Задачи коррекции речевого развития основываются на фундаментальных аспектах речевой деятельности и включают в себя:

1) структурный компонент (формирование фонетической, лексической и грамматической сторон речи);

2) функциональный компонент (развитие связной речи и коммуникативной деятельности);

3) когнитивный компонент (формирование способности к элементарному осознанию явлений языка и речи). Отклонения в развитии речи отражаются на формировании всей жизнедеятельности ребенка. Они затрудняют развитие коммуникативных действий, зачастую препятствуют правильному формированию познавательных процессов, влияют на психоэмоциональную сферу деятельности ребенка. Поэтому важными моментами для успешной работы над коррекцией речи являются раннее выявление речевых недостатков и дифференцированная диагностика.

Раннее выявление речевой патологии. Раннее распознавание тех или иных отклонений речевого развития ребенка позволяет отличить функциональные нарушения от органических, своевременно предупредить патологию дальнейшего развития речи, предупредить развитие неврологических болезней. Ранняя диагностика предполагает наиболее быстрое и качественное лечение.

Дифференцированная диагностика. Для дифференциальной диагностики нарушений речи у детей при различных речевых нарушениях необходимо уточнить сущность патологии, причины ее возникновения.

Некоторые формы речевых недостатков внешне схожи, но требуют принципиально разных подходов в их устранении.

Так, например, корковую дизартрию часто смешивают с дислалией или моторной алалией.

Однако имеется ряд специфических признаков, по которым можно осмысленно квалифицировать дефект, понять его структуру и назначить соответствующую коррекционную методику.

Для осуществления организации системы логопедической помощи, наиболее эффективной коррекционной работы логопеда необходимо применять комплексный подход, основанный на следующих принципах и положениях.

Взаимосвязь развития речи и моторики. Развитие ручной моторики оказывает стимулирующее действие на развитие речи. Это обусловлено близостью расположения речевых и двигательных зон коры головного мозга.

Взаимосвязь развития речи и познавательных процессов. Формирование речи предполагает высокий уровень развития аналитико-синтетической деятельности, вербально-логиче-ского мышления, следовательно, освоение языковой системы детьми должно основываться на развитии таких мыслительных операций, как анализ, синтез, обобщение, абстракция.

Принцип учета поэтапности формирования речевых умений. Формирование речевой деятельности осуществляется поэтапно (по П. Я. Гальперину, А. Н. Леонтьеву). Сначала происходит дифференциация языковых единиц на основе наглядно-образного мышления с опорой на внешние действия, затем идет процесс закрепления усвоенного при восприятии, в импрессивной речи (на данном этапе ребенок адекватно воспринимает языковые фонемы, но не пользуется ими при коммуникативных действиях).

Третий этап характеризуется дифференциацией речевых единиц в экспрессивной речи, и, наконец, на четвертом, заключительном, этапе происходит интериоризация полученных речевых умений и навыков, формируется способность выполнения действий в умственном плане, по представлению.

Принцип личностно-ориентированного подхода. Осуществление данного подхода позволяет учитывать социально-бытовые, личностные особенности ребенка в осуществлении коррекционно-образовательной работы. Следует учитывать состояние эмоционально-волевой сферы, познавательной деятельности детей, уровень сформированности речевых функций, аналитико-синтетической деятельности, условия формирования личности ребенка, возрастные особенности, состояние физического здоровья и др.

Принцип учета зоны актуального и ближайшего развития. Процесс развития той или иной функции должен осуществляться постепенно, с учетом уровня развития данной функции. Этот принцип, сформированный Л. С. Выготским, предполагает осуществление коррекционного воздействия, опираясь на уже хорошо сформированные навыки с целью стимулирования мотивации к дальнейшему развитию и перехода того или иного действия из зоны ближайшего развития в зону актуального развития.

Принцип системного подхода. Строение речевой деятельности включает в себя произносительную сторону речи, лексику, грамматический строй, фонематические процессы. Недостатки речевой деятельности могут затрагивать как отдельный компонент, так и их систему. Изучение дефекта речи предполагает анализ структурных связей, существующих между отдельными нарушениями, своевременное выявление различных осложнений в формировании тех или иных сторон речи.

Основные направления коррекции речи основываются на фундаментальных знаниях развития человеческого организма, становления мыслительных и психических процессов, знаниях закономерностей деятельности нервной системы, этапов формирования речевой деятельности, принципах комплексного подхода.

Комплексное медицинское воздействие. Данное направление включает в себя создание благоприятного медикаментозного фона, оказывающего поддерживающее действие на организм, смягчение негативных патологических реакций на фоне нервного и физического напряжения; применение массажа, физиопроцедур, лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики и др.

Комплексное логопедическое воздействие. Сюда входят: развитие мелкой моторики (пальчиковая гимнастика), развитие общей и речевой моторики, развитие фонематического слуха, выработка и автоматизация навыков артикуляции, проведение логопедической гимнастики, постановка звуков и т. д.

Психоэмоциональное воздействие. В результате высокой учебной нагрузки у ребенка могут развиться невротические реакции, поэтому очень важно избегать психотравмирующих ситуаций, оказывающих негативное влияние на детский организм. Одним из ведущих психоэмоциональных воздействий является психотерапия. Психоэмоциональное воздействие должно быть в первую очередь направлено на создание у ребенка мотивации познавательной деятельности.

В осуществлении речи принимают участие различные отделы коры головного мозга, а также экстрапирамидная система. Стриопаллидарная система участвует в подготовке двигательного и речевого акта, обеспечивает его коррекцию в динамике, регулирует речедвигательный тонус, обеспечивает эмоциональную и интонационную окраску речи; мозжечок участвует в обеспечении координации ритма, темпа речи и тонуса речевой мускулатуры. При поражении мозжечка речь теряет плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной. При экстрапираспидальных поражениях — речь больных тиха, монотонна, глуха, без достаточных модуляций и звучности. Дизартрия — нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевой мускулатуры. Из этого определения следует, что при дизартрии ведущим дефектом является нарушение звукопроизносительной стороны речи, которое связано с органическим поражением центральной нервной системы.

При дизартрии обычно отмечается малая подвижность мягкого нёба в результате нарушения иннервации нёбных мышц. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками языкоглоточного и блуждающего нервов. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их ядер или ядерных связей различают центральный и периферический паралич мягкого нёба. При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок (открытая гнусавость). При поражении блуждающего нерва открытая гнусавость и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и нарушением голоса (афонией) вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голосообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Голос при дизартрии обычно слабый с нарушением модуляции. При парезах мышц голосового аппарата нарушается вибрация голосовых связок, поэтому сила голоса становится минимальной.

У детей очень часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Эта форма дизартрии наблюдается при псевдобульбарном параличе. При псевдобульбарной дизартрии отмечается повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движений губ, языка, мягкого нёба, слюнотечение, нарушение дыхания, жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный.

Бульбарная дизартрия (поражение подъязычного, языко-глоточного и блуждающего нервов) наблюдается при бульбарном параличе.

Она отличается от псевдобульбарной дизартрии тем, что, помимо нарушения глотания, поперхивания при еде, попадания пищевых масс в нос, нарушения голосообразования (голос глухой с носовым оттенком), нарушения звукопроизношения (речь смазанная, малопонятная), ограничения подвижности мягкого нёба, неподвижности голосовых связок, отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы, выражена атрофия мышц языка и глотки.

При поражении подкорковых отделов мозга наблюдается подкорковая (или экстрапирамидная) дизартрия. Характерными чертами этой формы дизартрии являются: непроизвольно меняющийся мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре (язык, голосовые складки, губы то резко напряжены, то расслаблены), выраженные нарушения модуляции, выразительности темпа речи.

Иногда наблюдаются гиперкинезы в мышцах лица и артикуляционного аппарата, грубое нарушение дыхания и голосообразования.

При поражении мозжечковой системы наблюдается мозжечковая дизартрия, которая характеризуется выраженной асинхронностью артикуляции, голосообразования и дыхания, нарушением темпа и плавности речи. Речь носит замедленный, толчкообразный характер. Нарушена модуляция. Отсутствует правильная расстановка ударений. Наблюдается затухание голоса к концу произношения фразы.

При поражении корковых зон в области передней центральной извилины, где осуществляется анализ импульсов из мышц артикуляционного аппарата, возникает корковая дизартрия. Она характеризуется более изолированными нарушениями произношения отдельных звуков, отсутствием слюнотечения и нарушений голосообразования. По характеру патологического процесса также различают спастическую и гиперкинетическую формы дизартрии.

Речь при такой форме дизартрии отличается фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова запаздывают в своем развитии, пассивный словарный запас намного богаче активного, экспрессивная речь недостаточно понятна для окружающих, формирование фразовой речи нарушено. Звукопроизношение имеет назальный оттенок. Спастическая форма дизартрии редко встречается в изолированном виде. Зачастую образуются комплексы различных форм речевых и двигательных нарушений. Данная форма дизартрии характеризуется патологическим повышением тонуса речедвигательной мускулатуры. Наблюдается повышенное напряжение языка, спинка которого спастически изогнута, кончик не выражен. Губы спастически напряжены. Зачастую спастическое напряжение мышц может сочетаться с гипотонией в отдельных группах артикуляционного аппарата.

Назальный оттенок голоса появляется в результате спастического состояния мягкого нёба. Часто наблюдаются содружественные движения в артикуляционной мускулатуре и патологические рефлексы. В речевой деятельности переключение от одного артикуляционного уклада к другому затруднено, что делает речь говорящего еще более невнятной.

В состоянии общего напряжения или выбора неудобной позы резко увеличивается спастическое напряжение артикуляционной мускулатуры говорящего, в результате чего носовой оттенок увеличивается, дыхание становится поверхностным, голос — слабой тональности.

Основные направления комплексного медицинского воздействия при спастической форме дизартрии

Фармакотерапия. Медикаментозное воздействие при лечении болезней нервной системы основано на трех методических принципах: этиологическом, патогенетическом и симптоматическом. При лечении спастической формы дизартрии важно грамотно сочетать все три метода воздействия на больной организм. Лечение должно быть строго индивидуальным с учетом дифференцированной диагностики, восприимчивости пациента к тем или иным препаратам. Немаловажным фактором для благоприятного исхода болезни является применение комплексного лечения: сочетание медикаментозного воздействия с физиотерапией, лечебным массажем, хирургическими и нетрадиционными методами.

Так, при лечении спастической формы дизартрии создают так называемый медикаментозный фон, призванный сглаживать невротические реакции, уменьшать общую напряженность, снижать спастические судороги.

При отсутствии поддерживающей терапии, на фоне увеличенных эмоциональных и физических нагрузок, может усилиться психомоторное возбуждение, возникнуть невротические страхи, расстройства сна, аппетита. Все это ведет к истощению организма, ухудшению артикуляции по сравнению с периодом до начала коррекционной работы, могут появиться невротические расстройства речи.

В данном случае поддерживающая терапия должна включать в себя:

1) дегидрационную терапию. Данный вид терапии направлен на выведение лишней жидкости из организма, в частности для снятия отека в головном мозге и понижения внутричерепного давления. К таким лекарственным средствам относятся: лазикс, фуросемид, диакарб, цитраль, сульфат магния и др.;

2) применение препаратов, улучшающих проведение нервных импульсов. Используются для уменьшения проявлений параличей и парезов. Такими средствами являются: дибазол, галантамин, прозерин;

3) применение биостимуляторов. Биостимуляторы используются для повышения резистенции организма, нормализации естественных процессов организма на клеточном уровне, стимуляции тканевого дыхания, усиления обмена веществ в организме. Основные препараты: настойка женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий, настойка аралии маньчжурской.

Данные средства повышают настроение, нормализуют сон, повышают умственную работоспособность. Применяются в качестве поддерживающей терапии при усиленных нагрузках на центральную нервную систему. Биостимуляторы, усиливающие регенерацию тканей: настойка травы зверобоя продырявленного, экстракт сушеницы топяной жидкий, сок облепихи, экстракт календулы лекарственной, лидаза, бийохинол и др. Данные средства применяются для уменьшения колоидных рубцов и рассасывания спаек при восстановлении ткани речевой мускулатуры;

4) применение седативных препаратов. Эти лекарственные средства обладают успокаивающим эффектом, применяются для создания мягкого медикаментозного фона при гиперстенической форме неврастении, постоянном психическом напряжении, невротических реакциях, сопровождающихся раздражительностью, тревогой, страхом, усталостью. Применяются как вспомогательные средства для уменьшения спастичности артикуляционного аппарата. Обычно используют мягкодействующие препараты: траву пустырника, корень валерианы, новопассит, натрия бромид, тазепам и др.;

5) витаминотерапия. Витамины представляют собой органические вещества разнообразного химического состава, необходимые для жизнедеятельности организма человека. Даже в минимальном количестве они активны и оказывают значимое воздействие на биологические процессы, протекающие в организме человека. При заболеваниях, нервных истощениях потребность организма в витаминах резко возрастает. При дизартриях применяют витаминные препараты группы В (Bj, В₂, В₃, В₆, В₁₂ и др.), фолиевую (птероил-глютаматовую) кислоту, витамин Е (токоферол), витамин F, кальция глицерофосфат, липоцеребрин и др.;

6) метаболические средства. Данная группа препаратов регулирует обмен веществ, способствует активизации и нормализации процессов защитного торможения в центральной нервной системе, повышению умственной работоспособности, уменьшению психоэмоционального напряжения. Такие средства уменьшают вегетососудистые расстройства, ослабляют выраженность побочных эффектов антипсихотических средств, антидепрессантов, снотворных и противосудорожных средств. Наиболее распространены препараты, содержащие аминокислоты: аминалон, глутаминовая кислота, глицин, церебролизин, ноотропил, актовегин;

7) применение антидепрессантов и транквилизаторов (в тяжелых случаях). Такая фармакотерапия применяется, если у больного, кроме основного заболевания (дизартрии спастической формы), отмечаются неврозы, стрессовые расстройства, реактивные психозы. В качестве антидепрессантов используются пиразидол, леривон, амитриптилин; в качестве транквилизаторов применяют феназепам, тезепам, элениум, триоксадин, эуноктин, седуксен. Данные препараты позволяют уменьшить остроту эмоциональной реакции на психотравмирующую ситуацию. Важно отметить, что в подобных случаях основным методом, дающим стойкий лечебный эффект, является психотерапия. Наиболее эффективны методы, направленные на коррекцию структуры личности и ее системы отношений. К ним относят психодраму, гештальтерапию, куклотерапию, танцевальную терапию, рациональную психотерапию и т. д. Комбинация препаратов разных групп позволяет значительно уменьшить их дозировку. Назначать медикаментозное лечение может только врач. Наряду с фармакотерапией необходимо применять массаж, лечебную физкультуру, физиопроцедуры, лечебные ванны, не стоит обходить вниманием и нетрадиционные методы лечения: иглоукалывание, акупрессуру, гомеопатию и т. д. Только совокупное грамотное применение всех методов воздействия поможет достигнуть наилучших стойких результатов состояния речедвигательного аппарата при дизартриях.

Лечебный массаж. Это второй по значимости вид медицинского воздействия после фармакотерапии. В настоящее время применяют разные виды лечебного массажа. Детям при спастических парезах, как правило, назначают сегментарноре-флекторный массаж, точечный, линейный и другие по стимулирующей методике с исключением приемов вибрации и растирания, так как они могут вызвать сильное сокращение мышц. В последнее время специалисты проявляют большой интерес к применению сегментарно-рефлекторного массажа при заболеваниях опорно-двигательного и речедвигательного аппаратов. Многочисленными исследованиями (Павлов И. П., Быков К. М., Сперанский А. Д., Анохин П. К. и др.) доказано, что ни одно заболевание не является местным, оно всегда вызывает рефлекторные изменения преимущественно в сегментарно связанных функциональных образованиях.

Эти рефлекторные изменения могут поддерживать то или иное заболевание. Их устранение способствует восстановлению нормального состояния, являясь необходимым дополнением к местной терапии. Научной основой данного вида массажа является представление о позвоночнике как о функциональной биологической системе с иннервирующими структурами центрально-периферической организации и системой кровообращения, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным, вертебровазальным, вертебро-вертебральным и другим связям. Сегментарно-рефлекторный метод воздействия включает в себя следующие виды массажа: точечный, соединительнотканный, индийский, шиатсу, периостальный и рецептивно-релаксационный.

Задачи массажа: стимулирование, тонизирование функции паретичных мышц; снижение вегетативных и трофических расстройств; улучшение общего состояния ребенка, улучшение сократительной функции отдельных мышечных групп, повышение рецепторной активности, оказание рефлекторного терапевтического действия на патологически измененную деятельность каких-либо тканей или органов.

Методика лечебного массажа: в зависимости от формы заболевания специалист по лечебному массажу выбирает наиболее эффективный вид массажа. Так, для расслабления мышц применяют такие приемы, как поглаживание, сотрясение, валяние, легкая вибрация. С целью стимуляции отдельных мышечных групп используют глубокое растирание пальцами и ребрами ладоней, поколачивание, разминание. Массаж проводится по классическому варианту: спина, воротниковая зона, окололопаточная область, верхние конечности, нижние конечности. Массаж рук и ног всегда начинают с вышележащих областей, т. е. плечо, предплечье, кисть и бедро, голень, стопа. Движения направлены по ходу лимфатических сосудов.

Процедура делится на три части: подготовительную, основную и заключительную. Целью подготовительной части массажа является воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и вызов капиллярной гиперемии. Здесь используются приемы классического массажа, такие как поглаживание и растирание мышц спинного отдела. В основной части проводятся специальные приемы сегментарно-рефлекторного массажа. В заключительной части массажа используются приемы, направленные на успокоение мышечного тонуса, снижение спастичности мышц артикуляционного аппарата.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура проводится на основе общеукрепляющего комплекса, соответствующего возрасту и развитию ребенка. Занятия проводятся под руководством квалифицированных специалистов. Занятия по лечебной физкультуре начинаются с подготовительной части, в которую обязательно входят упражнения на регулировку дыхания. Сюда могут включаться элементы йогической дыхательной гимнастики. Дыхание — это неотъемлемая фундаментальная основа речевой деятельности. При слабом или неправильном дыхании процесс образования голоса и речевых шумов затруднен.

Поэтому при любой форме дизартрии в первую очередь необходима постановка и автоматизация правильного дыхания, для чего необходима стимуляция и тренировка дыхательных мышц. Необходимо упражнять глубину, длительность вдоха и выдоха, умение произвольно переходить от грудного к брюшному, или полному, дыханию, произвольно регулировать дыхание через рот и через нос. Вместе с тем работают все группы мышц и систем организма. Основная часть должна быть комплексной: с одной стороны, положительно влиять на физическое развитие, с другой — формировать различные двигательные умения и навыки, в данном случае специалист работает над развитием мелкой моторики, умением четко дифференцировать и фиксировать точные движения, выработкой структурной связи между речью и моторикой. В заключительной части подбираются упражнения на расслабление, восстановление глубокого дыхания, проводимые под сопровождение тихой и спокойной музыки. Занятия лечебной физкультурой улучшают проведение нервных импульсов, обеспечивают более точную работу мелкой моторики артикуляционного аппарата, активизируют кровообращение, что приводит к улучшению обмена веществ и увеличению доступа кислорода и необходимых питательных веществ ко всем функциональным системам организма.

Физиопроцедуры. Физиотерапия — область медицины, использующая для достижения лечебного эффекта естественно-оздоровительные факторы и физические факторы, получаемые с помощью специальной медицинской техники. Под влиянием физиотерапевтических процедур улучшается общий фон жизнедеятельности организма, периферическое, региональное и центральное кровообращение, улучшаются трофические процессы, нормализуется нейрогуморальная регуляция, стимулируется иммунная система и т. д.

Рассмотрим основные виды физиопроцедур, применяющихся в педиатрической практике при лечении заболеваний нервной системы.

Электросон — воздействие импульсными токами на образования мозга с целью восстановления эмоционального, вегетативного и гуморального равновесия. Рецепторный аппарат головы подвергается слабому воздействию тока малой интенсивности, в результате чего нормализуется состояние центральной нервной системы, оптимизируется ее влияние на другие функциональные системы организма. Электросон характеризуется двумя основными воздействиями на организм человека: седативным и стимулирующим. Седативное воздействие оказывается непосредственно при проведении данной физиопроцедуры (фаза торможения), а стимулирующее — через некоторое время после ее окончания (фаза растормаживания). Для проведения электросна применяются аппараты «Электросон-4Т», «Электросон-3», «Электросон-5».

Детям применение данной процедуры рекомендуется с 3 лет. Проводят ее в щадящем режиме: меньшая силе тока, меньшая продолжительность, низкие частоты.

Назначение седативных средств и транквилизаторов (амизил, триоксазин, элениум, седуксен и др.) улучшает переносимость электросна и повышает его терапевтическую эффективность не только при нервных и психических, но и других заболеваниях.

Лекарственный электрофорез представляет собой способ введения в организм ионов различных лекарственных средств посредством применения гальванического тока. В коже под электродами образуется так называемое депо. Из него под воздействием гальванического тока лекарственное средство медленно всасывается в кровь и распределяется по всему организму. При этом восприимчивость организма к лекарственному средству увеличивается, действие его пролонгируется, поэтому при электрофорезе дозировки значительно ниже, чем при обычном приеме. Электрофорез не оказывает негативного влияния на органы пищеварения, в меньшей степени вызывает риск проявления побочных эффектов.

Данный метод местного действия можно применять детям с 5—6-недельного возраста для лечения нарушений вегетативной нервной системы, связанных с сосудистой дистонией, последствий остаточных явлений родовых травм, заболеваний центральной нервной системы, невралгий и парезов лицевого нерва, тройничного нерва и т. д. Для электрофореза применяют плотность тока 0,03—0,05 мА на 1 см² площади меньшего электрода. Длительность процедуры составляет 10–15 мин ежедневно в течение 7—10 дней.

Амплипульстерапия — воздействие на организм человека с лечебной целью переменными синусоидальными модулированными токами малой мощности. Такое воздействие обеспечивает легкое прохождение через поверхностные ткани организма, оказывает возбуждающее действие на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру.

Данный метод обладает выраженным дегидрационным эффектом, улучшает трофические функции организма, способствует уменьшению ишемии. Амплипульстерапия применяется при заболеваниях периферической нервной системы с рефлекторно-тоническими синдромами, заболеваниях вегетативного отдела нервной системы, заболеваниях нервной системы с моторными нарушениями, сопровождающимися парезами и параличами, заболеваниях, связанных с ишемиями. Для амплипульстерапии используются аппараты «Ампли-пульс-4», «Амплипульс-8», «ЭТЕР» и др.

Дарсонвализация — воздействие на организм человека с лечебными и профилактическими целями токами высокой частоты (100–200 кГцЗ) и высокого напряжения (25–35 кВ) при низкой силе тока. Высокочастотный ток, проходя через ткани, воздействует на экстерорецепторы кожи, вызывает расширение кровеносных сосудов, усиливает микроциркуляцию, устраняет сосудистые спазмы, способствует устранению ишемий тканей. Дарсонвализацию используют при лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы, сопровождающихся застойными, воспалительными явлениями, спастическими синдромами, ишемическими компонентами. Это обосновывает применение данной методики в качестве лечебного воздействия на аппарат артикуляции при лечении дизартрий.

