минуту. Состав вводимой жидкости определяется характером эксикоза. Если клинически характер токсикоза неясен, желательно пользоваться смесью из равных частей раствора Рингера и 5 % раствора глюкозы. При вододефицитном эксикозе соотношение раствора Рингера и глюкозы 1:3, при соледефицитном – 2:1. Необходимо помнить, что обильное введение в организм одной какой-либо жидкости (глюкозы или только раствора Рингера) может привести к тяжелым осложнениям. При дефиците калия следует вводить 0,3 % раствор хлорида калия в виде питья по 30–50 мл/кг массы тела, для внутривенного введения используют 7,5 % раствор хлорида калия, который вводят в смеси с раствором Рингера или 5 % раствором глюкозы.

После голодно-водной разгрузки рекомендуется кормление грудным сцеженным молоком по 10 мл каждые 2 ч, т. е. 10 раз в сутки.

Каждый следующий день на кормление прибавляют по 10 мл молока, постепенно доводя объем до возрастной нормы. С 5-6-го дня осторожно прикладывают ребенка к груди на 3–5 мин, затем докармливают сцеженным молоком.

При быстро уменьшающемся токсикозе можно несколько увеличить темпы количественной прибавки питания, но делать это надо осторожно. Возобновление метеоризма, срыгивания, рвоты, беспокойства указывает на перегрузку в питании, с которой ребенок еще не справляется, и у него может вновь усилиться токсикоз.

Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики, действующие на кишечную группу (левомицетин, тетрациклины в возрастных дозах) в комплексе с фталазолом и другими сульфаниламидными препаратами (по показаниям). Обязательно назначают ферменты: пепсин с хлористоводородной кислотой, натуральный желудочный сок, панкреатин. Делают это рано. Применяют симптоматические средства – сердечные препараты, кордиамин, кофеин, комплекс витаминов. Со второй недели расширяют стимулирующую терапию: вводят гамма-глобулин, переливают кровь, плазму.

Важно обеспечить ребенку хороший уход, тщательный контроль состояния кожи и слизистых оболочек, длительное пребывание на свежем воздухе, спокойный сон.

Ведущими в клинической картине нейротоксикоза являются симптомы со стороны нервной системы. В результате интоксикации развивается отек мозга, могут быть кровоизлияния в мозг и некрозы. Эксикоз отсутствует, но быстро нарушается сознание, возникают судороги, нарушение функций сердечно-сосудистой системы, почек. Ребенок может впасть в коматозное состояние.

Необходимо улучшить диурез, снизить внутричерепное давление, проводить жаропонижающую терапию. Для дегидратации в/в вводят 20–40 % раствор глюкозы, переливают плазму, назначают гипотиазид, фуросемид в возрастных дозах. Показаны кортикостероиды – преднизолон по 1 мг/кг массы тела в сутки коротким курсом. Антибактериальную терапию проводят в зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего нейротоксикоз. При выраженном менингеальном синдроме, с диагностической и терапевтической целью необходима спинномозговая пункция.