В настоящее время используют местную дарсонвализацию. Для этого используют аппараты серии «Искра», «Корона-М», «Импульс-1», АМД «Блик». Детям данный метод физиопроцедур назначают с 2 лет. Процедуры дозируют с учетом возраста пациента. Продолжительность зависит от площади воздействия и не должна превышать 15 мин. Курс составляет 3—15 сеансов, проводимых ежедневно или через день.

Электростимуляция — физиотерапевтический метод, применяемый для стимулирования и укрепления мышечных тканей организма, а также воздействия на внутренние органы человека посредством сократительной деятельности мускулатуры. Для этой цели используются токи с различной формой, длительностью и частотой. С учетом локализации двигательных точек и функций достигается большое разнообразие лечебных эффектов. Так, при спастической форме дизартрии возможно стимулирование следующих двигательных точек соматических нервов и мышц:

1) лицевой нерв. Двигательная точка находится перед козелком уха или на передней стенке наружного слухового прохода. Стимулирование данной точки приводит к сокращению мимических мышц соответствующей половины лица;

2) щечные ветви лицевого нерва. Эфферентная точка, стимулирование которой приводит к сокращению мимических мышц в области рта и носогубной складки, находится на уровне козелка уха на 2–3 см кпереди от него;

3) краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва. Точка локализуется у нижнего края нижней челюсти на 2–3 см кпереди от ее угла. Стимулирование приводит к сокращению мимических мышц в области подбородка и нижней губы;

4) височно-теменная мышца, глубокий височный нерв. Двигательная точка находится в височной области на уровне середины лба, ее стимулирование поднимает опущенную нижнюю челюсть;

5) мышца, поднимающая угол рта, лицевой нерв. Находится посередине между глазом и углом рта на расстоянии 1 см от носа;

6) большая скуловая мышца, лицевой нерв. Двигательная точка локализуется на уровне середины верхней губы на расстоянии 3 см от крыла носа. Ее стимулирование приводит к поднятию угла рта вверх и кнаружи;

7) верхняя часть круговой мышцы рта, лицевой нерв. Находится на верхней губе, возле угла рта, воздействие на эту зону вызывает сужение соответствующей части губы;

8) краевая часть круговой мышцы рта, лицевой нерв. Точка локализуется на нижней губе рядом с углом рта;

9) жевательная мышца, жевательный нерв. Находится на уровне кончика носа между носом и ухом. Стимулирование данной зоны поднимает опущенную челюсть;

10) подбородочная мышца, лицевой нерв. Находится на подбородке чуть выше от средней линии. Воздействие на эту точку вытягивает нижнюю губу и тянет кожу подбородка вверх;

11) подкожная мышца, шейный нерв. Точка локализации данного нерва находится на боковой поверхности шеи рядом с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Стимулирование данной точки опускает нижнюю челюсть, оттягивает нижнюю губу книзу и кнаружи, натягивает кожу шеи;

12) грудино-подъязычная мышца, верхняя ветвь шейной петли. Располагается в нижней трети части переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При ее стимулировании тянет подъязычную кость книзу;

13) диафрагмальный нерв. Локализация данного нерва находится у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной ямке. Стимуляция данного нерва сокращает диафрагму;

14) большая грудная мышца, передние грудные нервы. Скопление выходов двигательных нейронов находится на уровне подмышечной ямки, в стороне от сосковой линии на 3–4 см. Воздействие на данную точку способствует расширению грудной клетки при дыхании;

15) передняя зубчатая мышца, длинный грудной нерв. Находится на передней подмышечной линии ниже уровня большой грудной мышцы. Стимулирование при неподвижном плечевом поясе способствует вдоху;

16) широчайшая мышца спины. Находится на уровне 8—10 ребра по среднелопаточной линии, является вспомогательной дыхательной мышцей.

Электростимуляция способствует сокращению мышц, тем самым вызывая рефлекторно улучшение обменных процессов, направленных на энергетическое обеспечение стимулируемой мышцы.

Электростимуляцию при паретических состояниях органов речи необходимо сочетать с волевыми усилиями больного, вырабатывая биологически обратную связь. Электростимуляция проводится с помощью аппаратов «Элем-1», «Нейро-пульс», «Neuroton», «ERGON» и др.

Детям рекомендуется применять электростимуляцию, начиная с 3—6-месячного возраста.

Диадинамотерапия — лечение постоянными токами низкой частоты с импульсами полусинусоидальной формы частотой 50 и 100 Гц.

Применяют разные виды диадинамических токов:

1) однополупериодный непрерывный;

2) двухполупериодный непрерывный ток;

3) однополупериодный волновой;

4) однополупериодный ритмический;

5) двухполупериодный волновой.

Эти токи являются постоянными, поэтому встречают большое сопротивление со стороны кожных покровов. В связи с этим появляется гиперемия, расширяются поверхностные сосуды, затем, при увеличении силы тока, стимулируются мышечные и нервные волокна.

Все это приводит к активации периферического кровообращения, нормализации трофических процессов, уменьшению гипоксии тканей, снижению тонуса спазмированных сосудов.

Диадинамические токи используют также для лекарственного электрофореза, так как они способствуют более глубокому введению лекарственного средства в организм, чем гальванические токи.

Применяются аппараты «СНИМ-1», «Тонус-1», «Тонус-2», «Радиус-01», «Диадинамик ДД5А» и др.

Вид токов, последовательность их применения выбирают в соответствии с терапевтическими целями. Детям, начиная с 2 лет, назначают десятидневный курс лечения, продолжительность процедур 10–15 мин, при положительной динамике назначают второй и третий курсы.

Диадинамометрию применяют в детской практике лечения дизартрий, так как диадинамические токи нормализуют корковую нейродинамику, способствуют нормализации нарушенных функций речедвигательного аппарата, особенно при паретических состояниях голосовых связок и мягкого нёба.

Интерференцтерапия — лечебное применение низкочастотных (1—200 Гц) биений, частота которых может быть постоянной в течение процедуры или периодически изменяться в избранном пределе. Исходные токи, применяющиеся при интерференцтерапии, имеют среднюю частоту в пределах 3850–4000 Гц. В результате сложения частот перекрещивающихся токов внутри тканей возникают колебания с разными амплитудами, значения которых плавно меняются.

В результате интерференции внутри тканей образуется переменный ток с низкочастотными амплитудными модуляциями, который может легко проникать в организм, не вызывая раздражения кожи и неприятных ощущений под электродами. В настоящее время используют аппараты: «Стереодинатор-728», «Немектродин», «Интерференцпульс» и др.

Интерференционные токи хорошо переносятся детьми 5—7-летнего возраста, оказывают тонизирующее действие на паретичные мышцы и двигательные нервы, усиливают и активируют кровообращение, что может использоваться при лечении спастической формы дизартрии.

Лазерное излучение — это электромагнитные волны с нерасходящимся пучком света. В физиотерапии применяют низкоэнергетическое лазерное излучение порядка 1–6 мВт/см² (переход от нетеплового к тепловому действию 500 мВт/см²-1 Вт/см²), которое может различаться по активному веществу (газовое, полупроводниковое, жидкостное), по режиму воздействия (импульсное, непрерывное), по длине волны (ультрафиолетовое, видимое, инфракрасное).

Лазерное облучение улучшает метаболизм в клетках и тканях, стимулирует иммунную систему, оказывает бактерицидное, противовоспалительное, противоотечное действие. Лазерную терапию применяют для лечения болезней нервной системы — невралгии тройничного нерва, нейропатии лицевого нерва, повреждения периферических нервов. В детской практике — для лечения детских церебральных параличей, парезов различной этиологии, для этого используют аппараты, работающие в режиме импульсной генерации излучения, это «Узор-2К», «Нега», «Лазурит-3М», «Люзар-МП» и др. Рекомендовано применение лазеротерапии с полутора-двух лет.

Магнитотерапия — применение с лечебной целью магнитных полей. Выделяют постоянную, импульсную и низкочастотную магнитотерапию. Магнитное поле получают специальными приборами, питаемыми электрическим током. Постоянное магнитное поле получают с помощью индукторов, питаемых постоянным током, переменное магнитное поле получают с помощью индукторов, питаемых переменным электрическим током, импульсное магнитное поле получают с использованием пульсирующего тока. Все виды магнитного поля используют в двух режимах: непрерывном и прерывистом. В последнее время наиболее распространены импульсные и переменные магнитные поля с частотой 50 Гц, биотропные параметры которых составляют 40 мТл. Это связано с наименьшим риском получения побочных эффектов, обострений, патологических реакций. На преимущества импульсной магнитотерапии указывает тот факт, что процессы, протекающие в организме человека, имеют ритмический характер, следовательно, применение импульсного воздействия обеспечивает наиболее естественные условия для усвоения импульсной терапии теми или иными функциональными системами организма. Кроме того, к импульсным воздействиям медленно развивается адаптация, что позволяет обеспечить широкий выбор воздействия и дозировки. Применение переменных и импульсных магнитных полей приводит к более стойким и выраженным результатам, под их воздействием усиливается обмен веществ в тканях, нормализуется условно-рефлекторная деятельность мозга с преимущественным развитием тормозных процессов, что благотворно сказывается на процессе постановки и автоматизации звуков при спастической форме дизартрии.

Постоянное магнитное поле преимущественно оказывает седативное действие на организм, обладает менее выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с импульсным и переменным магнитным полем.

Под влиянием магнитного поля изменяются биофизические и химические параметры организма, стимулируются иммунные, трофические, нейродинамические процессы. Магнитотерапию применяют у детей, начиная с полутора-двухлетнего возраста.

Для проведения магнитотерапии используются аппараты «Градиент-1», «Градиент-2», «Аврора-МК-01», «Индуктор», АВИМП-1, АМЭГС-01 и др.

Ультравысокочастотная терапия — воздействие на организм человека с лечебной и профилактической целью электрическим полем ультравысокой частоты, обладающим большой проникающей способностью. Процесс прохождения электрического тока по проводнику способствует возникновению электромагнитной индукции, сопровождающейся образованием тепла. Наиболее восприимчива к такому воздействию нервная система организма. УВЧ вызывает гиперемию поверхностных тканей, улучшая трофику и обменные процессы, усиливает фагоцитарную деятельность лейкоцитов, улучшает регенерацию поврежденных нервных стволов. Все это дает возможность использовать УВЧ в качестве вспомогательного средства воздействия при спастических формах дизартрии. Для УВЧ-терапии используют аппараты «Uitrtherm», «Megatherm», УВЧ-50-01 «Устье», «Экран-1», «Экран-2» и др. УВЧ-терапию назначают детям с первой недели жизни, при этом используют аппараты малой интенсивности (до 40 Вт). Дозировки применяют атермическую и слаботепловую. Время проведения процедур градируется в соответствии с возрастом от 5 до 10 мин.

Ультразвуковая терапия — метод лечебного воздействия на организм человека высокочастотным колебанием частиц. Действие данного метода основано на трех факторах воздействия: механическом (механическая стимуляция тканей), тепловом (повышение температуры тканей и проницаемости клеточных мембран), физико-химическом (усиление окислительно-восстановительных реакций, уменьшение гипоксии в тканях и т. д.). Различают прямое локальное озвучивание — воздействие ультрафиолетом непосредственно на те или иные органы и косвенное озвучивание — раздражение корешков спинномозговых нервов с целью оказания сегментарноре-флекторного воздействия.

По виду используемого звука используют непрерывный и импульсный ультразвук. Считается оптимальным использование импульсного режима, применение небольших дозировок ультразвука (до 1,2 Вт/см²). Ультразвук оказывает антиспастическое действие, что играет важную роль при лечении спастических дизартрий. Следует учитывать тот момент, что применение ультразвука усиливает метаболизм, тем самым способствуя выведению из организма минералов и витаминов, поэтому при ультразвуковой терапии назначают дополнительно курс препаратов, содержащих необходимые вещества (детям назначают аскорбиновую кислоту и витамины группы В).

В педиатрической практике ультразвук назначают детям с 2 лет. Процедуры проводятся в импульсном режиме в малых дозах через день в течение 8—10 дней. Длительность одной процедуры не должна превышать 10 мин. Для ультразвуковых процедур используются аппараты серии УЗТ-1, «Гамма», «ECOSCAN», «Sonopuls» и др.

Индуктотермия — метод электролечения, в основе которого лежит воздействие на организм магнитным полем высокой частоты, повышающим температуру в тканях организма.

Суть метода заключается в том, что по индуктору проходит переменный высокочастотный ток, который преобразуется в магнитное поле высокой частоты.

Физиологическая основа метода заключается в том, что, пересекая проводники, магнитные поля образуют в них электрический ток. В результате возникают собственные вихриевые токи (токи Фуко), которые сопровождаются трением частиц проводника и вызывают индуцирование тепла в тканях.

Эффективность данного метода заключается в том, что тепло индуцируется в глубинных тканях — кровеносных сосудах, органах с обильным кровоснабжением, вследствие чего терморегулирующие механизмы организма не успевают снизить температуру, так как рецепторы в основном находятся в поверхностных тканях.

В настоящее время для индуктотермии используется аппарат ИКВ-4, который работает на частотах 40,68 МГц и 27,12 МГц.

По силе воздействия различают нижеследующие дозировки:

1) слаботепловую (низкую). Применяют при воспалительных процессах, травмах, кожных заболеваниях;

2) тепловую (среднюю). Применяют при спастических состояниях, заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся повышенной возбудимостью, воспалительных заболеваниях периферической нервной системы, заболеваниях опорно-двигательного аппарата;

3) сильнотепловую (высокую). Такая дозировка применяется для повышения возбуждения нервной системы, усиления прохождения окислительно-восстановительных процессов.

У детей, страдающих спастической формой дизартрии, применяют слабые и средние тепловые процедуры продолжительностью 10–15 мин ежедневно в течение 8—10 дней, начиная с пятилетнего возраста. Цель — улучшение трофики тканей речедвигательного аппарата, снижение спастичности органов артикуляции, оказание на организм общего седативного воздействия.

Небольшие дозировки гормонов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон), а также некоторых витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В) усиливают физиологическое действие и лечебную активность высокочастотных электротерапевтических факторов (индуктотермия, микроволны).

Флюктуоризация — метод, используемый в физиотерапии, основан на применении синусоидального переменного тока низкого напряжения и малой силы. Данный ток хаотично меняется по частоте и амплитуде. При воздействии на организм температура тканей незначительно повышается, улучшается процесс регенерации, трофические функции, повышаются фагоцитарные свойства. Данный метод можно применять для лечения спастической формы дизартрии, так как он способствует улучшению сократительной функции мускулатуры, уменьшению атрофии мышц, нормализации умеренно выраженной патологической иннервации.

Применяются аппараты АСБ-2, АСБ-3, ФС 100-4. Курс составляет 5—15 процедур длительностью от 5 до 20 мин. У детей можно применять данный метод с шестимесячного возраста.

Хромотерапия — метод лечебно-профилактического воздействия, основан на применении лучистой энергии света, в частности инфракрасного и видимого излучения. Тепловое раздражение экстерорецепторов ведет к расширению сосудов и появлению гиперемии, в связи с этим увеличивается обмен веществ в тканях, улучшается питание клеток и т. д. Данный метод способствует рассасыванию патологических процессов в организме, размножению клеток, улучшению трофики тканей. Под влиянием инфракрасного и видимого излучения, согласно В. М. Бехтереву, происходит воздействие на психические реакции человека. Так, применение красного излучения убыстряет протекание нейропсихологических процессов, синего — замедляет, голубой свет оказывает успокаивающее действие на возбужденную психику. Инфракрасные и видимые лучи применяют в комплексной терапии для лечения спаек, заболеваний периферического отдела нервной системы, а также спастической формы дизартрии. Для использования хромотерапии применяют аппараты типа SAD, УЛОКС, Кла-21, АСТТ-01 «Искусственное солнце», МИО-1, УФО-150М, УВИР, ЗАР-6 и др. Детям дозировку процедур назначают в соответствии с психофизиологическим порогом цветовосприятия, оцениваемым с помощью аномалоскопа. Обычно она составляет 14–20 мин, ежедневно в течение 10–15 дней.

Кроме вышеописанных методов воздействия физическими факторами, в лечебную практику входят физиопроцедуры, основанные на точечном воздействии, которое происходит через так называемые точки акупунктуры — места на поверхности тела человека, обладающие повышенной биологической активностью. Совокупность данных методов получила название пунктурной физиотерапии. Такие методы, как лазеропунктура, электропунктура, фонопунктура, магнитопунктура, электропунктура, основываются на принципах классической иглорефлексотерапии.

Иглотерапия. Принцип иглотерапевтического метода воздействия заключается в активации защитных сил и влиянии на биохимические процессы организма посредством раздражения определенных акупунктурных точек, которые можно поделить на четыре вида: местные, сегментарные, центрального и общего действия. Кроме того, акупунктурные точки имеют морфологическую неоднородность скопления в той или иной биологически активной зоне нервных рецепторов разного вида, через которые осуществляется целенаправленное воздействие.

Ключевое значение в механизме лечебного воздействия имеют так называемые меридианы или каналы — системы линий низкого сопротивления, акупунктурные точки которых относятся к каждой из функциональных систем организма. Сущность данного метода состоит в изменении потока электрических импульсов, поступающих к внутренним органам от генераторов биотоков, ликвидации энергетического дисбаланса, который и вызывает патологические процессы в организме человека.

Гомеопатия. Гомеопатия — это нетрадиционный метод лечения, действующий по принципу: «подобное лечат подобным». Он основан на концепции рассмотрения симптоматики болезней как попытки организма избавиться от недомоганий, в связи с чем гомеопатия призвана стимулировать иммунный отклик организма путем применения бесконечно малых доз веществ, большие количества которых вызвали бы у здорового человека симптомы той же болезни, которую эти вещества лечат.

Гомеопатические препараты содержат вещества растительного происхождения, они совершенно безопасны, не вызывают отравления, не имеют побочных эффектов. В связи с этим гомеопатия пользуется большой популярностью в лечении детских болезней.

Комплексное применение всех видов медикаментозного воздействия поможет достичь наилучшего результата в работе с детьми со спастической формой дизартрии.

Коррекционная логопедическая работа при спастической дизартрии

Учитывая особенности симптоматики и механизмов нарушений звукопроизношения у детей, страдающих спастической дизартрией, можно выделить следующие стадии коррекционной работы.

Первая стадия

Это предварительный этап, который имеет целью подготовить слуховую, моторную и зрительную системы к последующей работе над звуками.

Наряду с дефектами двигательного компонента у детей с дизартриями часто встречаются нарушения зрительного восприятия, недостаточность зрительно-пространственного гнозиса, нарушения фонематического слуха. Также для детей с дизартриями характерна быстрая психическая истощаемость, склонность к неврозам.

Целью подготовительной стадии является выяснение потенциальных возможностей ребенка, состояния его физического и психического развития, что помогает наиболее четко подобрать коррекционные мероприятия; формирование благоприятного фона для непосредственно логопедического воздействия посредством фармакотерапии, лечебной физкультуры, массажа, артикуляционной гимнастики, психотерапии и т. д. Предварительная стадия закладывает основу для дальнейшего использования коррекционных логопедических технологий. При спастической форме дизартрии следует особенное внимание уделять мышечному тонусу артикуляционного аппарата. Задача состоит в том, чтобы во время массажа, лечебной физкультуры, процедур физиотерапии не вызвать нарастание мышечного тонуса. Все физические воздействия должны проходить на фоне расслабленной речедвигательной мускулатуры.

В противном случае спровоцированная спастичность только усугубит состояние больного, а предпринятые коррекционные меры будут неэффективны и даже вредны.

На данном этапе коррекционных мероприятий нужно закрепить положительные навыки артикуляционного уклада, сформировать в тренировочных упражнениях правильность речевого дыхания, пытаться улучшить сократительную функцию отдельных мышечных групп, уменьшить проявления патологических синкинезий и т. д. Логопедическая работа проводится по следующим направлениям:

1) выработка правильного дыхания;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания;

4) развитие зрительных функций;

5) развитие крупной и мелкой моторики. Подготовительному этапу при спастической форме дизартрии отводят ведущую роль, от успешности его проведения зависит результативность всей дальнейшей работы в целом. Последующие стадии коррекции нарушений звукопроизношения не сменяют, а накладываются друг на друга, проявляясь в более сложных заданиях, в структуре других задач и содержании коррекционного обучения.

Выработка правильного дыхания. Источником образования звуков речи является воздушная струя, выходящая из легких через гортань, глотку, полость рта или носа наружу. Речевое дыхание является произвольным, в отличие от неречевого, которое осуществляется автоматически.

При неречевом дыхании вдох и выдох производятся через нос, вдох по продолжительности почти равен выдоху. Речевое дыхание осуществляется через рот, вдох совершается быстро, выдох замедлен. При неречевом дыхании за вдохом сразу следует выдох, затем пауза. При речевом дыхании за вдохом следует пауза, а затем плавный выдох.

Правильное речевое дыхание обеспечивает нормальное звукообразование, создает условия для поддержания соответствующей громкости речи, четкого соблюдения пауз, сохранения плавности речи и интонационной выразительности.

Дети, страдающие дизартрией, в большинстве случаев не умеют плавно и глубоко дышать, не умеют рационально использовать выдох, не полностью возобновляют запас воздуха в легких и т. д. Такие факторы отрицательно влияют на развитие речи детей. Дети, имеющие ослабленные вдох и выдох, как правило, имеют тихую речь, затрудняются в произнесении длинных фраз. При нерациональном расходовании воздуха при выдохе нарушается плавность речи, так как дети на середине фразы вынуждены добирать воздух. Часто такие дети не договаривают слова и нередко в конце фразы произносят их шепотом. Иногда, чтобы закончить длинную фразу, они вынуждены говорить на вдохе, от этого речь становится нечеткой, с захлебыванием. Укороченный выдох вынуждает говорить фразы в ускоренном темпе без соблюдения логических пауз.

Во время тренировочных упражнений поза ребенка должна занимать такое положение, при котором мышцы органов артикуляционного аппарата будут максимально расслаблены. Для детей со спастической формой дизартрии этот момент является наиболее важным, так как у них преобладает ключичное поверхностное дыхание. Наиболее удобное положение приобретается, если ребенок сидит с опущенными плечами, опершись на невысокий край стола локтями, и всем весом опирается подбородком на тыльные стороны ладоней. При такой позе снижается возможность спастичности мышечного тонуса в области лица и шеи, облегчается организация правильной работы дыхательных мышц.

Все задания ребенок должен выполнять по подражанию.

Для формирования правильной ротовой воздушной струи, необходимой для речевого дыхания, используются следующие упражнения:

1) вдох и выдох носом;

2) вдох и выдох ртом;

3) вдох ртом — выдох носом;

4) вдох носом — выдох ртом.

По ходу выполнения этих упражнений необходимо осуществлять постоянный контроль, так как ребенку на первых этапах коррекции речевого дыхания еще трудно ощутить утечку воздушной струи через носовые проходы. Так, если при выдохе через рот часть воздуха проникает в нос, то нужно зажимать нос пальцами, далее ребенок сам сможет улавливать разницу в направлении воздушной струи. Затем тренируется плавный длинный выдох с беззвучной артикуляцией гласных звуков [а], [о], [у] или с переднеязычных глухих согласных, например звука [т]. Контролю над правильным дыханием также способствуют такие приемы, как дутье на ватку, на полоски бумаги и т. д.

Можно использовать следующие игровые упражнения. «Греем ручки». Ребенок вдыхает через нос и с удлиненным выдохом беззвучного [а] «греет» руки.

«Ветер в трубе». Предлагается представить, как ветер дует в трубе долго и протяжно. Нужно как можно дольше протянуть без участия голоса звук У. Вдох осуществляется через нос.

«Сдутый шарик». Ребенка просят надуть и спустить шарик, а затем повторить звуки, которые ребенок слышал во время выполнения задания. Сначала должны произноситься короткие сильные беззвучные [ф-ф-ф] (надувание шарика), затем медленно, протяжно шепотом — звуки [т-т-т] (шарик сдувается). В результате правильного произнесения к звуку т добавляется легкий свистящий оттенок [тс-с-с].

«Пауза». Логопед читает хорошо известное ребенку четверостишие. По его просьбе в местах паузы ребенок должен одновременно с раскрытием ладоней и напряжением пальцев кистей произнести короткие сильные шепотные звуки [па].

«Сом и соменок». Логопед использует два стакана с водой и две трубочки и вместе с ребенком обыгрывает сказку следующего содержания: «Жил-был в реке огро-о-мный сом, и он пускал огро-о-мные пузыри, вот такие (логопед через опущенную в стакан трубочку выпускает сильную струю воздуха). А у этого огромного сома был ма-а-ленький сыночек соменок, и он пускал малюю-ю-сенькие пузырьки, вот такие (логопед предлагает ребенку сделать маленькие пузырьки в стакане). Большой сом очень любил петь на рассвете, вот так (логопед выдувает большие пузыри), а маленький соменок любил ему подпевать, вот так (ребенок ровно и длительно выдыхает через трубочку). Птицы в лесу не слышали пения сомов, но они видели, как каждое утро на воде появляются красивые прозрачные пузыри. Одни большие, вот такие (выдыхает логопед), другие — маленькие ровненькие, вот такие (ребенок повторяет длинный ровный выдох). И так они нравились птицам, что они переставали щебетать, слетались поближе и любовались бурлящими блестящими пузырьками до тех пор, пока сом и соменок не закончат петь. Вот так».

«Ветер и занавеска». Ребенок выдыхает то слабую, то сильную струю воздуха через рот на тонкие полоски бумаги («занавеску») по сигналу логопеда.

«Грустный слоненок». Ребенку предлагается поднять голову вверх, вдохнуть ртом, опустить голову, выдохнуть через нос.

Развитие артикуляционной моторики. Произнесение звуков речи обеспечивается скоординированной работой губ, языка, нижней челюсти, глотки, гортани, легких. Все эти органы находятся под контролем моторных зон речи в коре головного мозга. Такие нарушения в строении артикуляционного аппарата, как повышение тонуса речевой мускулатуры, недостаточная или неправильная ее иннервация, являются причинами неправильного формирования звукопроизношения. При дизартрии особенно страдает звукопроизносительная сторона речи: звук, темп, выразительность, модуляция. Поэтому задачами логопеда являются:

1) развитие подвижности языка (умение делать язык широким и узким, удерживать широкий язык за нижними резцами, поднимать за верхние зубы, отодвигать его назад вглубь рта и т. д.);

2) развитие достаточной подвижности губ (умение вытягивать их вперед, округлять, растягивать в улыбку, образовывать нижней губой щель с передними верхними зубами);

3) развитие умения удерживать нижнюю челюсть в определенном положении, что важно для произношения звуков. Развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания. В начальный период формирования речи развитие основных компонентов речевого слуха идет неравномерно. Так, на первых этапах речевого развития особая роль отводится слуховому вниманию, хотя основную смысловую нагрузку несет звуковысотный слух.

Дети умеют узнавать изменения голоса по высоте в соответствии с эмоциональной окраской речи (плачут в ответ на сердитый тон и улыбаются на доброжелательный и ласковый) и тембру (отличают по голосу мать и других близких), а также правильно воспринимать ритмический рисунок слова, т. е. его акцентно-слоговую структуру (особенности звукового строения слова, зависящие от количества слогов и места ударного слога) в единстве с темпом речи.

В дальнейшем в развитии речи большую роль играет формирование фонематического слуха, т. е. способности четко отличать одни звуки от других, благодаря чему узнаются и понимаются отдельные слова.

Хорошо развитый речевой слух обеспечивает четкое, ясное и правильное произношение всех звуков родного языка, дает возможность правильно регулировать громкость произнесения слов, говорить в умеренном темпе, интонационно выразительно. Развитие речевого слуха тесно связано с развитием ощущений, возникающих при движениях органов артикуляционного аппарата.

Таким образом, воспитание речевого слуха направлено на выработку у детей умения воспринимать в речи разнообразные тонкости ее звучания: правильность произношения звуков, четкость, ясность произнесения слов, повышение и понижение голоса, усиление или ослабление громкости, ритмичность, плавность, ускорение и замедление речи, тембральную окраску (просьба, повеление и т. д.). На первой стадии коррекции речевого слуха ребенок должен научиться различать далекие между собой по звучанию звуки, затем — близкие, узнавать звуки изолированно, затем в слогах и в словах.

Примерные игры и упражнения

«Далеко — близко». Ребенок отворачивается, а логопед на разном расстоянии производит звук, ребенок должен отгадать, далеко или близко находится источник звучания. На первых порах разница звука должна быть ощутимой.

«Оркестр». Вначале ребенок рассматривает и играет на разных музыкальных инструментах, предложенных логопедом. Затем ребенок отворачивается и узнает по звучанию название инструмента.

«Найди звук». Логопед объясняет ребенку, что один звук спрятался на чудо-дереве, на котором растет много всяких вещей. Нужно помочь его найти. Ребенок должен хлопнуть в ладоши, когда услышит нужный звук в слове. На начальном этапе не используются слова, в которых есть близкий по звучанию звук.

«Овощи». Ребенку предлагаются картинки с изображением овощей: лук, тыква, огурец. Ребенку предлагается узнать по количеству хлопков, какое слово задумано. Со временем количество картинок добавляется, меняется тематика.

«Угадайрифму». Ребенку читается загадка или стихотворение, он должен подсказать слово в конце предложения, например:

Я взял муку и взял творог

Испек рассыпчатый … (пирог).

«Робот». Логопед дает указания, включающие в себя несколько действий, и якобы пытается запутать «робота». Например, ребенку предлагается положить книжку на коробку, а карандаш за коробку. При успешном выполнении задание усложняется, темп упражнения увеличивается.

Развитие зрительных функций. У детей, страдающих дизартрией, зачастую наблюдаются нарушения зрительных функций. Развивая эти функции в играх и упражнениях, ребенок учится удерживать в памяти последовательность звуковых и зрительных фрагментов, у него увеличивается объем памяти, улучшается внимание, стимулируются не только зрительные функции, но и пространственные, аналитико-синтетиче-ские, речевые. Для этого в качестве дидактического материала используются разрезные картинки, кубики Кооса, пазлы и т. д. Очень полезны занятия по изобразительной деятельности.

Примерные игры и задания

«Найди отличия». Ребенку показываются две картинки, на которых нужно найти несколько отличий, ребенок должен их обнаружить.

«Собери грибочки». На рисунке изображаются «спрятанные» в лесу грибы. Ребенок должен найти все изображения грибов. Также можно «собирать» шишки, различные овощи, фрукты, находить изображения животных и т. д.

«Угадай, что спрятано?». Ребенку показываются изображения предметов, заштрихованных различными линиями. Он должен узнать, что изображается на рисунке.

«Убери лишнее». Логопед раскладывает перед ребенком 5–7 предметов, просит его отвернуться и в этот момент добавляет еще 5 предметов. Ребенок должен убрать вновь появившиеся предметы.

«Цепочка». Логопед составляет «цепочку» из 7–8 предметов. Ребенок запоминает и отворачивается. Логопед меняет местами два предмета. Ребенок должен восстановить последовательность звеньев цепочки.

«Волшебные краски». Ребенок учится смешивать краски таким образом, чтобы получились новые цвета, например если смешать синий и желтый цвета, то получится зеленый.

Развитие крупной и мелкой моторики. Взаимосвязь кинестетических функций и функций речевого развития обусловливает включение упражнений на развитие крупной и мелкой моторики в программу речевого развития детей.

Так, традиционно используются танцы, ритмика, лечебная физкультура. Такие упражнения помогают ребенку научиться владеть мышцами своего тела. Дефект речевого развития оказывает влияние и на мышечные реакции ребенка, причиняя ребенку психологический дискомфорт. Устраняя патологические кинестетические реакции, можно облегчить дальнейшее формирование речи ребенка, улучшить его психологическое состояние, заложить хорошую основу для обучения письму и чтению. Для детей, страдающих спастической формой дизартрии, наиболее ценными являются упражнения на расслабление и снятие мышечных напряжений.

Такой ребенок должен обучиться самоконтролю над правильным кинестетическим укладом.

Для этого сначала он должен научиться распознавать свои мышечные зажимы и напряжения, а затем снимать их с помощью специальных упражнений.

Упражнения на распознавание мышечного напряжения делаются с целью научения ребенка определять патологически напряженные группы мышц в своем организме, так как повышенный тонус стал для него привычным. Приведенные ниже упражнения следует применять с осторожностью, так как неправильное их выполнение может привести к спастичности мышц, проявлениям синкинезий. Упражнения не должны повторяться многократно, нельзя добиваться значительных усилений мышечных напряжений.

«Хмурый человечек». У ребенка со спастической дизартрией часто повышен тонус круговой мышцы рта, из-за чего губы его сильно напряжены и сомкнуты. Логопед просит еще больше сомкнуть губы, показать, как человечек сердится, после чего просит развеселить человечка, вытянув губы в улыбке. Первое время можно пальцами раздвигать губы. Упражнение делается перед зеркалом.

«Незнайка». Если у ребенка напряжены плечи, логопед просит поднять их еще выше, как у Незнайки, и задержать такое положение на короткое время.

Ребенок должен почувствовать дискомфорт от неправильного положения плеч.

Затем ему предлагается уронить плечи — помочь Незнайке правильно держать осанку.

«Индюк». Такое упражнение делается, если у ребенка напряжены шейные мышцы. Нужно показать ему изображение индюка, попросить его так же втянуть голову в плечи, напрячь шею, затем откинуть голову и расслабить мышцы шеи.

Упражнения на расслабление мышц

«Колобок». Упражнение на сбрасывание мышечного напряжения шеи. Ребенок сидит, держит голову прямо. Логопед легким подталкиванием направляет голову в разные стороны, голова ребенка наклоняется под тяжестью собственного веса.

«Шлагбаум». Ребенок сидит, опершись локтями о стол. Поочередно опускает («бросает») от локтя правую и левую руки под тяжестью собственного веса.

«Рыба-кит». Логопед предлагает ребенку медленно, без напряжения открыть рот так, как это делает огромный кит, живущий глубоко под водой. При правильном выполнении задания нижняя челюсть будет опускаться медленно, под собственной тяжестью, без усилия.

«Шарик». Ребенок находится в положении сидя, плечи расправлены, голова выпрямлена — вдох (имитирует надутый шарик). Затем по команде логопеда «шарик сдувается»: ребенок «роняет» грудную клетку, плечи, мышцы спины расслабляются, голова наклоняется — выдох.

«Ленивые ручки». Логопед поднимает расслабленные руки ребенка, а ребенок «роняет» их. Руки должны падать под тяжестью собственного веса, без мышечных напряжений.

«Тряпичная кукла». Ребенку предлагается сыграть роль тряпичной куклы. Логопед выполняет различные движения руками, плечами и головой ребенка, который старается путем максимального расслабления мускулатуры не препятствовать действиям логопеда. Нужно избегать выполнения руками и ногами ребенка синхронных движений.

Пальчиковая гимнастика. В головном мозге «представительства» речедвигательных нейронов и нейронов пальцев рук находятся рядом и оказывают друг на друга стимулирующее действие.

Морфологическое и функциональное формирование речевых зон коры головного мозга осуществляется под влиянием кинестетических импульсов, поступающих от рук. Этим фактом обусловлено целенаправленное развитие ручной моторики в целях активизации речевой функции ребенка. Поэтому необходимо начинать совершенствовать ручную моторику детей как можно раньше.

Для этого используют такие дидактические материалы, как пластилин, мозаика, конструктор. Применяют методы рисования, штрихования, обведение контуров предметных изображений, вырезание фигурок по контуру и т. д.

Дети с дизартрией могут испытывать на первых порах трудности при выполнении упражнений, тогда их можно заменять массажем пальцев, использовать для заданий более крупные предметы, применять пассивную пальчиковую гимнастику.

Примерные упражнения

«Солдатики». Ребенок кладет кисть руки на стол ладонью вниз и поочередно поднимает пальцы. При успешном выполнении можно усложнить задание и поднимать пальцы не по очереди, а по команде логопеда, также можно увеличить темп выполнения упражнения.

«Кто сильнее?». Ребенок поочередно сцепляет парные пальцы рук и тянет их в разные стороны.

«Лошадки». Ребенок кладет кисть руки на стол и, опираясь большим пальцем, пытается изобразить топот копыт, поочередно стуча подушечками о поверхность стола.

«Очки». По просьбе логопеда ребенок образует первым и вторым пальцами два кружка, а затем соединяет их.

«Ученики». Руки сцеплены в «замок». По команде логопеда: «Встали!» дети поднимают пальцы вверх; по команде «Сели!» пальцы опускаются.

«Две вороны». Второй, третий, четвертый и пятый пальцы обеих рук прижаты друг к другу. Не разъединяясь, они кончиками дотрагиваются до первого пальца. Ребенок пытается изобразить каркающих ворон.

Развитие речевой моторики. На данном этапе развития речевой моторики проводятся упражнения на развитие мимической мускулатуры, развитие движений нижней челюсти, губ, языка. Для успешного развития артикуляционной моторики необходимо определить положение артикуляционных органов при произнесении того или иного звука. Такое положение определяется под руководством речевой инструкции логопеда. Это помогает уточнению кинестетических ощущений. Необходимость развития движений мышц лица обусловлена тем, что при дизартриях у детей наблюдается слабый тонус лицевых мышц, нижняя челюсть приоткрыта, лицо амимично. Все это приводит к нечеткой и смазанной речи. Особенно это заметно в слитном речевом потоке. У детей со спастической формой дизартрии преобладают тонические спазмы речевой мускулатуры, особенно круговой мышцы рта. Это приводит к спастическому напряжению губ, в результате чего страдают звукопроизношение в целом и губные звуки в частности. Сокращение гортани препятствует вибрации голосовых связок, в результате чего затрудняется образование звонких гласных. Таким образом, детям, страдающим спастической формой дизартрии, рекомендуется развивать сначала те мышцы лица, тренировка которых не вызывает тонического спазма, и лишь затем переходить к проблемным органам артикуляции. Упражнения на развитие мимических движений «Изобрази эмоцию». Ребенку предлагается изобразить разные эмоции человека: грусть, веселье и т. д. Логопед показывает картинку с изображением определенной ситуации и комментирует ее, сопровождая описание мимическими движениями.

«Мигалки». Логопед предлагает ребенку закрыть оба глаза, зажмурить оба глаза, поочередно зажмуривать левый и правый глаз.

«Тигр». Ребенку предлагается оскалить зубы, как это сделал бы тигр.

«Обезьянка». Ребенок чистыми указательными пальцами растягивает рот, изображая дразнящуюся обезьянку.

Упражнения на развитие артикуляционных движений

Гимнастика для губ и щек. Надувание обеих щек одновременно. Надувание щек попеременно. Втягивание щек в ротовую полость. Сомкнутые губы вытягиваются вперед трубочкой (хоботком), а затем возвращаются в нормальное положение. Оскал: губы растягиваются в стороны, плотно прижимаются к деснам, обнажаются оба ряда зубов. Чередование: «оскал»— «хоботок» («улыбка»—«трубочка»). Втягивание губ в ротовую полость при раскрытых челюстях.

Гимнастика для челюстей. Опускание и поднимание нижней челюсти. Движение нижней челюсти вправо. Движение нижней челюсти влево. Попеременное движение нижней челюсти вправо и влево.

Гимнастика для языка. Высовывание широкого языка «лопатой», своими боковыми краями язык касается углов рта. Если широкий язык не получается, то предлагается похлопать по спинке языка шпателем, «пожевать» язык (можно произносить при этом «пя-пя-пя», «мя-мя-мя»), сильно подуть на высунутый язык, протяжно произнести звук и улыбнуться.

Высовывание языка жалом. Если это движение не сразу удается, предлагают просунуть кончик языка между сжатыми и вытянутыми губами, потянуть язык за отодвигаемым пальцем или карандашом, двигать кончик языка вправо и влево.

Поочередное высовывание языка то «лопатой», то «жалом».

Высунуть язык, сделать язык сначала «лопатой», а затем «жалом».

Сильное высовывание языка изо рта, а затем наиболее возможное глубокое втягивание его вглубь ротовой полости так, чтобы кончик языка стал незаметным.

Движения высунутого языка вправо и влево (маятник).

Круговое облизывание губ кончиком языка (слизать варенье с губ).

Облизывание зубов под верхней и нижней губой (почистить зубки).

Поднимание и опускание широкого кончика языка на верхнюю, на нижнюю губу.

Упереть кончик языка в правую, а затем в левую щеку, надавить на бугорок (пощелкать орешки).

Посчитать зубки с внутренней стороны.

Вторая стадия

Основным содержанием этой стадии является закрепление положительной динамики развития речедвигательного аппарата, выделение из речевого потока правильно произносимых звуков.

Следует делать положительный акцент на правильном произнесении ребенком звуков, при образовании которых органы наименее спастичны. В дальнейшем именно от них станет возможным постановка и автоматизация проблемных звуков. Ведется активная работа над выработкой слухового, зрительного и кинестетического контроля, развитием фонематического слуха.

Данный этап включает в себя работу по следующим направлениям:

1) продолжение работы над речевым дыханием;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков;

4) устранение недостатков просодической стороны речи.

Продолжение работы над речевым дыханием. На данном этапе коррекции дыхания можно использовать голосовые упражнения, вводить речевые высказывания на длинном выдохе. Рассмотрим каждую характеристику голоса отдельно. Высота голоса — повышение и понижение тона, переход от высокого голоса к низкому, и наоборот. Сила голоса — произнесение звуков в определенной громкости (громко — нормально — тихо), а также умение произносить звук полнозвучно. Тембр голоса — качественная окраска голоса (звонкий, тусклый, дрожащий, глухой и т. д.).

Примерные упражнения

«Бык и теленок». Логопед предлагает ребенку изобразить, как мычит бык, а как теленок.

«Музыкальная лесенка». Логопед берет изображение лесенки с пятью ступеньками и вырезанную из картона куклу.

Кукла передвигается по лесенке и поет песенку: «Вот, иду я вверх» (с каждой ступенькой звук повышается).

Теперь кукла спускается: «Вот, иду я вниз» (звук понижается). Попробуй и ты так спеть.

«Длинное слово». Логопед объясняет ребенку, что одно и тоже слово можно сказать коротко, а можно длинно. Ребенок должен придумывать слова и произносить их с разной протяженностью.

«Повтори стихотворение». Логопед сначала читает четверостишье полностью, а затем по одной строчке. Ребенок должен повторять каждую строку на одном выдохе.

Развитие артикуляционной моторики. На второй стадии продолжается работа над формированием артикуляционного уклада, развивается кинестетический и слуховой контроль, вводятся более сложные, по сравнению с первым этапом, упражнения, закрепляются навыки, достигнутые на предыдущем этапе.

В дальнейшем участие голосовых складок определяется детьми и без использования тактильных ощущений руки.

Таким образом, если на начальных стадиях выполнения артикуляторных упражнений использовалась полимодальная афферентация (опора на зрительное, тактильное восприятие, кинестетические ощущения), то на последующих стадиях правильность выполнения упражнений основывается преимущественно на кинестетических ощущениях.

Развитие артикуляторной моторики проводится в процессе артикуляторной гимнастики. При проведении артикуляторной гимнастики используются игровые приемы. Сначала логопед, используя игровой прием, показывает упражнение и описывает его. Затем упражнение выполняется ребенком под контролем логопеда.

Дополнительные артикуляторные упражнения для губ

Поднимание только верхней губы — обнажаются только верхние зубы.

Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.

Показать зубки (одновременно поднимается вверх верхняя губа и опускается вниз нижняя губа). Имитация полоскания зубов. Закусить нижнюю губу верхними зубами. Закусить верхнюю губу нижними зубами. Чередование двух предыдущих движений. Вибрация губ (фырканье лошади).

При выдохе удерживать губами карандаш или стеклянную (пластмассовую) трубочку.

Дополнительные артикуляционные упражнения для языка

Поднимание и опускание спинки языка при широко открытом рте.

Присасывание к нёбу спинки языка.

Поднимание и опускание широкого кончика языка внутри ротовой полости: к верхней десне, к нижней десне.

Загибание узкого кончика языка вверх и вниз: к носу и подбородку, далее на верхнюю и нижнюю губу, затем на верхние и нижние зубы.

Поочередное загибание узкого кончика языка внутри ротовой полости к альвеолам верхних и нижних зубов.

Желобок внутри ротовой полости.

Уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков

Комплексные упражнения на уточнение артикуляционного образа правильно произносимых звуков (на примере звука [у]):

1) знакомство с картинкой «Метель» и беседа по ее содержанию:

— Что изображено на картинке?

— Зима, метель, ветер.

— Как ветер воет?

– [у-у-у].

— Правильно. [у-у-у]. Какой звук мы слышим?

– [у-у-у];

2) уточнение артикуляции звука [у]. Логопед предлагает ребенку посмотреть в зеркало и произнести звук [у].

— Что делают губы, когда мы произносим звук [у]?

— Губы вытянуты трубочкой.

— Язык дотрагивается до зубов или нет?

— Нет, он отодвинут назад.

— Приложи руку к горлу и повтори звук [у]. Дрожит твое горлышко?

— Да, дрожит.

— Правильно, значит, звук [у] произносится голосом;

3) затем рассматривается еще несколько тематических картинок для закрепления четкого произношения звука [у];

4) повторение звука [у] в слогах. Можно использовать слоговые таблицы.

«Бу-бу-бу» — сидит ворон на дубу. «Су-су-су» — я овечек пасу. «Ду-ду-ду» — я по улице иду. «Гу-гу-гу» — влез на радугу-дугу;

5) ребенку предлагаются картинки, он должен выбрать лишь те, которые начинаются на букву «у»;

6) ребенку предлагается самому придумать слова, в которых есть звук [у].

Устранение недостатков просодической стороны речи Просодия — это сложный комплекс всех выразительных средств звучащей речи, включающий:

1) мелодику — повышение и понижение голоса при произнесении фразы, что придает речи различные оттенки (певучесть, мягкость, нежность и т. п.) и позволяет избежать монотонности. Мелодика присутствует в каждом слове звучащей речи, и оформляют ее гласные звуки, изменяясь по высоте и силе;

2) темп — ускорение и замедление речи в зависимости от содержания высказывания с учетом пауз между речевыми отрезками;

3) ритм — равномерное чередование ударных и безударных слогов (т. е. следующих их качеств: долготы и краткости, повышения и понижения голоса);

4) фразовое и логическое ударения — выделение паузами, повышением голоса, большей напряженностью и долготой произношения группы слов (фразовое ударение) или отдельных слов (логическое ударение) в зависимости от смысла высказывания;

5) тембр речи (не смешивать с тембром звука и тембром голоса) — звуковая окраска, отражающая экспрессивно-эмоциональные оттенки («грустный», «веселый», «мрачный» тембр и т. п.).

При помощи этих средств выразительности осуществляется в процессе общения уточнение мыслей и выражений, а также эмоционально-волевых отношений.

Благодаря интонации мысль приобретает законченный характер, высказыванию может придаваться дополнительное значение, не меняющее его основного смысла, может изменяться и смысл высказывания. Интонационно невыразительная речь может быть следствием сниженного слуха, недоразвития речевого слуха, неправильного речевого воспитания, различных нарушений речи. Ребенок должен уметь правильно использовать интонационные средства выразительности, чтобы передать в собственной речи различные чувства и переживания.

Работа над развитием интонационной выразительности речи ведется в основном путем подражания. Логопед при заучивании стихотворений, при пересказах сам пользуется эмоционально выразительной речью и обращает внимание на выразительность речи ребенка.

Постепенно дети, слыша правильную, выразительную речь, и в самостоятельной речи начинают использовать нужные интонации.

Третья стадия

На данном этапе ставятся задачи постановки, автоматизации и дифференциации звуков речи. Логопедическая работа включает в себя:

1) формирование фонематического анализа и синтеза;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) коррекцию звукопроизношения, постановку звуков и их автоматизацию.

Формирование фонематического анализа и синтеза Логопедическая работа по формированию фонематического анализа и синтеза проводится с учетом сложности различных форм звукового анализа и синтеза в следующей последовательности.

1. Узнавание звука на фоне других звуков, на фоне слова. Выделение гласных из ряда звуков. Узнавание гласных на фоне слога и односложных слов. Узнавание гласных на фоне многосложных слов. Выделение согласных из ряда других звуков. Узнавание согласных на фоне многосложных слов.

2. Выделение первого и последнего звука в слове, определение места звука (начало, середина, конец).

Выделение первого ударного гласного из двусложных слов.

Выделение последнего ударного гласного из слова.

Определение места ударного гласного в слове (начало, середина, конец).

Выделение первого согласного звука из слога и односложных слов.

Выделение первого согласного звука из многосложных слов.

Выделение последнего согласного звука из односложных и многосложных слов.

Определение места согласного звука (начало, середина, конец).

3. Определение последовательности звуков. В ряду гласных: ау, уа.

В обратном слоге: ам, ар, аж.

В прямом открытом слоге: пе, ле, те.

В закрытом слоге типа: рак.

Работа над фонематическим анализом слов способствует большей эффективности процесса автоматизации. Умение четко и быстро определять звуковую структуру слова является необходимым для правильного и быстрого протекания этапа автоматизации. Автоматизация звуков очень трудна для детей с дизартриями.

В процессе автоматизации звуков проводится и развитие просодической стороны речи: работа над ударением при автоматизации звука в слогах, словах; работа над логическим ударением в процессе автоматизации звуков в предложениях; работа над интонацией при закреплении произношения звука в предложении, связной речи.

Наряду с развитием фонетико-фонематической стороны речи осуществляется и обогащение словаря, его систематизация, формирование грамматического строя речи.

Развитие артикуляционной моторики. На заключительном этапе коррекции произносительной стороны речи к артикуляционным упражнениям предъявляются те же требования, что и на предыдущей стадии.

Обращается внимание на быструю переключаемость артикуляционного уклада, умение фиксировать на достаточное время нужную артикуляционную позу.

Коррекция звукопроизношения: постановка звуков и их автоматизация. Система работы по формированию звукопроизносительной стороны речи включает в себя несколько этапов:

1) подготовительный;

2) этап постановки отсутствующих звуков;

3) этап автоматизации поставленных звуков, введение их в самостоятельную речь;

4) этап дифференциации звуков. Каждый из перечисленных этапов отличается по содержанию и приемам логопедической работы.

Подготовительный этап предусматривает комплекс специальных упражнений, развивающих подвижность артикуляционного аппарата. Сюда входят: массаж артикуляционного аппарата (применяется с целью улучшения проведения нервных импульсов, увеличения способности переключения с одного артикуляционного уклада на другой), артикуляционная гимнастика и т. д.

Этап постановки отсутствующих звуков включает использование основных способов постановки звука.

1. По подражанию — с опорой на слуховой образ, на зрительное восприятие артикуляции. Логопед обращает внимание на движения речевых органов, вибрации голосовых связок, характер выдыхаемой струи воздуха.

2. Механический способ постановки с использованием вспомогательных средств (шпателя, зонда и т. д.). С механической помощью артикуляторным органам придается определенное положение. При межзубном произношении звука [с] кончик языка опускается вниз за нижние резцы с помощью шпателя. При этом возникают определенные кинестетические раздражения, которые помогают создать предпосылки для самостоятельного выполнения нужной артикуляции.

3. Постановка от других звуков, правильно произносимых, без механической помощи. Например, звук [ш] можно поставить от звука [с]. Предлагается произнести звук [с] и поднять кончик языка вверх.

4. Постановка звука от артикуляторного уклада. Например, звук Ш можно поставить от «чашечки». Ребенку предлагают сделать «чашечку» вне ротовой полости, затем убрать ее внутрь рта и подуть на язык.

5. Смешанный способ постановки, когда используются различные способы.

У детей со спастической формой дизартрии при постановке звука чаще всего используются смешанные способы. Порядок постановки звуков, их автоматизации определяется локализацией спастичности. Поэтому в первую очередь ставятся те звуки, при образовании которых речевые органы наименее спастичны.

Этап автоматизации поставленных звуков, введение их в самостоятельную речь характеризуется применением речевых упражнений, целью которых является выработка у ребенка умения употреблять в самостоятельной речи поставленные звуки. С физиологической точки зрения автоматизация звука представляет собой выработку нового условного рефлекса на уровне речедвигательной мускулатуры. У детей, страдающих спастической формой дизартрии, этот процесс значительно затруднен. Это связано с тем, что патологическая иннервация, высокая подверженность органов артикуляции нарастанию мышечного тонуса затормаживают процесс избавления от стереотипного неправильного произношения звуков, навязывают искажение артикуляционного уклада. Поэтому процесс автоматизации звуков у таких детей занимает в два раза больше времени, чем у других.

Сначала автоматизируется звук в слогах, так как слоги являются морфологически более простыми, чем слова, и не несут смысловой нагрузки, в связи с этим у ребенка не возникает стереотипного артикуляционного уклада. Удобно пользоваться различными слоговыми таблицами.

Автоматизация щелевых звуков начинается с прямых открытых слогов, затем продолжается в обратных и закрытых слогах. При закреплении смычных звуков и аффрикат последовательность иная: сначала звук автоматизируется в обратных слогах, а затем — в прямых открытых. Позже отрабатывается произношение звуков в слогах со стечением согласных.

На этом этапе большое место занимает работа по имитации слогов с отрабатываемым звуком: сначала — слогов без стечений, затем — слогов со стечением согласных.

В работе по автоматизации слогов учитывается последующая гласная. Вначале для автоматизации предлагаются слоги с гласным а, а затем — с гласными, артикуляция которых близка к звуку, который автоматизируется.

Автоматизация звуков в словах сначала осуществляется с опорой на слоги (со, сом). На начальных этапах проводится закрепление произношения слов, в которых данный звук находится в начале слова; затем — слов, в которых звук находится в конце и середине слова. Вначале звук автоматизируется в словах простой звукослоговой структуры, затем — в словах со стечением согласных.

На следующем этапе проводится автоматизация звука в словосочетаниях, чистоговорках, в предложениях, связной речи. Вначале предлагаются предложения с умеренным включением звука, в дальнейшем автоматизация проводится на речевом материале, насыщенном данным звуком.

Дифференциация звуков — этап по формированию правильного звукопроизношения, направленный на развитие умения отличать данный звук от близких по звучанию или по месту и способу образования. Процесс происходит в той же последовательности, что и автоматизация. Сначала изолированно, затем в слогах, словах, словосочетаниях, предложениях. Особенное внимание обращается на дифференциацию фонетически близких звуков.

При гиперкинетической форме дизартрии наблюдаются избыточные непроизвольные движения в артикуляционном аппарате, усиливающиеся во время речевого акта. Гиперкинетическая форма дизартрии классифицируется по трем степеням поражения: легкой, средней и тяжелой.

Легкая степень характеризуется небольшим проявлением гиперкинезов, которые наблюдаются преимущественно в мягком нёбе и части языка. При такой степени поражения речь разборчива, но имеет некоторую смазанность вследствие затрудненного переключения с одной артикуляционной позы на другую. Отмечаются нарушения дыхательных функций. Асинхронность выхода дыхательной струи и смыкание голосовых связок во время речевого акта приводят к эффекту оглушения, затухания голоса, неравномерной импульсации речевого потока. Гиперкинезы мягкого нёба способствуют появлению в голосе назализации.

Средняя степень характеризуется увеличением количества и распространенности гиперкинезов. Избыточные непроизвольные движения затрагивают не только артикуляционный аппарат, но и мимические мышцы. Речь неразборчива, интонационная окраска смазана, модуляция голоса отсутствует. Нарушения в звукопроизносительной стороне речи носят нестабильный характер. Из-за нарушенной дыхательной мускулатуры речь прерывиста, толчкообразна, ребенок на одном дыхании не может сказать более 2–3 слов. Из-за затруднительной смены артикуляционной позы темп речи сильно замедлен.

Тяжелая степень. Данная степень гиперкинетической формы дизартрий характеризуется резким возрастанием синкинезий.

Гиперкинезы ярко выражены во всех отделах речедвигательного аппарата, мимической мускулатуре. Также отмечаются гиперкинезы в верхних конечностях, которые учащаются и усиливаются при попытке говорить. Реже проявляются непроизвольные движения в нижних конечностях, плечевом поясе.

Характер гиперкинезов формируется в зависимости от локализации поражения в экстрапирамидальной системе. Чаще всего у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, наблюдается синдром поражения стриопаллидарной системы. При неврологическом обследовании следует обращать внимание на форму, симметричность, степень распространенности гиперкинезов. Выделяют несколько типов гиперкинезов.

1. Хореический, проявляется в быстром сокращении различных мышц лица, при тяжелой форме — конечностей и туловища. Хореический тип гиперкинезов быстро меняет локализацию: подергивания отмечаются то в конечностях рук, то в мускулатуре лица и речедвигательного аппарата, то одновременно в разных группах мышц. Эти подергивания носят хаотичный характер, выражающийся в непроизвольном нахмуривании лобной мышцы, бровей, высовывании языка, сокращении мимических мышц в области рта и носогубной складки и др. Кроме того, может наблюдаться лицевая гемихорея — непроизвольные мышечные сокращения, выраженные только в одной половине лица.

2. Атетоидный, выражается в виде медленных непроизвольных извивающихся движений конечностей и мимической мускулатуры. Внешне это проявляется в выпячивании губ, гримасничанье, перекашивании лица. При лечении дизартрии такой тип гиперкинеза считается наиболее трудно поддающимся коррекции.

3. Миоклонический, характеризуется сильно выраженным быстрым клоническим подергиванием отдельных мышц или групп мышц мимической мускулатуры. Локализованный спазм или отдельные формы тика обычно исчезают во сне и усиливаются при эмоциональных переживаниях, физической нагрузке.

Следует отличать функциональный генез гиперкинеза от органического, так как разная этиология данной патологии требует дифференцированного подхода в разработке корректирующих мероприятий.

Гиперкинезы органического происхождения возникают вследствие поражения стриарной системы. Стриатум не оказывает должного тормозящего влияния на нижележащие двигательные центры, в связи с этим высвобождаются примитивные постуральные рефлексы, которые оказывают патологическое влияние на мышечный тонус артикуляционной и мимической мускулатуры. Поэтому гиперкинезы проявляются даже в спокойном состоянии и не поддаются волевым усилиям больного их прекратить. При речевых и двигательных действиях гиперкинезы резко усиливаются, появляются синергии.

При функциональном генезе навязчивые движения появляются только при речевых попытках. Данной патологии способствуют перенесенные заболевания, последствия черепно-мозговой травмы, состояние нервного возбуждения, эмоциональные волнения.

Главная отличительная черта нейродинамического нарушения от органического в том, что при нейродинамическом (невротическом) нарушении ребенок может произвольно задержать навязчивые движения, а при органическом — попытки остановить гиперкинез будут безрезультатны.

Специфика комплексного коррекционного воздействия при гиперкинетической форме дизартрии. Основные направления комплексного подхода включают в себя медицинские, логопедические и психоэмоциональные коррекционные воздействия, применяемые с учетом специфики данной патологии. Конкретное применение коррекционных методик определяется строго индивидуально в зависимости от характера гиперкинеза, его постоянства, силы выраженности. Необходимо учитывать личностные особенности организма ребенка, состояние его эмоционально-волевой сферы, когнитивной деятельности, уровень сформированности речевых функций, условия формирования личности ребенка, возрастные и физические особенности.

Комплексное медицинское воздействие

Фармакотерапия. При лечении гиперкинетической формы дизартрии медикаментозный фон должен быть направлен на создание эмоционального расслабления, снятие мышечного беспокойства. Как правило, фармакотерапевтические мероприятия проводят за 40 мин до логопедических занятий. Фармакотерапия при лечении гиперкинетической формы дизартрии включает в себя, в основном, те же виды терапии, что и при лечении спастической формы, однако лечение гиперкинетической формы имеет свои особенности, нужно обращать внимание на степень, форму и характер гиперкинеза. Обычно применяют следующие виды фармакотерапии:

1) дегидрационная терапия. Дегидрационную терапию проводят как при функциональном, так и при органическом патогенезе гиперкинезий. Применяют буру, сульфат натрия, магния;

2) применение препаратов, улучшающих проведение нервных импульсов. Используются при нарушении динамики развития двигательных центров, что способствует сглаживанию проявлений парезов и параличей. Применяют дибазол, галантамин, прозерин;

3) применение биостимуляторов. Использование биостимуляторов обусловлено необходимостью поддержания организма при усиленных нагрузках на нервную систему при коррекции речевого дефекта. Обычно проводят 1–2 тридцатидневных курса в год. Для этого применяют такие лекарственные средства, как ноотропил, кавинтон, препараты алоэ и др.;

4) применение интенсивной локальной гипотермии. Применение такого воздействия обеспечивает снижение повышенного нервного возбуждения в верхних конечностях и мимической мускулатуре, помогает уменьшить проявления синкинезий. Для этого втирают в места выходов нервных окончаний, подверженных гиперкинезиям, анестезирующие растворы. Данный метод воздействия также способствует избавлению от привычных патологических мышечных реакций и формированию правильного положения тех или иных групп мышц. Применяются такие препараты, как лидокаин, калгель, мазь «Апизатрон», аэрозоль «Каметон», листья эвкалипта, листья мяты перечной и др.;

5) применение седативных препаратов. Седативные препараты применяют в основном при функциональном генезе гиперкинетической формы дизартрии;

6) витаминотерапия. Особое внимание уделяют применению препаратов группы В (В₁, В₂, В₃, В₄, В₁₂ и др.), фолиевой (птероил-глютаматовой) кислоте, витамину Е (токоферолу), витамину F, кальцию глицерофосфату, липоцеребрину и др.;

7) метаболические средства. Регуляция обмена веществ способствует более быстрому избавлению от патологических процессов, возникающих при гиперкинетической форме дизартрии. Особенно эффективно применение данного воздействия на фоне коррекционных комплексных мероприятий. Такие препараты, как амедин, лиорезал, уменьшают оральные синергии, улучшают состояние нервной системы, снижают выраженность гиперкинезов. Кроме того, используют кавинтон, актовегин, церебролизин и др. Применение аминокислот обусловлено тем, что они способны образовывать ряд химических связей со многими реакционноспособными группами, что благотворно влияет на структуру и функцию белков, а также препятствует изменениям кислотно-щелочного баланса в организме;

8) применение психотропных средств (в тяжелых случаях). Такая фармакотерапия применяется для снятия гиперкинезов, расслабления мускулатуры, снижения повышенной отвлекаемости, снятия состояния депрессии, подавленного настроения. Лечение проводится курсами во избежание адаптации организма к данному лекарственному средству. Применяют амитриптилин, мелипрамин, триоксазин и др. Лечебный массаж. При возникновении гиперкинезов используют разные виды массажа, направленные на снятие непроизвольных навязчивых движений, улучшение трофических функций организма, выработку правильной артикуляционной укладки. Первые сеансы массажа должны ограничиваться легким поглаживанием воротниковой зоны, мышц затылка, боковых мышц туловища. При гиперкинетической дизартрии массаж выполняется только в тех положениях, при которых проявление патологических рефлексов будет минимальным. Перед проведением массажа рекомендуется проведение пассивной гимнастики.

Задачи массажа: с целью устранения патологических тонических рефлексов при лечении гиперкинетической формы дизартрии массаж должен выполнять расслабляющую функцию. Для этого успешно применяется рецептивно-релаксационный массаж, в основе которого лежит воздействие на моторные точки массируемых поверхностей.

Методика массажа: в основе релаксации мышц — стимулирование кожного покрова подушечкой среднего или большого пальца. Техника рецептивно-релаксационного массажа заключается в растирании, разминании, вибрации подушечкой пальца электростимуляционных точек. Массажные движения осуществляются по часовой стрелке с постепенным углублением и легким нажатием на массируемую ткань.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура проводится строго индивидуально в соответствии с принципом дифференцированного подхода коррекционных мероприятий. Для этого разрабатываются наиболее адекватные позы и положения, при которых отмечается снижение гиперкинезий и синкинезий. Специальные упражнения и укладки способствуют расслаблению патологически напряженных мышц, выработке правильного распределения тонуса. Начинать лечебную гимнастику можно с применения пассивных движений. Пассивные повороты головы расслабляют шейные мышцы, способствуют расслаблению артикуляционной мускулатуры. Голову ребенка поворачивают плавными движениями вверх, вниз, в стороны по часовой и против часовой стрелки. При выполняемых пассивных динамических упражнениях нужно следить, чтобы взгляд был направлен в сторону поворота головы. При гиперкинезах успешно применяют статические упражнения, которые выражаются в укладках и фиксациях определенной позы. Таким образом, постепенно возникает рефлекторная установка правильного положения и работы мускулатуры, что способствует снижению гиперкинезов в области лица, шеи, верхних и нижних конечностях. Активная гимнастика, как правило, начинается с упражнений, которые способствуют расслаблению кистей рук путем их потряхивания. Это немаловажный момент, так как известна анатомическая близость и взаимодействие корковых зон иннервации артикуляционной мускулатуры и мышц рук.

Во время лечебной гимнастики обязательно используются дыхательные упражнения, так как неправильное дыхание препятствует голосообразованию, движениям речевой мускулатуры, правильному звукопроизношению. Большим успехом пользуются упражнения с применением опоры.

Так, если наблюдается гиперкинез верхних конечностей, в руки ребенку можно дать мяч, опереть на руки подбородок и т. д., если гиперкинез выражен в мимической мускулатуре, используют прижимание гиперкинетической мышцы рукой или с помощью валика.

Физиопроцедуры. Физиопроцедуры при гиперкинетической форме дизартрии должны проводиться с учетом личностных особенностей ребенка, специфики гиперкинезов.

Как правило, эти мероприятия направлены на создание благоприятного психоэмоционального настроя, снятие мышечного напряжения, коррекцию распределения мышечной нагрузки с помощью прямого и рефлекторного воздействия. Отличительной чертой применения физиопроцедур при дизартриях является принцип воздействия. Так, при спастической форме дизартрии стимулируются мышцы—антагонисты спастичных мышц, а при лечении гиперкинетической формы дизартрии воздействие производится на правильно работающие мышцы с целью подавления патологических гиперкинезов в анатомически близких группах мышц.

Гальванизацию используют для оказания лечебно-профилактического воздействия на организм при помощи постоянного непрерывного электрического тока малой силы и низкого напряжения, подаваемого через электроды, прикрепленные к разным участкам поверхности тела. Ток, проходя по линиям наименьшего сопротивления под кожей человека, распределяется в основном по ходу лимфатических сосудов, нервных оболочек и вызывает физико-химические изменения в тканях, которые, в свою очередь, рефлекторно оказывают влияние на высшие регуляторные центры. Ответная реакция выражается как в местном, так и в общем значении. Местная реакция наблюдается в основном в кожном покрове и проявляется наличием гиперемии, которая оказывает стимулирующее действие на близлежащие ткани. В связи с этим улучшаются обменные, трофические процессы, снимаются застойные явления, улучшается защитная функция. Общая реакция проявляется в рефлекторном ответе органов и систем, принадлежащих к тому же сегменту спинного мозга, что и поверхность кожи, подверженная физиотерапевтическому воздействию. Гальванизацию также используют для стимуляции лимбико-ретикулярного комплекса и коры головного мозга, при лечении дизартрий это делается, прежде всего, для стимуляции регенерации поврежденных нервных структур.

Гальванический ток в терапии получают с помощью аппаратов ДТГЭ-70-01, «Этер», «Радиус-01» и др. Для гальванизации полости рта используют аппараты «ГР-1М», «ГР-2». Местную гальванизацию детям можно применять с раннего возраста, общую — с 5 лет.

Параметры применяемого тока определяются строго индивидуально. Обычно назначают десятидневный курс, продолжительность одной процедуры 10–15 мин.

Электрофорез. При лечении гиперкинетической формы дизартрии успешно используется лекарственный электрофорез. Данный метод можно применять детям, начиная с двухмесячного возраста. Для снижения гиперкинезов часто используют гальванический воротник по А. Е. Щербаку. Для этого используют электрод в форме воротника, который укрепляют на спине, надплечьях и ключицах и соединяют с положительным полюсом. Второй электрод фиксируют на крестцовой области и соединяют с отрицательным полюсом. Затем постепенно повышают силу тока. Продолжительность процедуры составляет 5—15 мин в зависимости от возраста и физиологических данных. Гальванический воротник применяют для снятия насильственных движений, вызванных последствием черепно-мозговых травм, чрезмерных психических нагрузок, эмоциональных переживаний. Для электрофореза лекарства не должны содержать посторонних примесей и связующих веществ. При дизартриях гиперкинетической формы электрофорез проводится с применением элениума, кавинтона, витаминов группы В, алоэ, натрия бромида, дибазола, седуксена.

Амплипульстерапия. При гиперкинетической форме данный метод используется для воздействия на рефлекторные зоны пораженных участков. Ритмический характер поступления синусоидального тока способствует более эффективному воздействию, чем гальванический ток. В связи с этим уменьшение гиперкинезов, улучшение общего состояния центральной нервной системы наблюдается уже после проведения 2–3 процедур. Дегидрационный эффект амплипульстерапии также имеет немаловажное значение при лечении гиперкинетической формы дизартрии, так как она зачастую сопровождается ишемическими проявлениями. Амплипульстерапия более мягко, чем лекарственные средства, способствует устранению ишемий, снятию отечности в головном и спинном мозге. Данный метод активизирует компенсаторные способности нервной системы, способствует созданию новых нейродинамических связей.

Амплипульстерапию можно сочетать с криотерапией, ультразвуковой терапией, грязелечением.

Криотерапия представляет собой использование холода в лечебно-профилактических целях. Для этого применяют аппараты «Иней-2», «Гипотерм-1», «Криоэлектроника», АЛГ-02 и др. Также используют пакеты со льдом, хлорэтил, жидкий азот и др. Данный метод применяют для локального воздействия умеренно низкими температурами на поверхностные ткани. При охлаждении наблюдается замедление метаболизма, снижение чувствительности нижележащих мышечных групп, трофических функций.

Затем, через 1,5–2 ч, происходит выраженное расширение сосудов, активное распределение кислорода и питательных веществ, что способствует улучшению регенеративных функций организма, снятию отечности, повышению компенсаторно-приспособительной и восстановительной способности организма.

Криотерапию можно применять в детской практике с пятилетнего возраста.

Франклинизация. При гиперкинетической форме дизартрии, сопровождающейся раздражительностью, быстрой утомляемостью, в качестве вспомогательного метода воздействия можно применить общую франклинизацию. Данный метод основан на использовании в лечебно-профилактических целях постоянного электрического поля высокого напряжения. Франклинизация способствует улучшению нейродинамики, дыхательных функций организма, нормализации состояния нервной системы.

Для франклинизации используют аппараты ФА-5-3, ФА-50-3, АФ-3, АФ-3-1. Франклинизацию назначают подросткам, начиная с тринадцатилетнего возраста, при функциональных заболеваниях нервной системы, раздражительности, умственном переутомлении.

Водолечение. Данный метод основан на воздействии воды с лечебно-профилактической целью. Это самый безобидный метод воздействия. Разнообразие различных методов и методик позволяет дифференцированно подойти к проблеме лечения различных патологий. Рассмотрим наиболее распространенные методы водолечения.

Подводный душ-массаж. Данная процедура представляет собой массирование струей воды тела пациента, погруженного в специальную ванну с теплой водой. Теплая вода расслабляет мышечный тонус, что позволяет массировать глубоколежащие мышечные ткани. Такое стимулирование улучшает окислительно-восстановительные процессы в организме, оказывает сегментарно-рефлекторное воздействие на центральную нервную систему, способствует восстановлению поврежденных нейродинамических структур. Применяют детям с двух лет. Курс лечения составляет 10–15 процедур, продолжительность каждой процедуры 10–20 мин. Силу атмосферного давления определяют индивидуально от 1 до 2,5 ат.

Ванны. Ванны различаются по месту воздействия (общие и местные), температуре (холодные, прохладные, индифферентные, теплые и горячие) и составу. Для лечения гиперкинетической формы дизартрии применяют общие индифферентные (соответствующие температуре тела) и теплые ванны, так как они оказывают нормализующее действие на центральную нервную систему, снижают проявления гиперкинетических патологий, улучшают психоэмоциональное состояние. Для усиления эффекта в термические ванны добавляют различные вещества, оказывающие дополнительное лечебное воздействие.

Так, для усиления окислительно-восстановительных реакций, улучшения периферического кровообращения добавляют соль, хвойные, шалфейные экстракты. Горчичные ванны и ванны с экстрактом валерианы применяют для успокоения нервной системы. Они понижают возбудимость спинного мозга, артикуляционной мускулатуры. Детям ароматические и лекарственные ванны применяют с раннего возраста. Продолжительность процедуры составляет 15–20 мин. Более осторожного применения требуют углекислые, жемчужные, кислородные и радоновые ванны. Жемчужные и кислородные ванны применяют с двух-трехлетнего возраста, а углекислые и радоновые — с пяти лет.

Жемчужные ванны готовят путем нагнетания давлением воздуха через специальную решетку, находящуюся на дне ванны.

Получаемые пузырьки оседают на коже, оказывая нежное массирующее действие. Такие ванны улучшают трофические функции организма, активизируют кровообращение, оказывают седативное действие, восстанавливают мышечный тонус. Продолжительность ванны составляет 10–15 мин в течение 12–20 дней.

Углекислые ванны. Готовятся при помощи аппаратов насыщения АН-8, АН-9, САТ-1 и др. Пузырьки газа раздражающе воздействуют на кожные рецепторы, вызывая гиперемию. Углекислые ванны ускоряют капиллярный кровоток, оказывают нормализующее действие на центральную нервную систему. Процедуры проводят через день, курс составляет 12–15 процедур.

Кислородные ванны. Ванны готовят путем искусственного насыщения воды кислородом. Теплый кислород внедряется через кожный покров, вызывая гиперемию и оказывая мягкое массирующее действие.

Кровь насыщается кислородом, улучшаются выделительные функции, улучшается мозговое и спинальное кровообращение. Продолжительность процедуры 10–20 мин в течение 10–15 дней.

Радоновые ванны. Радоновые ванны получают путем искусственного обогащения воды препаратом радия, разведенного в нужной концентрации. Продукты распада радона оседают на коже и проникают в организм, оказывая минимальное облучение.

Радон выводится в основном через легкие и кожу. В организме распадается около 1 % всосавшегося газа.

Этот процесс сопровождается ионизацией молекул воды в тканях, которая оказывает лечебное действие, особенно на нервную систему.

Под действием радоновых ванн усиливаются тормозные процессы центральной нервной системы, улучшаются проводниковые функции нейронов. Продолжительность процедур составляет 7—10 мин, с постепенным увеличением до 15 мин в течение 10–15 дней.

Коррекционная логопедическая работа при гиперкинетической форме дизартрии

Коррекционная работа с детьми, страдающими гиперкинетической формой дизартрии, проводится в соответствии с методом поэтапного становления правильного звукопроизношения, разработанного для коррекции дизартрий, с учетом специфики данной патологии.

Первая стадия

На первой стадии коррекционной работы происходит подготовка слухового восприятия, зрительно-моторных функций, эмоциональной сферы к повышенной нагрузке в процессе логопедического воздействия. Поэтому вся логопедическая работа строится на базе благоприятного физического и психоэмоционального состояния ребенка.

При гиперкинетической форме дизартрии часто отмечается нарушение слуха. Это выражается в затруднении ребенка воспринимать звуки высокой частоты (п, с, ш, ф, к, т, э), в результате ребенок исключает произнесение данных звуков в своей речи. Кроме того, может страдать фонематический слух. Поэтому подготовка слухового анализатора на первой стадии коррекционной работы является обязательной.

Ранняя диагностика недостаточности слухового восприятия поможет наиболее четко организовать коррекционное воздействие, дифференцированно подойти к проблеме правильного звукопроизношения.

Нарушение зрительно-моторных функций связано с наличием недостаточности фиксации взора и конвергенции, наличием избыточных непроизвольных движений в мимической мускулатуре и верхних конечностях, затруднительной фиксации положения.

Эмоциональные нарушения у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, выражаются в повышенной возбудимости, слабой мотивации к обучению, проявлении страхов, которые могут привести к дезадаптации ребенка к привычному для него окружению, стремлению к уединению, проявлению агрессий.

Подготовительный этап имеет своей целью нейтрализовать все негативные проявления физического, сенсорного и эмоционального состояния ребенка и лишь затем приступать к коррекции звукопроизношения. На данном этапе определяется происхождение гиперкинеза: органическое или функциональное. В зависимости от этого определяются предварительные сроки подготовительного этапа. Так, функциональный характер происхождения гиперкинетической формы дизартрии поддается коррекционному воздействию легче и за более короткие сроки, чем органический.

При гиперкинетической форме дизартрии все упражнения должны проходить в позах, при которых гиперкинезы сводятся к минимуму.

Основные направления подготовительного этапа:

1) выработка правильного дыхания;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания;

4) развитие крупной и мелкой моторики.

Выработка правильного дыхания. Упражнения должны способствовать выработке правильного дыхания и в дальнейшем его автоматизации. При систематических занятиях у ребенка сформируется кинестетическое представление о правильном направлении дыхательной струи.

Правильное дыхание способствует тренировке мягкого нёба, образованию звучной плавной речи.

Упражнения должны проводиться в состоянии расслабленности, в удобных для ребенка положениях. При правильно выполняемых упражнениях количество гиперкинезов снижается, улучшается эмоциональное состояние.

На подготовительном этапе логопед подбирает наиболее простые упражнения, с которыми ребенок может легко справиться. Это способствует закреплению положительного опыта и созданию мотивации для дальнейшей работы над устранением дефекта. Упражнения на дыхание не должны занимать много времени, так как они быстро утомляют ребенка. В результате грамотно проведенной подготовительной работы ребенок должен научиться дифференцировать носовое и ротовое дыхание.

Примерные упражнения

«Циркач». Логопед вставляет легкие кусочки ваты ребенку в ноздри и просит подышать ртом. При этом комочки ваты не должны выпадать из ноздрей. При правильном выполнении задания ребенок получает «бурные аплодисменты». «Трюки» можно усложнять проговариванием на одном дыхании стихотворной строчки.

«Соревнование». Логопед и ребенок дуют на два скомканных кусочка бумаги, стараясь побыстрее сдуть свой комочек со стола. Побеждает ребенок.

«Медведица и медвежонок». Логопед вместе с ребенком обыгрывает сказку следующего содержания: «Жили-были медведь и медвежонок. И вот настала зима, улеглись медведи на зимнюю спячку в берлогу и крепко-крепко заснули. Кругом мороз, вьюги, а им все нипочем, спят себе и спят. Медведица дышала глубоко и ровно (логопед вдыхает ртом большой объем воздуха и медленно через рот выдыхает его, затем предлагает то же сделать ребенку), а медвежонок посапывал так (логопед вдыхает через рот, а выдыхает через нос, затем — ребенок). И так они проспали всю зиму. Наступила весна, медведи зевнули (логопед и ребенок имитируют зевок медведей без голосоподачи (руки в стороны)) и проснулись. Видят, берлога их еще не растаяла.

А им погулять хочется, праздник весны вместе с другими зверями встретить. Думали они, что делать, думали и придумали. Стали на лед дышать, дыханием его согревать (логопед и ребенок производят теплую воздушную струю, как при звуке [а], вдох через нос). Лед быстро растаял, вылезли из берлоги медведи и пошли на праздник весны песни петь да хороводы водить».

Развитие артикуляционной моторики. Задачи развития артикуляционной моторики при гиперкинетической форме дизартрии на первой стадии коррекционной работы включают упражнения на расслабление речевой мускулатуры и тренировку тех мышц, при воздействии на которые не возникают гиперкинезы.

Важно фиксировать позы покоя, исключить наслаивающиеся движения. Упражнения на развитие речевой моторики нужно начинать с поворотов и наклонов головы ребенка в разные стороны.

Эти упражнения делаются логопедом, а ребенок старается максимально расслабить мышцы шеи.

Примерные упражнения

«На пляже». Логопед просит представить ребенка, будто лежит он на солнышке, загорает, в лицо ему дует легкий ветерок. При этом ребенок закрывает глаза и старается расслабить мимическую и артикуляционную мускулатуру. Логопед мягко обмахивает лицо ребенка листом бумаги или веером.

«Толстый и тонкий». Ребенок по команде логопеда изображает толстого и тонкого человечков переменным надуванием щек и их втягиванием в ротовую полость.

«Поцелуй — улыбка». Логопед разговаривает с ребенком о его маме (папе, бабушке и т. д.). Затем предлагает изобразить, как он целует свою маму (сомкнутые губы вытягиваются вперед), как он ей улыбается (губы растягиваются в стороны, как при произнесении звука И).

«Часики». Ребенок наклоняет голову, держит губами трубочку или чистый карандаш и, раскачивая головой, изображает маятник часов.

«Кошечка». Ребенок высовывает язык и изображает, как кошка лакает молоко.

«Язычок гуляет». Ребенок сильно высовывает язык и поворачивает его влево, вправо, при этом поворот глаз соответствует поворотам языка.

Развитие слухового восприятия, слуховой памяти, слухового внимания. При дизартриях центрального происхождения зачастую повреждаются вторичные отделы височной коры, так как они связаны с нижними отделами премоторных и постцентральных зон, которые отвечают за артикуляцию. В результате этого страдает фонематический слух. Для исправления речевого слуха используют различные упражнения, применение которых строится по принципу постепенного усложнения тренировочного материала.

Сначала предлагаются упражнения на различение звуков в изолированном положении, затем — на различение звуков на фоне близких по звучанию звуков.

Примерные упражнения

«Помоги найти звук». Логопед поясняет ребенку, что звук [ш] заблудился среди других звуков. Нужно помочь его найти. Для этого ребенок должен хлопнуть в ладоши, когда услышит нужный звук.

Логопед произносит звуковой ряд, среди которого встречается нужный звук, ребенок должен среагировать, когда услышит звук [ш].

«Запомни и повтори». Логопед читает ребенку два слога со звуком [ш]: [ша]-[шу]; [шу]-[ши]; [шо]-[ши] и т. д. Ребенок должен повторить слоги.

«Запомни и повтори слова». Логопед произносит слова: подушка — букашка — шалаш. Ребенок должен повторить их в той же последовательности. Затем логопед меняет слова местами, пытаясь «запутать» ребенка.

«Где спрятался звук?». Логопед произносит слова со звуком Ш в начале слова, в середине и в конце. Ребенку предлагается определить, в каком месте находится звук.

Развитие зрительных функций. В своей деятельности ребенок опирается также на зрительно-пространственное восприятие, так как оно позволяет ему различать форму предметов объемно, легко отличать двухмерные и трехмерные изображения. Зрительно-моторная координация участвует в образовании речевых структур, способствует закреплению звукового образа.

Примерные упражнения

«Вырезание картинок». Логопед предлагает ребенку вырезать изображение геометрических фигур из разноцветной бумаги.

«Дорисовка недостающих деталей». Логопед предлагает ребенку дорисовать незаконченные фигурки животных.

«Поймай мяч». На первом этапе используются большие мячи или шары, затем, по мере возрастания ловкости, размеры мяча уменьшаются.

«Собери шишки». Логопед завязывает поочередно один, затем второй глаз ребенку и предлагает собрать ему разбросанные на полу шишки или другие предметы.

«Собери картинку». Логопед просит ребенка разрезать открытку или картинку сначала на две, затем на четыре части, а потом в правильном порядке сложить все элементы.

Развитие крупной и мелкой моторики. При гиперкинетической форме дизартрии очень важно выработать правильный динамический стереотип, который в процессе систематических тренировок доводится до автоматизма. Движение является процессом, предполагающим наличие цепи сменяющихся импульсов. На начальном этапе выработки нужного движения эта цепь состоит из немногочисленных нервных импульсов, затем эти импульсы объединяются в целые нейронные ансамбли, кинестетические структуры.

В этом случае уже достаточно одного импульса, чтобы вызвать целый динамический стереотип.

Правильный динамический стереотип будет оказывать тормозящее действие на патологическую рефлекторную активность, в результате чего количество гиперкинезов уменьшится. Развитие крупной моторики дается ребенку легче, чем мелкой. Поэтому занятия нужно начинать с упражнений на крупную моторику. При выполнении упражнений нужно следить за проявлениями гиперкинезов, если они учащаются, упражнения необходимо прекратить.

Примерные упражнения на развитие крупной моторики рук «Нарисуй мелом». Ребенок должен двумя руками рисовать мелом на доске или на асфальте разные геометрические фигуры.

«Боксер». Ребенок по просьбе логопеда имитирует боксерские удары.

«Восход солнца». Ребенок из положения стоя медленно поднимает прямые руки в стороны, имитируя восход солнца.

«Отжимания». Ребенок встает лицом к стене, руки ставит перед собой. С небольшим усилием отталкивается от стены, затем, сгибая локти, опять к ней прижимается.

Упражнения на статическую тренировку мышц осуществляются только в том положении, при котором не возникает гиперкинезов. Для выполнения развивающих упражнений можно использовать практически любой спортивный инвентарь: мячи, обручи, канат и др.

Примерные упражнения для развития мелкой моторики

«Кулачки-ладошки». По команде логопеда ребенок то открывает ладони, то сжимает в кулачки. Логопед пытается «запутать» ребенка.

«Колечко». Ребенок имитирует надевание колечка поочередно на каждый палец. То же проделывает и с другой рукой.

«Бабочка». Локти и запястья ребенка соединены. Ладони направлены вверх на уровне лица. Ребенок должен, не отрывая друг от друга запястья, имитировать ладонями движения крыльев бабочки во время полета.

«Две улитки». Ребенок опирается о край стола разведенными широко в стороны руками. Ладони собраны в кулаки и повернуты друг к другу. Опираясь на край запястьев и фаланги больших пальцев, ребенок передвигает руки по направлению друг к другу, сгибая и разгибая кисти рук.

«Пирожки». Ребенок и логопед инсценируют известную детскую песенку, сопровождая слова движениями рук:

«Мы печем отличные
Пирожки пшеничные.
Тесто в миске замесили,
Соль в солонке не забыли.
Тесто скалкой раскатали,
Раскатали, не устали.
Взяли миску с творогом,
Пирожок — за пирогом.
Ну-ка, печка, дай пирожкам местечка!»

«Оригами». На первых этапах ребенок старается как можно аккуратнее сложить лист бумаги в два, затем в четыре раза.

Вторая стадия

Задачами этой стадии являются закрепление достигнутых результатов, уточнение артикуляционного уклада правильно произносимых звуков в изолированном виде, активизация кинестетического, звукового и зрительно-пространственного контроля над произношением.

Работа на второй стадии осуществляется по следующим направлениям:

1) продолжение работы над речевым дыханием;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков;

4) устранение недостатков просодической стороны речи.

Продолжение работы над речевым дыханием.

На данном этапе вводятся упражнения с использованием голоса, включаются упражнения на выработку правильных звуков, пение песен. Используются упражнения на выработку рационального использования воздуха.

Примерные упражнения

«Длинный звук». Логопед предлагает ребенку посоревноваться, кто дольше протянет на одном дыхании звуки [а], [о], [у], [и], [э]. Используются те звуки, при произнесении которых не возникает гиперкинезов.

«Дорожка». Логопед берет полоску бумаги и начинает вести по ней палец или указку. Ребенок должен тянуть на одном дыхании звук, пока логопед не доведет указку до конца полоски. Сначала логопед ведет указку в умеренном темпе, затем, при успешном выполнении задания, темп немного замедляется.

Развитие артикуляционной моторики. На данном этапе коррекционного воздействия совершенствуется управление речевым аппаратом, включаются голосовые упражнения на развитие мускулатуры гортани, выработку нужного звука в верхних резонаторах.

Дополнительные упражнения

«Воображуля». Ребенок должен крепко сжать губы, широко раскрыть глаза, затем плавно распустить губы, опустить глаза.

«Певец». Ребенок, изображая певца, должен тянуть звук, активно меняя артикуляционные уклады для разных звуков.

«Бегемот». При широко открытом рте ребенок совершает языком движения вверх, вниз, удерживает распластанный язык на верхней губе.

«Уборка». Ребенок должен «помыть» рот с помощью активных движений языка сначала по верхним альвеолам, затем по нижним.

Уточнение артикуляционного и слухового образа правильно произносимых звуков

Комплексные упражнения на уточнение артикуляционного образа правильно произносимых звуков (на примере звука [с]).

1. Игра «Магазин». Логопед показывает ребенку картинки с изображением сахара, сыра, колбасы, сосисок, соков, масла, мяса, капусты, весов и т. д. Ребенку предлагается перечислить, какие названия предметов есть в магазине со звуком [с].

2. Уточнение артикуляции звука [с].

Логопед предлагает ребенку посмотреть в зеркало и произнести звук [с]:

— Что делают губы, когда мы произносим звук [с]?

— Губы растянуты в улыбке.

— Зубы близко друг к другу расположены или далеко?

— Близко.

— Где находится язык?

— На нижних деснах.

— Приложи руку к подбородку. Какой воздух идет, теплый или холодный?

— Холодный.

— Правильно.

3. По аналогии с игрой «Магазин» можно для закрепления четкого произношения звука [с] поиграть в игру «На чем можно ездить?», «Кто живет в зоопарке?» и т. д.

4. Повторение звука [с] в слогах: [са-са-са] — у Яны длинная коса; [со-со-со] — укатилось колесо; [сы-сы-сы] — кошка просит колбасы; [су-су-су] — видел я в лесу лису.

5. Ребенку предлагаются картинки, он должен выбрать лишь те, которые начинаются на букву «с».

6. Ребенку предлагается самому придумать слова, в которых есть звук [с].

Устранение недостатков просодической стороны речи. У детей, страдающих дизартриями, как правило, слабый, немодулированный голос. Наряду с исправлением речевого выдоха необходимо уделять внимание интонационной стороне речи. Для выразительной интонации, мелодики голоса нужно добиться изменений со стороны нервно-мышечных нарушений в положительную сторону. Для этого необходима постоянная тренировка голосообразующих мышц, создание благоприятного медикаментозного фона, логопедические упражнения.

В последнее время в практику логопедического воздействия при занятиях с детьми, страдающими дизартриями, в обучение неслышащих детей вошла фонетическая ритмика. Фонетическая ритмика — это макродвижения тела: туловища, рук, ног, плеч, которые соответствуют микродвижениям артикуляционного аппарата при произнесении определенных звуков. Фонетическая ритмика помогает сформировать правильную, внятную речь.

Кроме того, фонетическая ритмика способствует слаженной работе различных систем организма, тем самым совершенствуя речедвигательные навыки. Приведем несколько примеров. Звук [а] — открытый, произносится плавно и свободно, при этом рот широко открыт, язык ненапряжен и свободно лежит. Такой артикуляционный уклад соответствует свободному, плавному взмаху рук вверх и в стороны. При произнесении звука [о] рот полуоткрыт, язык оттянут назад, губы немного напряжены, это напряжение находит свое отражение в движении рук, как при раздвижении в стороны двух перегородок. Аффрикаты [ч], [ц], [щ] произносятся отрывисто, поэтому движения при их произнесении резкие и быстрые.

Данная техника помогает детям, страдающим гиперкинетической формой дизартрии, уменьшать проявления гиперкинезов в момент звукопроизношения, овладевать артикуляционными навыками, умением интонационного выражения речи, развивать кинестетические образы звуков, способствует выработке правильной, четкой речи.

Третья стадия

На данном этапе логопедическая работа строится по следующим направлениям:

1) формирование фонематического анализа и синтеза;

2) развитие артикуляционной моторики;

3) коррекция звукопроизношения, постановка звуков и их автоматизация.

Формирование фонематического анализа и синтеза. Работа по формированию фонематического анализа и синтеза предполагает умение ребенком выделять нужный звук в слоге, слове, предложении, определять его местонахождение, дифференцировать его от близких по звучанию и по артикуляционному укладу звуков.

Примерные задания и упражнения

Выделение ударного гласного на фоне слова. Логопед спрашивает у ребенка, слышит ли он звук [о] в слове «Оля»? Звук [и] в слове «Ира»?

Определение места согласного звука в слове, сначала в начале, конце, середине слова. Определить место звука в слове по отношению к другим звукам, например: логопед просит сказать, какой звук слышен после звука [м] в слове «Мир»? Какой звук находится на третьем по счету месте в слове «Собака»?

Логопед предлагает картинки по теме и предлагает ребенку выбрать те картинки, на которых изображены предметы со звуком [з].

«Словесный футбол». Логопед и ребенок по очереди кидают друг другу мяч и произносят слово, в котором есть изучаемый звук.

Развитие артикуляционной моторики. На данном этапе совершенствуется выполнение предыдущих упражнений, которые дополняются разнообразными игровыми вариантами. Пассивная артикуляционная гимнастика и логопедический массаж не исключаются.

Вводятся дополнительные упражнения на стимуляцию речедвигательной мускулатуры.

Примерные упражнения

«Пластилин». Логопед предлагает ребенку представить, что его язык пластилиновый. Затем предлагает «слепить» из языка лепешку — язык распластан во рту, колбаску — язык сворачивается в «трубочку» и т. д.

«Звуки на теле». Логопед предлагает ребенку пальцем «нарисовать» буквенное изображение того или иного звука на тыльной стороне своей ладони, на ноге, на щеке и т. д. В момент «рисования» ребенок должен произносить требуемый звук.

Коррекция звукопроизношения: постановка звуков и их автоматизация. Работа по формированию звуков у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, строится по классической схеме:

1) подготовительный этап;

2) этап постановки отсутствующих звуков;

3) этап автоматизации поставленных звуков, введение их в самостоятельную речь;

4) этап дифференциации звуков.

Подготовительный этап включает в себя использование упражнений на расслабление мускулатуры, применение артикуляционной, дыхательной гимнастики, фонетической, логопедической ритмики и т. д.

Этап постановки отсутствующих звуков. Наряду с общепринятыми способами постановки отсутствующих звуков у детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, обусловленной функциональным происхождением, эффективно применять метод неожиданной постановки того или иного звука. Это связано с тем, что при эмоциональном волнении у таких детей резко нарушаются функции артикуляционного аппарата. Пытаясь правильно произнести тот или иной звук, ребенок еще больше напрягается, проявление гиперкинезов увеличивается, постановка отсутствующих звуков затрудняется. Поэтому необходимо максимально отвлечь внимание ребенка, предложить говорить вяло, без старания — это хороший способ избежать лишних напряжений артикуляционных мышц. Затем ненавязчиво предлагается упражнение на постановку того или иного звука, для чего используются варианты постановки звука сразу в слоге или на вдохе.

Этап автоматизации поставленных звуков. Процесс автоматизации звуков является наиболее сложным моментом в коррекции звукопроизношения детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, обусловленной органическим происхождением. Процесс автоматизации предусматривает создание новых импульсных связей, которые обеспечиваются разными системами организма: слуховой, зрительно-пространственной, кинестетической. В условиях поражения центральной нервной системы этот процесс является затруднительным и поэтому требует гораздо больше времени. Для автоматизации используются различные упражнения, использование слоговых таблиц и т. д. Наиболее затруднительным для детей, страдающих гиперкинетической формой дизартрии, является автоматизация слогов со стечением согласных звуков.

Примерные упражнения по выработке автоматизации в слогах.

Губные прямые:

1) ма-мо-му-мы;

2) ба-бо-бу-бы.

Губные обратные:

1) ам-ом-ум-ым;

2) аб-об-уб-ыб.

Перднеязычные прямые:

1) да-до-дю-ди;

2) на-но-ну-ны.

Переднеязычные обратные:

1) ад-од-юд-ид;

2) ан-он-ун-ын.

Заднеязычные прямые:

1) ка-ко-ку-кы;

2) ха-хо-ху-хы.

Заднеязычные обратные:

1) ак-ок-ук-ык;

2) ах-ох-ух-ых.

Губно-зубные прямые:

1) ва-вя-вья;

2) фа-фя-фья.

Губно-зубные обратные:

1) ав-яв-ов-ев;

2) аф-яф-оф-еф.

Шипящие прямые:

1) ша-шо-шу-ши;

2) жа-жо-жу-жи.

Шипящие обратные:

1) аш-ош-уш-ыш;

2) аж-ож-уж-ыж.

Свистящие прямые:

1) са-со-су-сы;

2) за-зо-зу-зы.

Свистящие обратные:

1) ас-ос-ус-ыс;

2) аз-оз-уз-ыз.

Сонорные прямые:

1) ра-ро-ру-ры;

2) ла-ло-лу-лы.

Сонорные обратные:

1) ар-ор-ур-ыр;

2) ал-ол-ул-ыл.

В дальнейшем упражнения усложняются, вводятся различные словосочетания, предложения, небольшие рассказы, изобилующие изучаемым звуком.

Примерный рассказ для автоматизации звука [ш]: «На опушке в избушке жила Шишига — страшная старушка с большими ушами. И было ей шестьсот с лишним лет. Взяла Шишига посошок и пошла в камыши лягушек ловить. А лягушки услышали, что Шишига шагает к болоту — шмыг в воду и сидят за кувшинками, не шелохнутся. Шишига по болоту шмякает, шмякает, шлепает, шлепает — ни одной лягушки не нашла. Стала песню нашептывать: «Лягушки, лягушки, покажите брюшки!». А лягушки сидят, не шевелятся, страшно им Шишиге в руки попасться. Так и ушла Шишига не солоно хлебавши, только шишку на лбу набила, штанишки порвала да посошок потеряла.

Пришла к себе в избушку, зашила штанишки, вылечила шишку и решила больше не шалить, лягушек не ловить. Стала Шишига, как все хорошие бабушки, жить — пшеничную кашу варить да картошку тушить. А лягушки стали старушке лучшими подружками.

Вот солнышко всходит, берет Шишига гармошку, садится к окошку и поет песни шуточные-прибауточные, а лягушки вокруг избушки пляшут, ромашками да камышами машут. Всем хорошо и весело. А что еще нужно?»

Дифференциация звуков включает в себя умение ребенка отличать данный звук от близких по звучанию: твердых и мягких, звонких и глухих, свистящих и шипящих, аффрикат и звуков, входящих в их состав.

Наиболее легко процесс дифференциации проходит в следующей последовательности: [б]-[п], [д]-[т], [г]-[к], [з]-[с], [ж]-[ш], [з]-[ж], [ц]-[с], [ч]-[щ].

Недоразвитие фонетической стороны у детей является наиболее сложным в преодолении речевого нарушения. И процент речевых нарушений, в том числе и дефектного звукопроизношения, год от года никак не уменьшается, а только возрастает.

Преодоление фонетико-фонематического недоразвития можно достигать путем целенаправленной работы логопеда по коррекции звуковой стороны речи и фонематического недоразвития. Фонематическая сторона речи — это способность ребенка воспринимать и различать звуки (фонемы). Недоразвитие фонетической стороны речи включает в себя: трудности в анализе нарушенных в произношении звуков; неразличение звуков, относящихся к разным фонетическим группам; невозможность определять наличие и последовательность звуков в слове.

При недоразвитии фонетической стороны речи дети пропускают звуки в речи, заменяют, смешивают их или используют звук в ошибочной артикуляции. Дети могут также замещать звуки, сходные по образованию, затем по способу их образования. При моторной алалии больше трудностей возникает в дифференциации звуков по твердости-мягкости, по глухости-звонкости. Детям также трудно освоить слова со стечением согласных, и правильное произношение вырабатывается только при логопедическом воздействии. В обычной логопедической практике чаще всего встречаются именно моторные нарушения (искажения), и они имеют у ребенка максимальный стаж дефектного произношения. Среди этих нарушений чаще всего встречаются такие дефекты произношения, как межзубный и носовой сигматизмы. Эти искажения возможны как при дислалии, так и при дизартрии. Межзубный сигматизм возникает при парезе лицевого нерва, VII пары черепно-мозговых нервов. Причиной является парез тройничного нерва, так как V пара черепно-мозговых нервов обеспечивает иннервацию жевательной мускулатуры и мышц, удерживающих нижнюю челюсть в сомкнутом состоянии. Из-за пареза подъязычного, XII пары черепно-мозговых нервов движения кончика языка не дифференцированы, смазаны, язык выходит за пределы рта.

Для каждого вида нарушений существуют специальные термины. Если происходит дефект произношения, то речь идет о сигматизме, ротацизме и т. д.; при заменах звука к названию дефекта добавляется приставка «пара-». Сигматизм свистящих — это недостатки произношения (с), (з), (ц). Существует несколько видов сигматизма свистящих: межзубный сигматизм, губно-зубной сигматизм, боковой сигматизм, призубный парасигматизм и шипящий парасигматизм. Межзубный сигматизм возникает при парезе лицевого нерва, VII пары черепно-мозговых нервов.

Причиной является парез тройничного нерва, так как V пара черепно-мозговых нервов обеспечивает иннервацию жевательной мускулатуры и мышц, удерживающих нижнюю челюсть в сомкнутом состоянии.

Обычно коррекционная работа проводится в зависимости от того, какой вид нарушения присутствует у ребенка. При губно-зубном сигматизме ребенку показывают правильную артикуляцию перед зеркалом и отводят нижнюю губу от зубов. При межзубном сигматизме ребенка просят произнести слог «са» со сжатыми зубами.

При боковом сигматизме проводится специальная подготовительная работа по активизации мышц языка. Существуют и недостатки произношения звуков [л] и [л'] — это ламбдацизм и параламбдацизм.

Среди нарушений произнесения [л] встречается искажение звука: произносится двугубный сонорный звук, напоминающий краткий [у] или английский [ду]. Гораздо чаще встречаются случаи параламбдацизма, когда [л] заменяется кратким [ы] или [л'] и [j]. При постановке звука [л] используют упражнения «Болтушка», «Чашечка». Ребенку предлагается произнести сочетание [ыа] с кратким произнесением [ы]. Как только ребенок усвоит нужное произнесение, его просят снова произнести эти звуки, но при этом язык должен быть зажат между зубами. Тогда четко слышится сочетание [ла]. Случается, что, уже умея произносить звук правильно, ребенок продолжает слышать свой прежний звук. Поэтому необходимо привлекать его слуховое внимание к тому звуку, который получается при постановке.

Недостатками произношения [р] и [р'] называются ротацизм и параротацизм. Ротацизм бывает нескольких видов:

1) боковой ротацизм, когда вибрирует один из боковых краев языка, в результате чего слышится сочетание звуков «рль»;

2) кучерский [р], когда вибрируют сомкнутые губы и получается «прр»;

3) одноударный [р], когда вместо вибрации происходит однократный удар кончика языка об альвеолы и образуется кажущийся звук [р], похожий на звук [д];

4) щечный [р], когда вибрируют одна или обе щеки вследствие того, что щель для выдыхаемой струи образуется между боковым краем языка и верхними коренными зубами. Существует и несколько видов параротацизма: [р] заменяется звуком [в], произносимым без вибрации, губами; [р] заменяется звуком [д]; [р] заменяется звуком [ы]; [р] заменяется звуками [л], [г] или [и]. При постановке звука [р] используются упражнения «Грибок», «Лошадки», «Кучер» и др. Обычно звук [р] ставится механическим способом с помощью логопедического зонда. Ребенка просят поднять язык к альвеолам, боковые края должны быть прижаты к коренным зубам. Многократно произносить «тдд», «ддд» в быстром темпе. Когда ребенок хорошо усвоит произнесение этих сочетаний, его просят сильно подуть на язык, и в этот момент должна возникнуть вибрация.

Другой способ постановки этого звука — произнесение «тж» с удлиненным вторым элементом. Когда ребенок произносит эти звуки, логопед вводит зонд с шариком на конце под язык, прикасаясь к нижней поверхности, и быстрыми движениями водит зонд вправо-влево.

Эффективным оказывается прием постановки звука [р] от сочетания «ззз-а». Ребенок перемещает язык наверх, продолжая произносить это сочетание звуков. В этот момент логопед с помощью зонда производит колебания языка вправо-влево, достигая вибрации языка. Звук [р'] ставится аналогично от слога [зи]. Недостатки произношения звуков к, г, х, [к'], [г'], [х] — это каппацизм, гаммацизм, хитизм.

Своевременное использование массажа, пассивных и активных упражнений, различных физиотерапевтических процедур позволяют увеличить компенсаторные возможности фонетической стороны речи при коррекционных мероприятиях. Главное — знать, что коррекционная программа, учитывая компенсаторные возможности ребенка, строится строго индивидуально со своими нюансами и спецификой. Большое значение в такой деятельности имеет система, разработанная А. Г. Ипполитовой. Она предложила начинать занятия с детьми еще с дооперационного периода и использовать при этом сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, соблюдать определенную последовательность отработки звуков, опираясь также на «опорные» звуки.

В усвоение звуковой стороны языка входят два взаимосвязанных процесса: процесс развития произносительной стороны речи и процесс развития восприятия звуков речи.

Коррекционную работу лучше строить, опираясь на неврологические основы дефекта, с этой целью упражнения подбираются прицельно. Так, например, для укрепления круговой мышцы рта хороши такие упражнения, как улыбка-рупор, хоботок, рисование в воздухе палочкой или карандашом, зажатым между губами, удержание носового платочка губами, сбор губами ягод и т. д. Если понадобится, то вводятся элементы массажа: разминание губ, их пощипывание, похлопывание, вибрация, эффективен и точечный массаж. Для укрепления мышц нижней челюсти в игровой форме предлагаются различные упражнения на открывание и закрывание рта. Хорошо зарекомендовали себя упражнения на имитацию жевания, открывание рта с сопротивлением, подставив тыльную сторону руки под подбородок, выдвижение нижней челюсти вперед и т. д.

Мышцы нижней челюсти и круговую мышцу рта необходимо укрепить настолько, чтобы рот в покое находился в закрытом положении. Для выработки дифференцированных движений кончика языка предлагается массаж, легкое его покусывание, такие упражнения, как «качели», «почистим нижние зубки», «кошка сердится» (это упражнение в зависимости от сезона сюжета «Сказки о Веселом Язычке» можно обозначить как «горка», «катушка»).

Отработка вышеназванных упражнений подготовит необходимый для свистящих артикуляционный уклад: губы в улыбке, зубы заборчиком, кончик языка опущен за нижние резцы к альвеолам, посередине язычка образуется канавка, по которой холодная, целенаправленная воздушная струя устремляется вниз и выходит через рот.

После предшествующей работы постановка звуков не вызовет особых трудностей. При автоматизации свистящих в слогах вначале автоматизируют те слоги, которые предполагают наименьшие энергетические затраты при переходе от одной артикулемы к другой. Это особенно важно в работе с детьми, имеющими дизартрическую симптоматику. Поэтому вначале отрабатываем слоги и слова на — са, затем — сы и только после этого переходим к лабилизованным гласным (-со, — су). При межзубном сигматизме свистящие легче автоматизируются и быстрее вводятся в речь в обратных слогах, затем в словах типа нас, нос, ус или же при стечении согласных: стук, скот, свод, зной, звук, знамя, змей, знакомый, знатный и др. При межзубном сигматизме шипящих, помимо упражнений, направленных на укрепление круговой мышцы рта, мышц нижней челюсти, необходима серия упражнений для языка. Так, при правильном произношении шипящих язык должен находиться за верхними зубами чашечкой, боковые края прижаты к верхним коренным зубам.

Для выработки широко распластанного языка эффективно его пошлепывание губами («блинчики со сметаной»). Для укрепления мышц боковых краев языка предлагаем «печь пирожки с повидлом», «блинчики с вареньем». Упражнения идентичны, но пирожки пекут с механической помощью (двумя пальцами).

Широко распластанный язык лежит на нижней губе, с помощью большого и указательного пальца соединяем боковые края в пирожок. Блинчики с вареньем «жарим» без помощи пальцев. Укрепив боковые края языка, отрабатываем верхний подъем, используя для этого такие упражнения, как «крылатые качели», «маляр», «чашечка», «оближи варенье», «саночки», «железная дорога».

Предшествующая работа помогает выработать необходимый для шипящих фонем артикуляционный уклад языка. Вытянув губы рупором и направив воздушную струю через рот, получаем шипящие. Способ постановки шипящих будет зависеть от резервных возможностей каждого ребенка в отдельности.

При постановке свистящих звуков используются такие упражнения артикуляционной гимнастики, как «Улыбка», «Почистим нижние зубки», «Желобок» и др. Отрабатывается умение ребенка сильно выдувать воздух через рот и контролировать выдох с помощью ладони, ваты или полоски бумаги. Струя воздуха должна быть холодной и сильной. Можно использовать логопедические зонды или палочки. Нужно попросить ребенка улыбнуться, языком упереться в нижние зубы. Вдоль языка положить палочку так, чтобы она прижимала только переднюю его часть. Сомкнуть зубы и с силой подуть. Закреплять произнесение звука [с] можно сначала с палочкой, а затем без нее. Звук [ц] можно поставить по подражанию при условии хорошего произнесения [т] и [с]. При опущенном кончике языка ребенка просят произнести [т] с сильным выдохом. Передняя часть спинки языка прижата к верхним резцам. Обычно [ц] ставится в обратной позиции и закрепление начинается с обратных слогов. При постановке звонких парных дополнительно включается голос. Сигматизм шипящих — нарушение произношения [ш], [ж], [ч], [щ]. Существует несколько видов сигматизма шипящих: «щечное» произношение [ж] и [ш]. «Нижнее» произношение [ж] и [ш], при котором шипящие приобретают мягкий оттенок, как при [щ]; «Заднеязычное произношение [ж] и [ш]». При этом щель образуется сближением твердого нёба с задней частью спинки языка. Происходит шум, напоминающий шум при звуках [х] или [г]. Иногда могут наблюдаться случаи замены шипящих звуков другими, например свистящими.

При коррекции таких звуковых нарушений используются упражнения для губ: «Бублик» — округлить губы, как бы произнося [о]. Упражнения для языка: «Чашечка», «Вкусное варенье», «Фокус» и др. Звук [ш] можно поставить от звука [с]. Ребенка просят произнести несколько раз слог «са». В это время логопед плавно с помощью зонда, шпателя или ложки поднимает кончик языка по направлению к альвеолам. По мере подъема шум меняется и приобретает характер, соответствующий [ш]. Логопед фиксирует внимание ребенка на этой позе. Позже ребенок пытается самостоятельно принять правильную артикуляторную позицию. Если у ребенка не нарушено произношение звука [р], то от него можно тоже поставить звук [ш].

Ребенка просят произнести слог «ра». В момент его произнесения логопед шпателем прикасается к нижней части языка и тормозит его вибрацию. Если ребенок говорит шепотом, то слышится [ша], при громком произнесении слышится «жа». Звук [ж] может быть поставлен от звука [ш] с включением голоса или от [з], как [ш] от [с].

Для успешной деятельности по устранению недоразвития у детей фонетической стороны применяются такие принципы, как единство подхода логопеда и воспитателя, преемственность в работе детьми, имеющими фонетическое недоразвитие, требовательность к ним во время занятий, а также применение современных методов речевой коррекции.

Совместно с воспитателем логопед определяет общие и частные задачи по воспитанию и развитию речи и, соответственно, по коррекционной педагогике. Основными задачами, определяющими взаимодействие воспитателя и логопеда для комплексной коррекционно-развивающей работы по преодолению фонетических нарушений с детьми дошкольного возраста, являются:

1) единство коррекционных, образовательных и воспитательных задач;

2) принцип коррекционной направленности занятий по коррекции и соблюдению режима детского учреждения;

3) установка на развивающий характер работы и формирование качеств личности ребенка;

4) принцип максимального выявления и использования резервов психического развития дошкольников;

5) воспитание у детей интереса к занятиям, познавательной активности и самостоятельности;

6) опора на личный опыт детей;

7) достижение успеха на каждом занятии как важнейшее средство стимуляции познавательной деятельности детей;

8) активизация мыслительной деятельности детей, развитие внимания и памяти являются необходимыми условиями для успешного и разностороннего обучения дошкольников;

9) принцип индивидуализации и дифференциации обучения на основе комплексной диагностики развития дошкольника;

10) принцип последовательности в обучении и систематичности в закреплении сформированных умений и навыков;

11) разнообразие и вариативность дидактического материала и приемов коррекционной работы воспитателя и логопеда;

12) применение принципа деятельного подхода, активное использование различных видов, особенно ведущего вида деятельности, в общеобразовательных и коррекционных целях;

13) использование в логопедической работе продуктивной и игровой деятельности — позволяет ненавязчиво, опосредованно осуществлять коррекционное воздействие в интересной и увлекательной форме.

Взаимосвязь логопеда и воспитателя является залогом успеха и планирования их совместной деятельности в осуществлении коррекции нарушений фонетической стороны речи.

Для коррекции нарушений фонетической стороны речи необходимо проводить следующее:

1) формирование и развитие слухового внимания, слуховой памяти и фонематического восприятия;

2) формирование звукопроизношения;

3) формирование навыков дифференциации звуков;

4) формирование слоговой структуры слова и звуконаполняемости слога;

5) формирование звукослогового анализа и синтеза слова;

6) развитие лексики, грамматического строя и связной речи;

7) обучение послоговому чтению;

8) подготавливать к обучению письму и обучению письму печатными буквами;

9) пропедевтическое формирование орфографических знаний и умений;

10) развитие познавательных процессов (мышления, образной, оперативной памяти, слухового и зрительного внимания, а также способности к концентрации, распределению и переключению внимания);

11) совершенствование пространственно-временных ориентиров и развитие мелкой моторики рук; развитие тактильных ощущений посредством дермалексии; развитие конструктивного мышления;

12) развитие изобразительно-графических способностей; развитие сукцессивных способностей.

Метод обучения произношению характеризуется как аналитико-синтетический, полисенсорный, концентрический. На индивидуальных занятиях обычно формируются навыки правильного звукопроизношения. В задачу индивидуальных занятий входит формирование первичного умения воспроизводить тот или иной звук. Если ребенок не произносит звук [ш], воспроизводя вместо него [с] или просто опуская его, приходится прибегать к различным приемам постановки звука. Рассмотрим момент, когда ребенок произвольно может воспроизвести впервые звук [ш], удерживая язык в нужной позиции у верхних альвеол, пока еще при раскрытом рте. Это умение при работе с ребенком надо закрепить в слогах: [ш-а], [ш-а], [ш-а] (с длительным произнесением звука [ш]), затем сразу же даются слова типа [ш-ар], [ш-апка]. Аналитико-син-тетический метод предполагает такое построение обучения, когда при формировании произносительных навыков работа над целым словом сочетается с отработкой его элементов. Если урок или занятие проходит только на материале слов, тогда даже в заведомо трудных для произношения словах не выделяются отдельные его элементы (слог, звук) для отработки с последующим восстановлением целого слова — это неправильно. Ошибкой является и такое положение, когда основное время урока отводится на слоговые упражнения, в результате чего игнорируется работа над осмыслением, семантическим значением слов.

Метод обучения произношению определяется и как концентрический. На индивидуальных занятиях концентрический метод предусматривает использование базовых звуков для постановки других. Так, при устранении сигматизма свистящих и шипящих одновременно исправить артикуляцию всех звуков: [с], [з], [ц], [ш], [ж], [ч], [щ], — невозможно. Поэтому сначала педагог учит ребенка правильно произносить звук [с], затем слова, но не только со звуком [с], но и [с-з], [ц], временно заменяя их с (слова «позови», «двенадцать» произносятся соответственно как «посови» и «двенасать»). Звук [с] выступает в качестве временного заменителя и шипящих звуков. Затем переходят к постановке [ш], и когда ребенок овладевает его артикуляцией, звук [ш] становится временным заменителем остальных шипящих согласных.

Полисенсорный метод предполагает возможность максимально использовать слух, зрение, тактильно-вибрационные ощущения ребенка. Широкое применение находит различная визуальная аппаратура, преобразующая звуковые сигналы в видимые. На индивидуальных занятиях также с большой пользой используется зеркало, благодаря которому ребенок видит артикуляционный уклад. Важную роль при обучении произношению играют тактильно-вибрационные ощущения. С помощью двойного контроля (одна рука приложена к шее в области гортани для ощущения вибрации гортани, другая поднесена ко рту, чтобы ощущать струю выдыхаемого воздуха), при этом открытая гнусавость устраняется быстрее и успешнее.

Материал для индивидуальных занятий может быть разделен на две основные группы: речевой материал и артикуляционные упражнения, направленные на формирование определенных произносительных умений.

Таким образом, намечая план работы по обучению произношению на индивидуальных занятиях, логопед учитывает не только требования программы, состояние произношения каждого ребенка, его произносительные и компенсаторные возможности, но и те фонетические элементы, которые входят в содержание занятия.

При проведении индивидуальных занятий тема занятия определяется исходя из плана. На одно занятие, как правило, выбирается не одна, а две темы.

Например:

1-я тема — устранение закрытой гнусавости;

2– я тема — отработка звука [ш] или звука [с];

3– я тема — работа над словом (устранение позвукового воспроизведения) или дифференциация звуков [ф] и [в];

4– я тема — постановка звука [и].

Обычно ребенок не умеет произносить [ш], на его месте в словах он произносит лабиализованное с или воспроизводит его сонантно (слово шесть звучит соответственно как «сэст» или как «йэст»).

На месте звука [р] произносит е, следовательно, получить звук [ш] от [р] не представляется возможным. Поэтому работу над звуком [ш] нужно начинать с самого начала. Пробы получить нужную артикуляцию на основе слухового или слухо-зрительного подражания к успеху не привели. Поэтому необходимо вначале научить ребенка удерживать язык в нужном положении между губами, затем выработать навык дутья у верхней губы, за зубами при открытом рте. В результате формируется правильная артикуляция. Затем следует серия упражнений, направленных на закрепление адекватной артикуляции в слогах, словах, фразах, самостоятельной речи.

Звук м ребенок воспроизводит правильно в изолированном положении, в обратных слогах, перед гласными [а], [о]. Но в некоторых позициях — перед гласными у, и, в сочетании с согласными — на месте м появляется мп (неполная закрытая гнусавость). Необходимо распространить правильный навык воспроизведения носового звука м на все слова и фразы.

В зависимости от этого на каждом занятии различными становятся цели работы по темам.

На первом занятии план может выглядеть так: звук [ш]. Выработка дутья у верхней губы. Звук [л]. Дифференциация звуков [м] и [п] перед гласным у на материале слогов и слов.

На втором занятии: звук [т]. Дутье у верхней губы. Звук [м]. Дифференциация звуков м и п перед гласными [а], [о], [у] на материале слогов и слов.

На последующем занятии: звук [ш]. Закрепление артикуляции ш (с открытым ртом) на материале слогов и слов.

На четвертом занятии звук [м]. Закрепление правильной артикуляции во всех позициях на материале разговорной речи и т. п.

По мере усвоения материала меняется и содержание занятия. В рассмотренном выше примере устранение закрытой гнусавости может быть достигнуто раньше, чем будет закончена работа по закреплению правильного произношения слов и фраз со звуком ш. Тогда в содержании занятия останется тема «Звук ш», а вместо темы «Звук ж» будет включена из плана следующая, например «Звук б». На индивидуальных занятиях эффективно формируются навыки правильного звукопроизношения.

При проведении коррекционных занятий необходимо наладить эмоциональный контакт с ребенком, вызвать у него интерес к занятиям и желание говорить. Виды логопедических работ на разных этапах должны быть разнообразными, интересными, с элементами наглядности.

Для развития речи необходима постоянная речевая практика в общении ребенка с окружающими. Она должна проходить на доступном уровне и постепенно усложняться. Необходимо воспитывать внимание ребенка, приучать дослушивать фразы до конца, понимать вопросы, выражающие различное предметное отношение. Нужно вовлекать в работу различные анализаторы: слуховой, зрительный, тактильный. Используется игровая деятельность, так как она повышает интерес к занятиям, вызывает потребность в общении, способствует развитию моторики и подражания. Эффективность этого метода повышается при совместном использовании в нем наглядных средств.

Логопедическое коррекционное воздействие должно затрагивать всю систему речи: исправлять неправильное звукопроизношение, развивать и расширять словарный запас, формировать фразовую и связную речь, при этом важно, чтобы эта работа не носила механический характер, а была осмысленной, чтобы в ней в основном преобладали анализ и синтез.

Для коррекции фонетической стороны речи используются также различные приемы словарной работы: демонстрация предметов, действий, картинок. Для накопления словаря и различных грамматических форм используются такие приемы, как называние частей целого; подбор однокоренных слов; отгадывание предмета по описанию; подбор синонимов, антонимов и т. д. Важно также расширять словарь по обобщающим понятиям (игрушки, семья, одежда и т. д.), учить детей правильно использовать единственное и множественное число, падежные окончания. Если, например, выполняя какие-либо действия, ребенок проговаривает их (например: «я сижу на стуле», «я наливаю чай в чашку»), то это помогает также формированию фонетической стороны речи. Чтобы сформировать грамматические навыки, используются различные виды упражнений. Работа происходит по подражанию: сначала ребенок наблюдает за логопедом, затем подражает ему и после использует приобретенные навыки самостоятельно.

При устранении фонетических нарушений используются беседы, наблюдения.

Речевой материал при этом отбирается с учетом возраста, характера нарушений, личности ребенка. При работе над предложением надо обращать внимание на интонацию и логическое ударение. Работа над связной речью начинается с того, что формируется мотив высказывания. Используются наглядные средства (серии сюжетных картинок, которые нужно разложить в правильной последовательности) и различные вопросы. Речевой материал должен быть знаком детям и по содержанию, и по грамматическому оформлению с целью экономии времени. Он должен соответствовать фонетической теме. Например, если темой занятия является звук с (в его позиции между гласными), то для занятия могут быть предложены числительные восемь, десять, восемнадцать, словосочетания типа: будем писать, будем рисовать и т. п.; если ребенку предлагается отвечать на вопросы, то в его предполагаемом ответе должны быть слова с тем звуком, работа над которым составляет содержание данного занятия. Так, если темой занятия является звонкий [б], неправильно в четверг, например, предложить ребенку вопрос «Какой сегодня день?», потому что слово четверг не содержит ни звука [б], ни оппозиционного ему [п]. В этих условиях было бы правильно спросить «Какой день недели будет завтра? А какой послезавтра?» («пятница», «суббота»). Предпочтение отдается материалу разговорной речи. К речевому материалу относятся не только осмысленные комплексы, но и слоги. Они подбираются по фонетическому принципу в соответствии с целями, поставленными на каждое занятие. Благодаря чтению и письму дети лучше корректируют свою речь. Положительная динамика в коррекции фонетической стороны речи возможна, если произошло раннее распознавание дефекта, предупреждение вторичных дефектов, если осуществлялись системное воздействие и дифференцированный подход к детям.

Коррекционное развитие проводится по основным направлениям:

1) развитие слухового внимания;

2) развитие сенсорных и моторных функций;

3) формирование кинестетической основы артикуляторных движений;

4) развитие мимической мускулатуры;

5) развитие интеллектуальных функций (мышления, памяти, воображения, восприятия, внимания, ориентировки в пространстве и во времени);

6) развитие эмоционально-волевой сферы и игровой деятельности;

7) формирование черт гармоничной и незакомплексованной личности (дружбы, любви, уважения и самоуважения, критичности и самокритичности, оценки и самооценки и др.). Логопедическое воздействие при фонетическом расстройстве речи должно быть направлено на сознательный анализ состава речи ребенка, развитие фонематического восприятия и развитие понимания обращенной речи. Принципы, по которым осуществляется логопедическая работа, — систематичность и последовательность. Изучается речевое окружение ребенка, объем обращенной к нему речи, социальные условия жизни. Прежде всего для успешной работы создается щадящий звуковой режим: исключаются все лишние звуки (радио, звонки, магнитофон и т. д.). Ребенку четко устанавливают режимы отдыха и спокойствия. Чтобы привлечь внимание ребенка, обычно стараются попасть в поле его зрения или повернуть его к себе.

Основными задачами этой работы являются пробуждение интереса к окружающим звукам, развитие желания воспринимать их и подражать им, дифференцировать речевые и неречевые звуки. Дополнительная работа направлена на развитие различных психических функций, основных видов деятельности ребенка.

Работа с детьми начинается с различения неречевых звуков. Для того чтобы организовать ребенка для работы, нужно воспитать в нем усидчивость, концентрацию внимания и т. д. При этом используются такие приемы, как собирание мозаики, складывание геометрических фигур из спичек или счетных палочек; разрезание картинок и работа с ними. Следующий этап коррекционного воздействия — различение грубых неречевых звуков (стук молотка, звон монет в кошельке, звук от удара металлических крышек друг о друга). Постепенно осуществляется переход к более тихим неречевым звукам (шуршание бумаги, шум от кнопок в коробке), производимым логопедом.

Происходит более тонкая акустическая дифференциация. Можно использовать разнообразные звучащие игрушки, но избегать стука по столу или хлопков в ладоши, так как ребенок может воспринимать не сам звук, а вибрацию от него.

Следующий этап коррекции — это введение речевых звуков. Сначала вводятся сильные речевые звуки (например, [у], [а], [р]. Звучание дополнительно сопровождается картинкой, предметом, каким-либо действием: [р] — машина; [у] — паровоз и т. д.). Одному звуку должна соответствовать одна картинка или одно действие. Слоги должны быть легкими по восприятию: две гласные ([уа]), гласные и согласные в закрытом или открытом виде ([ма])/([на]); ([ам])/([ан]). Обязательно используется зрительный контроль; можно использовать чтение с лица говорящего или зеркало. Первые слова, которые воспринимает ребенок, должны произноситься с интонацией, сопровождаться картинкой или действием (использование различных движений). Наиболее эффективными считаются приемы, когда при восприятии слов ребенок одновременно производит какие-либо манипуляции с предметом, обозревает его. При предметно-практическом действии ребенок должен научиться выполнять со словом как можно больше операций, уметь различать различные лексические оттенки высказывания («выпей чай»; «налей чай в чашку»; «подуй на чай»). Первые фразы и словосочетания, воспринимаемые ребенком, должны носить обиходно-бытовой характер, они должны быть неизменными по форме и произноситься с одинаковой интонацией («закрой дверь», «принеси книгу» и т. д.). Постепенно у ребенка формируются такие лексические понятия, как: посуда, мебель и т. д.; он начинает различать единственные и множественные числа, количество предметов. Ребенка учат дослушивать всю фразу до конца. Достаточно длительное время понимание речи ребенком связано с определенным контекстом и ситуацией. На протяжении всей работы у ребенка воспитывают внимание к окружающей речи, умение контролировать свою речь. Для этого используют картинки, графические схемы, цветные фишки для закрепления структурного состава воспринимаемой речи. Обучение грамоте при сенсорной алалии надо начинать как можно раньше, хотя письмо и чтение у таких детей будет нарушено. Такие дети легче усваивают письменную речь, так как зрительные образы они воспринимают легче, чем слуховые. Но работа должна вестись не через звукобуквенный анализ, а через чтение, так как способность к анализу у детей нарушена. Освоив чтение, дети расширяют свои артикуляционные и акустические возможности, в результате чего могут более полно анализировать воспринимаемую ими речь. Обучение грамоте происходит и в том случае, когда у ребенка не сформированы некоторые звуки. Ребенок прослушивает звук и показывает букву, слог или все слово. Таким образом хорошо вырабатывается связь между фонемой, графемой и артикулемой. Как правило, дети с нарушением фонетической стороны речи требуют длительного и постоянного логопедического воздействия. Занятия обычно должны быть индивидуальными, проводиться желательно 2–3 раза в неделю и по 20–30 мин. Они могут проводиться в условиях специального детского сада или на логопункте в поликлинике.

Оценка проведенного фронтального или индивидуального занятия при работе с детьми с нарушением фонетической стороны речи, выяснение сильных сторон занятия и допущенных ошибок, а также причин их возникновения играют большую роль для обучения детей произношению. Как известно, при планировании материала логопед опирается на два основных документа: программу по обучению произношению и сведения об усвоении произносительных навыков каждого ребенка в отдельности (таблицы-профили произношения). Оценивая занятие по обучению произношению, необходимо обратить внимание на следующее: насколько тема занятия отвечает программным требованиям и в какой мере она доступна в произносительном плане. Тема и цель должны быть определены для каждого урока (занятия). При этом определенная тема может изучаться как на одном, так и на серии уроков. Индивидуальные занятия на одну тему, как правило, проводятся на протяжении длительного времени (от первого занятия, на котором вызывается нужная артикуляция, до автоматизации навыков). Цель определяется конкретно для каждого занятия. При проведении индивидуального занятия, как правило, предусматривается работа по двум темам. При этом дети находятся на разных ступенях овладения произносительным навыком в рамках каждой из этих тем (в одном случае — на начальном этапе усвоения навыка, в другом — на этапе автоматизации). При работе по постановке звука возможно такое построение занятия, когда основным материалом будут слоги и даже отдельные звуки. Но как только появляется нужная артикуляция, необходимо обеспечить сочетание работы над целым (словом) и его элементами (слогами, звуками).

Существенное значение имеет соблюдение аналитико-синтетического метода при исправлении произносительных ошибок.

Концентрический метод обучения произношению предполагает определенное расположение звукового материала. При анализе урока по технике речи и индивидуального занятия следует обратить серьезное внимание на то, как соблюдается метод обучения произношению: обеспечено ли сочетание работы над целым словом и его элементами в ходе обучения и при исправлении произносительных ошибок; обеспечено ли использование слуха детей для восприятия ими звучащей речи или ее элементов и при контроле за собственным произношением; как привлекаются тактильно-вибрационные ощущения детей; как используются различные анализаторы при исправлении произносительных ошибок; учтено ли концентрическое расположение звукового материала при формировании новых произносительных навыков и при коррекционной работе (работа должна проводиться на базе усвоенных «основных» звуков).

Материалом для обучения произношению служат слоги, слова, предложения, стихотворения, загадки, пословицы и поговорки, прозаические тексты. Отбор материала осуществляется на основании следующих требований: он должен быть знаком учащимся по содержанию и грамматическим формам; он должен отвечать фонетической теме урока, в его выборе при прочих равных условиях отдается предпочтение разговорной лексике.

При анализе индивидуальных занятий следует отметить, как обеспечивается выполнение вышеперечисленных требований.

При проведении коррекционного занятия следует придерживаться определенных этапов.

На подготовительном этапе идет подготовка ребенка к занятиям по преодолению нарушений. Сначала нужно наладить эмоциональный контакт с ребенком и вызвать у него желание и интерес к занятиям. На подготовительном этапе развиваются произвольное внимание, память, мышление, особенно операции синтеза и анализа.

На занятиях логопед учит детей различать фонемы и формировать артикуляторные навыки. Виды этих работ зависят от формы фонетического нарушения. Звуковой анализ слов вначале производится с теми звуками, которые сохранны в речи ребенка.

Для формирования правильных артикуляционных движений выработаны специальные упражнения.

Вначале логопед перед зеркалом показывает правильную артикуляцию, затем ребенок повторяет это при помощи логопеда или самостоятельно.

Артикуляционная гимнастика проводится перед зеркалом. Сначала движения выполняются медленно, затем темп их увеличивается. Каждое упражнение выполняется 5—20 раз.

Для развития и исправления голоса используют упражнения, направленные на координирование деятельности дыхания, артикуляции и фонации. Должна происходить работа по активизации движений мягкого нёба: зевота, покашливание, глотание воды. Упражнения надо проводить перед зеркалом и под счет.

Дополнительно развиваются открывание и закрывание рта, имитация жевания. Проводятся упражнения на укрепление мышц нёбной занавески: чередуют ее расслабление и напряжение. Используют различные движения, способствующие развитию силы, высоты и тембра голоса, можно также использовать игры и инсценировки.

Коррекции подлежит и речевое дыхание. Коррекция направлена на увеличение объема дыхания и нормализацию его темпа. Детей учат дышать при закрытом рте и выдыхать через нос, уметь задерживать вдох, а затем медленно и продолжительно выдыхать.

Эти упражнения нужно проводить ежедневно по 5—10 мин, плавно, под счет или музыку. Следующий тип упражнений направлен на развитие ощущений артикуляционных движений и праксиса. В этих упражнениях ребенка учат ощущать различные положения губ, языка, нижней и верхней челюсти. После всех этих подготовительных упражнений проводится непосредственно исправление звукопроизношения. Работа осуществляется индивидуально. Сначала отбираются те фонемы, которые иногда ребенок произносит правильно. Перед этим нужно добиться правильного различения им звуков на слух.

При постановке звуков при дизартрии используется метод фонетической локализации: логопед губам и языку ребенка пассивно придает нужную позицию, используя при этом специальные логопедические зонды или шпатели. Ребенок запоминает свои ощущения и затем выполняет нужные движения самостоятельно, при небольшой помощи логопеда.

В ходе логопедической работы устанавливаются связи между движениями артикуляционных мышц и их ощущением, между восприятием звуков на слух, зрительным образом артикуляции звуков и теми двигательными ощущениями, которые происходят при произнесении звуков. Автоматизация звуков происходит в различных ситуациях общения. Используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа, т. е. писание и говорение. Постепенно задания усложняются. Работа опирается на сохранные компенсаторные возможности ребенка. Это могут быть какие-то звуки или артикуляционные движения, отдельные сочетания звуков и слова, которые произносятся правильно. Одновременно ведется работа над выразительностью: ребенка учат подражать красивой речи, уметь замедлять или ускорять ее темп. В зависимости от характера поражения проводится коррекционная работа по развитию фонематического слуха, словарного запаса ребенка, грамматического строя языка.

Дополнительно проводятся коррекционные мероприятия, направленные на предупреждение нарушений в письменной речи.

Главной задачей логопедического воздействия при дизартрии является развитие достаточной речевой коммуникации ребенка, а не только формирование правильного звукопроизношения.

На подготовительном этапе артикуляционный аппарат готовят к формированию правильных артикуляционных укладов, проводится коррекция голоса и дыхания, развитие и уточнение пассивного словаря.

Важным является развитие слухового восприятия и звукового анализа. На втором этапе происходит формирование первичных произносительных навыков. Проводится коррекция артикуляционных нарушений, расслабление мышц речевого аппарата, развитие контроля над положением рта; развитие голоса и коррекция речевого дыхания.

Проводится расслабляющий массаж мышц лица. Движения производятся от середины лба к вискам. Массаж производится строго дозированно и затрагивает только те мышцы, где имеется повышенный тонус. Если мышцы, наоборот, вялые и ослабленные, то делается тонизирующий и укрепляющий массаж лица.

Вторым направлением расслабляющего массажа являются движения от бровей к волосам. Третье направление — движения вниз от линии лба к мышцам шеи и плеч через щеки.

Также проводится расслабляющий массаж губ. Дополнительно ребенка учат пить через соломинку, захватывать губами леденцы, уметь их удерживать.

Далее тренируют мышцы языка: учат ребенка расслаблять их, производить языком движения в стороны. Вначале упражнения проводятся при помощи логопеда, а затем ребенок выполняет их самостоятельно.

При дизартрии, как правило, отсутствует контроль за положением рта. Рот у ребенка обычно открыт, выражено слюнотечение.

На первом этапе для преодоления данной проблемы используются упражнения для губ, которые способствуют их расслаблению и усилению тактильных движений. С помощью зеркала у ребенка фиксируется ощущение закрытого рта, т. е. он должен видеть в зеркале, что рот закрыт.

На втором этапе ребенок закрывает рот при наклоне головы, а открывает его при запрокидывании головы назад. В начале работы используют эти облегченные приемы.

На третьем этапе ребенок тренируется открывать и закрывать рот по словесной инструкции логопеда: «Открой рот», «Сделай губы трубочкой» и т. п. Постепенно упражнения усложняются.

Артикуляционная гимнастика тоже является частью логопедической работы. На начальных этапах работы привлекаются сохранные анализаторы: зрительный, слуховой, тактильный.

Вначале работа проводится по развитию мимических мышц лица. Ребенка учат хмурить брови, надувать щеки, открывать и закрывать глаза, глотать слюну.

При артикуляционной гимнастике языка сначала ребенка учат дотрагиваться кончиком языка до нижних зубов. Стимуляция мышц корня языка достигается при механическом воздействии на него шпателем. Полезными считаются упражнения по стимуляции движений кончика языка, если рот открыт и челюсть неподвижна. При артикуляционной гимнастике возможно использование игр, которые подбираются с учетом возраста ребенка и в зависимости от характера и степени нарушения.

Поскольку одну из задач индивидуальных занятий составляет формирование первичного умения воспроизводить тот или иной фонетический элемент, материалом их служат и артикуляционные упражнения. Их цель — подготовить речевые органы ребенка к произношению тех или иных звуков. Примерами таких упражнений являются дутье с просунутым между губами или между зубами языком, дутье у верхней губы (чтобы получить необходимую для свистящих и шипящих согласных позицию языка), произнесение фрикативного р (при постановке вибранта р) и т. п.

Таким образом, на индивидуальных занятиях по праву находит место как речевой, так и неречевой материал. Однако все занятие не может быть построено только на артикуляционных бессмысленных упражнениях. Возвращаясь к сказанному выше, следует напомнить, что на одном занятии обычно представлены две, а иногда и три темы. Уровень подготовленности к ним детей, как мы уже отмечали, различен.

Поэтому если при работе над одной темой еще необходимы артикуляционные упражнения, то по другой теме работа ведется уже над осмысленным речевым материалом.

Примерный комплекс артикуляционных упражнений

1. Упражнения для губ.

«Улыбка» — растянуть губы в улыбке, сомкнуть зубы.

«Хоботок» — вытянуть губы вперед.

Необходимо также чередовать первое и второе упражнения.

2. Упражнения для языка.

«Трубочка» — боковые края языка закруглить внутрь — образуется круглая щель.

«Чашечка» — широкий язык поднять кверху (к верхним зубам, к альвеолам, к верхней губе).

«Лошадка» — цоканье или щелканье языком.

«Вкусное варенье» — облизывание широким языком верхней губы сверху вниз, но не из стороны в сторону.

«Лопаточка» — широкий расслабленный язык удерживать на нижней губе 5—10 с.

«Иголочка» — высунуть узкий напряженный язык изо рта и удерживать его в таком положении 5—10 с.

Следует использовать также попеременное выполнение двух предыдущих упражнений и другие упражнения.

Могут быть даны также следующие рекомендации для занятий по коррекции:

1) ежедневно следует выполнять перед зеркалом артикуляционные упражнения по 10 мин;

2) следить за правильным произношением поставленного звука;

3) не торопиться, говорить в спокойном темпе;

4) произносить фразу на выдохе;

5) при чтении в конце каждого предложения делать паузу;

6) в каждом предложении выделять главные по смыслу слова — делать логические ударения.

Для родителей дается задание, чтобы ребенок выполнял следующие рекомендации.

1. Ежедневно выполнять перед зеркалом артикуляционные упражнения по 10 мин.

2. Следить за правильным произношением поставленного звука (показывайте ребенку правильный образец).

3. Спокойно, ненавязчиво поправлять неправильные высказывания ребенка.

4. Говорить в спокойном темпе на выдохе, требуя того же от ребенка.

5. При чтении: в каждом предложении выделять главные по смыслу слова и делать логические ударения; после смыслового отрезка выдерживать паузу; в конце предложения также следует выдерживать паузу.

Этап формирования произносительных умений и навыков. На этом этапе у ребенка формируется умение правильно произносить звуки, отличать их от схожих звуков, правильно использовать их в речи. Постановка звука может происходить по подражанию, с механической помощью или сочетать в себе первый и второй способы.

При постановке звуков по подражанию ребенок сознательно пытается найти артикуляцию, нужную для постановки звука. Работа ведется при помощи логопеда перед зеркалом с привлечением зрительного, слухового и тактильного анализаторов.

При втором способе логопед помогает ребенку найти правильное положение органов речи с помощью специальных логопедических зондов или шпателя. Органы артикуляции ребенка при этом пассивны. Третий способ объединяет первые два и основывается на объяснении и подражании. При постановке звуков опираются на сохранные звуки, в артикуляции которых есть признаки, сближающие их с нарушенными звуками.

Ставятся не отдельные звуки, а определенный звук в сочетании с гласным: твердые звуки с гласным [а], мягкие звуки — с гласным [и]. После того как звук поставлен, идет работа по автоматизации его в речь ребенка. При автоматизации специально подбираются такие задания и упражнения, в которых нужный звук находится в разных позициях. Сначала отрабатывается произнесение звука в слогах (в начале, конце и середине). Затем происходит отработка звука в словах по такому же принципу. Ребенок может повторять слова за логопедом, называть картинки. Нужно использовать также и игровые приемы, вводить творческие задания и упражнения. Каждое правильно произносимое слово тут же вводится в отдельные предложения и короткие фразы. Специально подбираются стихи, потешки, чистоговорки с данным звуком и словом.

Если необходимо отграничить поставленный звук от других звуков, то происходит работа по дифференциации звуков. Обычно одновременно используется не более пары звуков.

Этап формирования коммуникативных умений и навыков. На этом этапе у ребенка формируются навыки правильного и безошибочного употребления поставленных звуков в повседневной речи.

Используются тексты, различные творческие упражнения, игры и инсценировки.

К речевым нарушениям относятся: дислалия, ринолалия, дизартрия, нарушение голоса, нарушения темпа речи, заикание, алалия (отсутствие речи), афазия (утрата речи полная или частичная), нарушения письменной речи (аграфия — отсутствие возможности процесса письма, дисграфия — частичное нарушение процесса письма).

В современном представлении в этиологии речевых нарушений имеет значение совокупность экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) вредностей. Таким образом, причина нарушений речи — это воздействие на организм экзогенных или эндогенных факторов или их сочетанное влияние. Оно обусловливает специфику нарушений речи, и без этого воздействия нарушений речи не возникает. Этиология этих дефектов может быть различной: органические причины (недоразвитие или поражение определенных отделов мозга во внутриутробном периоде, в процессе родовой деятельности, а также поражения периферических органов речи); функциональные причины (обусловленные нарушением координации процессов возбуждения и торможения центральной нервной системой); психоневрологические причины (умственное недоразвитие, снижение памяти, внимания и других психических функций); социально-психологические причины (неблагоприятные воздействия окружающей среды).

Существует 2 вида классификации нарушений речи: клинико-педагогическая и психолого-педагогическая (по Р. Е. Левиной). По клинико-педагогической классификации все нарушения речи делятся на две группы — нарушения устной речи и нарушения письменной речи. К нарушениям устной речи относятся: дисфония, брадилалия (брадифразия), тахилалия (тахифразия), парафразия, заикание, дислалия, ринолалия, дизартрия, алалия, афазия.

Ринолалия — это патология, которая заключается в нарушении голосового тембра при произношении звуков. Она обусловлена анатомо-физиологическими дефектами в речевом аппарате. Ринолалия имеет отличие от дислалии. Она заключается в измененном, носовом звучании (назолизированный тембр) голоса — греч. «rhinos» — нос, «lalia» — речь, лат. «nasus» — нос.

У пациентов с ринолалией артикуляция звуков, фонация имеет значительные отличия от нормы. В норме при фонации в процессе произнесения всех речевых звуков (кроме носовых) у человека отделяется носоглоточная и носовая полость от полости рта и глотки. Это разделение происходит в результате нёбно-глоточного смыкания, которое образуется в результате сократительной работы мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глоточной полости.

Одномоментно со смещением мягкого нёба при фонации утолщается задняя стенка глотки — происходит формирование «валика» Пассавана. Оно способствует контактированию задней поверхности мягкого нёба и задней стенки глотки.

Во время звукопроизношения мягкое небо постоянно поднимается и опускается на различное расстояние, которое зависит от произносимых звуков и быстроты речи. Интенсивность смыкания нёба и глотки обусловлена произносимыми звуками. Эта сила меньше для гласных звуков и больше для согласных. Произнесение согласного в дает самое слабое нёбно-глоточное смыкание, при произнесении согласного [с] оно самое сильное; произнесение гласной а обусловливает смыкание в 5–7 раз более слабое, чем при произнесении [с].

В норме при физиологическом произнесении назальных звуков [м], [м'], [н], [н'] струя воздуха беспрепятственно поступает в область носового резонатора.

Существует несколько форм ринолалии: открытая ринолалия, закрытая ринолалия и смешанная. Это разделение обусловлено характером нарушений нёбно-глоточного смыкания.

Открытая ринолалия. При этом нарушении ротовые звуки имеют назальный характер. Тембр особенно заметно меняется при произнесении гласных [у], [и]. При их артикуляции наблюдается наибольшее сужение ротовой полости. Гласный звук [а] обладает наименьшим назальным оттенком, так как в это время широко раскрывается ротовая полость. При произнесении согласных наблюдаются значительные нарушения тембра. При произнесении шипящих и фрикативных согласных добавляется хриплый звук, происходящий из носовой полости. Взрывные согласные [б], [д], [т], [к], [п], [ч] приобретают неясность звучания. Это возникает вследствие того, что в полости рта не формируется необходимое давление воздуха из-за неполного закрытия носовой полости. Струя воздуха в полости рта слишком слаба для дрожательного колебания кончика языка, что обязательно для образования звука [р]. Применяется несколько функциональных методов для определения открытой ринолалии. Одним из самых распространенных и несложных является проба Гутмана. Ребенку при проведении этой пробы приходится повторять чередование гласных [а], [и]. При этом логопед поочередно открывает и закрывает пальцами носовые ходы. При открытой ринолалии отмечается большое различие в звучании произносимых гласных. С закрытыми носовыми ходами звуки (и в особенности) приглушены. Одновременно пальцы исследующего ощущают сильную вибрацию в области крыльев носа. Часто при исследовании используется фонендоскоп. Логопед одно звено аппарата вводит в свою ушную раковину, а другую — в нос исследуемого. При произнесении гласных [у], и логопед слышит интенсивный гул.

Функциональная открытая ринолалия может быть вызвана рядом разнообразных факторов. Ее можно объяснить малым подъемом мягкого нёба у детей с вялой артикуляцией. Одной из функциональных форм является «привычная» открытая ринолалия. Часто она вызывается удалением аденоидных вегетаций или возникает после перенесенной осложненной дифтерии (парез, т. е. длительная неподвижность мягкого нёба). При открытой форме функциональные методы не дают обнаружить изменений твердого или мягкого нёба. Более достоверным критерием открытой ринолалии является более явное измененное произношение гласных. При произнесении согласных нёбно-глоточное смыкание достаточно удовлетворительное.

Органическая открытая ринолалия. Формируется при различных травматических, ожоговых, опухолевых повреждениях, рубцах, парезах мягкого нёба, при которых повреждаются языкоглоточный, блуждающий нервы.

Чаще всего причиной органической открытой ринолалии является врожденная расщелина твердого или мягкого нёба, его укорочение. Одним из наиболее сложных случаев для логопедов, хирургов-стоматологов, детских оториноларингологов, психиатров является именно ринолалия, обусловленная врожденными аномалиями развития губ и нёба. Эта патология считается одной из наиболее часто встречающейся и отягощенной среди пороков развития челюстно-лицевой области.

Расщелина лица относится к порокам развития, обусловленным сочетанием многих факторов (мультифакториальные) на ранних этапах развития плода. В их появлении имеет значение сочетание генетических факторов и воздействия внешней среды. К внешним факторам относятся воздействие некоторых вирусов (паротит, краснуха, токсоплазма), химических реагентов, профессиональные вредности, алкоголизм, курение. К внутренним факторам можно отнести эндокринную патологию беременной, подобные аномалии у членов семьи или родственников (редко критическим периодом для образования этого дефекта являются 7–8 недели эмбриогенеза). У родителей при проведении медико-биологического консультирования можно обнаружить микропризнаки: изменения uvula мягкого нёба, асимметрию кончика носа и крыльев носа (по Н. И. Каспаровой, 1981 г.). Эти обследования проводятся в диагностических и профилактических целях.

У новорожденных, имеющих врожденные расщелины, наблюдаются также функциональные расстройства (осложнения глотания, сосания, дыхания), что делает этих детей особенно уязвимыми к различным заболеваниям. Они имеют сниженный вес тела, плохую ежемесячную прибавку в массе тела и потому нуждаются в специализированном врачебном наблюдении и лечении.

Современная классификация

Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелина: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Врожденные расщелины нёба:

1) расщелины мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные;

2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытые; неполные; полные;

3) полная расщелина альвеолярного отростка твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя;

4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.

Для специалиста труднее всего распознавание субмукозной (подслизистой), или скрытой, расщелины. Чтобы ее диагностировать, необходимо внимательно осмотреть заднюю поверхность нёба. При усиленном произнесении звука а при широко раскрытой ротовой полости происходит небольшое втягивание задней поверхности нёба в виде маленького треугольника. В этом месте слизистая истонченная и более бледная на вид.

Дефекты нёба могут совмещаться с расщелинами губы. Наиболее часто наблюдаются частичные расщелины. Полные расщелины бывают в несколько раз реже. Из частичных расщелин наиболее частыми являются односторонние, а не двусторонние (данные М. Д. Дубова). Ринолалию очень часто сопровождают разнообразные деформации зубов, челюстей. Объем и длительность лечебной и коррекционной работы определяются тяжестью врожденного дефекта, так как необходимо сочетанное и длительное хирургическое и стоматологическое лечение. Хирургическое исправление несращения верхней губы и нёба происходит поэтапно. Оперативную коррекцию несращения губы проводят, учитывая форму патологического дефекта и общее состояние ребенка. Операция проводится в период от 10 дней до 1 года жизни.

Хирургические вмешательства на нёбе в основном проводят до 5-летнего возраста. Хирургическая коррекция остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба осуществляется в период от 7 до 14 лет. В большинстве (75 %) случаев одних операций у пациентов с расщелиной губы и нёба недостаточно. Для полной реабилитации такие дети нуждаются в наблюдении и лечении стоматологов, ортодонтов, оториноларингологов, ортопедов, логопедов, невропатологов. Объем помощи этим больным оказывается на этапе диспансерного наблюдения и лечения. Диспансеризация этого контингента больных стала активно развиваться в последнее десятилетие. Начало же было положено в 1962 г. по результатам IV съезда стоматологов по проблемам врожденных расщелин верхней губы и нёба, но родоначальником этого направления можно считать М. Д. Дубова (1950 г.).

Современный принцип, широкое практическое применение и научную основу диспансеризации развила и внедрила Б. Я. Булатовская, которая организовала в Екатеринбурге в 1956 г. первый консультативно-методический центр. По этому принципу были созданы и создаются новые, современные лечебно-консультативные центры в разных городах.

В республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей с врожденными челюстно-лицевыми дефектами (Екатеринбург) разработана и действует система выявления таких больных с периода новорожденности. Там проводится многоуровневая диагностика, лечение и коррекция этой патологии. Благодаря модульной системе проводится психолого-педагогическое обучение, позволяющее участвовать в этапах лечения семье пациента. В центре применяются компьютерные технологии и координируется работа всех врачей и логопедов, помогающих данному контингенту детей.

Осуществление диспансеризации происходит следующим образом. При первичном выявлении патологии и первичном обращении ребенок ставится на учет медицинской сестрой. Она же заводит диспансерную карту. После этого ребенок проходит осмотр и консультацию педиатра, хирурга, ортодонта. После сбора подробного анамнеза (течение беременности и родов, профессиональные вредности, наличие дефектов челюстно-лицевой области у членов семьи и т. д.) ставится первичный диагноз.

Этапы, сроки лечения разъясняются родителям ребенка. При этом учитывается их роль в совместном лечении и коррекции патологии.

Для того чтобы обнаружить и предупредить возможные сопутствующие дефекты и деформации в области лица, челюстей, проводятся комплексные осмотры. Больным назначается стационарное лечение или амбулаторное наблюдение и коррекция в зависимости от вида патологии. Очень важна при лечении таких детей помощь врача-ортодонта, которая необходима ребенку с периода новорожденности.

По состоянию психики детей с расщелинами их можно разделить на много групп: дети с психическим развитием без отклонений; дети с задержкой умственного развития; дети с идиагнозом олигофрения (разной степени). Отдельную группу составляют дети с неврологическими отклонениями в виде нистагмов, небольшой асимметрии глазных щелей, носогубного треугольника (складок), оживленных сухожильных и периостальных рефлексов. При этом ринолалия сопровождается ранним расстройством деятельности центральной нервной системы. Более многочисленную группу составляют дети с функциональными нарушениями центральной нервной системы, с повышенной нервно-психической возбудимостью, с ярко выраженными эмоциональными реакциями на свою болезнь. Особенностью пациентов с ринолалией является измененная оральная чувствительность в полости рта. Дефект строения и работы речевого аппарата формирует многочисленные отклонения не только в звуковой части речи, но и в ее структурных компонентах. У детей с ринолалией наблюдается обеднение и аномальное долингвистическое речевое развитие. Период подготовки к речи (лепет, артикуляционная «игра») нарушается вследствие дефекта периферической части речедвигательного аппарата. Наиболее частые звуки, произносимые ребенком в это время, — [п], [б], [ж], [д]. При ринолалии артикуляция происходит очень плохо, часто беззвучно, что вызвано выходом воздушной струи через носовые ходы, поэтому звуковой поддержки не получается. Постепенно лепет уменьшается, становится вялым. В результате нарушается и звуковая артикуляция и развитие просодических элементов речи. У этого контингента детей наблюдается задержка начала речи и длительный промежуток между появлением первых слогов, слов, фраз. Это происходит в ранний возрастной период, который считается сенситивным в образовании смыслового и звукового содержания речи. Таким образом, речь с самого начала развивается неправильно. Больше всего дефект выражается в искажении фонетической речевой части. Ввиду того, что имеется периферическая недостаточность аппарата артикуляции, идет образование компенсаторных механизмов в органах артикуляции при произнесении звуков. Корень языка при этом поднимается высоко и сдвигается назад, к задней стенке полости рта. Губы неэффективно участвуют в произношении лабиализованных гласных, губно-губных согласных звуков. Корень языка и гортань утрированно участвуют в звукообразовании и произношении. Также наблюдается напряжение со стороны мимических мышц.

Самыми основными и главными проявлениями неадекватности фонетического оформления речеобразования становятся изменения всех оральных звуков из-за участия носового резонатора и измененных ввиду этого аэродинамических компонентов фонации.

Звуки приобретают назальность, т. е. меняется правильный тон согласных. Кроме этого, наблюдается специфическое звучание задненёбных согласных звуков. Это происходит из-за включения в процесс глоточного резонатора. Как приспособительный механизм возникает дополнительная артикуляция, обусловленная напряжением глоточных стенок, — фарингализация. Могут присутствовать признаки компенсаторной артикуляции в полости гортани. Это создает «щелкающий» призвук.

Кроме всего вышеперечисленного, встречается и много других дефектов (выпадение начального согласного звука в словах, например «ак», «ам» вместо «как», «там»); нейтрализация зубных звуков по способу образования; смена взрывных согласных на фрикативные; возникновение свистящего призвука при произнесении шипящих согласных или же наоборот — «с» — «ш» или «ш» — «с»; отсутствие вибрирующего согласного р или его замена на ы при форсированном выдохе; появление дополнительного шумового фона в виде шипения, свиста, придыхания, храпа, гортанности на назализированные звуки; переход артикуляции в более задние зоны, что обусловлено высоким стоянием корня языка и недостаточным участием губ. Иногда можно наблюдать такие явления, как гиперкоррекция. При этом артикуляция переходит в передние зоны (замена звука с на ф при том же способе артикуляции). Одной из характерных черт является повышение неразборчивости звуков при стечении согласных в конечной позиции.

Связь назализированной речи с артикуляционными искажениями отдельных звуков может быть очень разнообразной. Прямого соотношения между величиной нёбного дефекта и степенью изменения речи не установлено. Разнообразных приспособительных механизмов, которые используют дети, имеющие этот дефект, для звукопроизношения, слишком много. Имеется также зависимость от соотношения полостей — резонаторов, от индивидуальных особенностей строения полости рта и носа. Существуют менее специфические факторы, которые также оказывают влияние на произнесение звуков (возраст, особенности психики, социально-психологические факторы). В целом речь пациента, имеющего дефект в виде ринолалии, очень неразборчива.

По исследованиям М. Момеску и Э. Алекс, можно сделать заключение, что речь детей с ринолалией, вызванной расщелиной нёба, в своем содержании имеет 50 % информации по сравнению с разговорной речью здоровых детей. Передача речевой информации детьми с исследуемым дефектом вдвое меньше, что составляет определенные трудности общения, коммуникации.

При открытой ринолалии механизм речевых искажений определен следующими факторами: не образован нёбно-гло-точный затвор и поэтому нет разделения и противопоставления звуков по ротоносовому признаку; место и способ артикуляции практически всех звуков изменены ввиду анатомических деформаций твердого и мягкого нёба, малой активности кончика языка, губ, смещения языка глубоко в ротовую полость, высокого стояния корня языка, участия вспомогательной мускулатуры гортани и глотки. У детей с ринолалией имеются отклонения в других речевых процессах, обусловленные спецификой их устной речи.

Особенности письма заключаются в неполноценности образов и отсутствии их разграничения, что является необходимым для основы правильного письма. Эти особенности обусловлены дефектностью устной речи данного контингента детей, так как искажается вся фонематическая основа языка. Восприятие речи является вторичным, что создает препятствия для детей с ринолалией к овладению навыками письма. Проявления искаженной связи письма с патологией артикуляционного аппарата весьма различны и разнообразны.

Если к началу обучения письму у ребенка с ринолалией присутствует внятная речь, произнесение большинства звуков четкое, несмотря на имеющийся назальный оттенок, то обучение будет успешным. Но при появлении каких-либо препятствий для нормального развития речи возникают и сложности в овладении письмом в виде специфических нарушений. Если у ребенка начало речи запоздало и не было своевременно проведено оказание логопедической помощи, то в таких случаях речь ребенка будет неразборчивой, слова малопонятными. Если при этом будет преобладать снижение психической активности и отсутствие практики разговорной речи, то прогноз в отношении развития письма будет менее благоприятным.

Очень разнообразны нарушения и ошибки, которые обнаруживаются в письменной практике детей с расщелинами. Наиболее характерные из них:

1) замена «п», «б» на «м»; «д», «ж» на «п» и обратные замены «н» — «д», «ж»; «м» — «б», «п», которые вызваны отсутствием фонового противопоставления этих звуков при устной речи;

2) замены, пропуски, произношение лишних гласных;

3) замены и смешивания шипящих — свистящих;

4) замены и смешивания звонких и глухих согласных;

5) частые пропуски одной из букв стечения;

6) замена л на р и наоборот;

7) заметны сложности в употреблении аффрикат. Звук [ч] в письменном варианте заменяется на [ш], [с] или [ж]; [щ] на [ч]. Выраженность нарушения письменных навыков определяется сочетанием определенных факторов: степени дефекта артикуляционного аппарата, характера, особенностей психики ребенка и компенсаторных механизмов, окружающего речевого влияния. Необходима специальная коррекция, направленная на развитие слухового восприятия и одновременно воздействующая на произнесение речи. Работа с детьми, страдающими ринолалией, должна включать как развитие фонематического восприятия, так и коррекцию произношения одновременно.

Коррекция речевого дефекта при ринолалии происходит дифференцированно, в зависимости от ряда факторов: возраста ребенка, состояния артикуляционного аппарата, особенностей развития речи в целом. Основным критерием для рекомендации посещения логопедического учреждения является развитие речевого процесса.

В дошкольном возрасте логопедическая коррекция происходит в амбулаторных условиях (поликлинике или в больнице после операционного этапа коррекции). У детей с недоразвитием остальных речевых процессов коррекция проводится в специализированных детских садах или специальных группах для такого контингента дошкольников. В школьном возрасте дети, у которых имеется нарушение фонематического восприятия, занимаются с логопедом в общеобразовательных школах на логопедических пунктах. Но ввиду стойкости и выраженности дефекта такие занятия не всегда эффективны. Больший результат приносит коррекционная работа, проводимая в специализированных общеобразовательных учреждениях.

У детей школьного возраста с данной патологией наблюдается общее недоразвитие речи, обеднение лексики и грамматического строя. Эти явления имеют различные причины — социальное и речевое контактирование таких детей ограничено, что вызвано выраженным нарушением разговорной речи, поздним началом звуковой речи, присоединением к основному нарушению дизартрии или алалии. Такие дети имеют ограниченный и неточный по употреблению словарный запас, речевые ошибки, низкий уровень усвоения синтаксиса, лексики и литературного языка. Все это является следствием недостатка речевой практики. Речь приобретает стереотипность, слова заменяются близкими по значению.

Для письменной речи характерны ошибки в употреблении предлогов, союзов и частиц, в окончаниях падежей. Это можно назвать письменным аграмматизмом. Характерны также неправильные разделения предложений, соединения предлогов с другими частями речи, в основном с существительными.

При чтении также имеется влияние несформированной устной речи. Заметны смешивания частей слов, не всегда дифференцируются формы слова, темп чтения замедлен. Понимание прочтенного материала нарушено в разной степени: от непонимания отдельных слов до нарушения понимания смыслового содержания частей текста, переносного смысла.

Коррекция при обучении тех детей с ринолалией, которые имеют только фонетические нарушения, проводится следующим образом.

1. Активация работы артикуляционного аппарата. При этом используются различные приемы, обусловленные состоянием периферического артикуляционного аппарата и врожденной патологией.

2. Образование артикуляционных звуков.

3. Дифференциация звуков для предотвращения в дальнейшем нарушения звукового анализа.

4. Уменьшение назального звучания голоса.

5. Устранение нарушений просодической стороны речи.

6. Доведение до автоматизма усвоенных навыков при свободной речи.

Все вышеперечисленное учитывается при работе с детьми с нарушенным фонетико-фонематическим развитием, а также проводятся систематические занятия по нормализации фонематического восприятия, созданию морфологических обобщений и устранению дисграфии.

Логопедическая помощь детям, имеющим общее недоразвитие речи, заключается в развитии у пациентов полноценной фонетики, фонематических представлений, формировании морфологических и синтаксических ассоциаций и обобщений, связной разговорной речи.

Эти методики используются в специализированных школах для детей с тяжелыми дефектами речи.

Отечественными логопедами разработан ряд приемов для устранения ринолалии. Это методики А. Г. Ипполитовой, З. А. Репина, И. И. Ермакова, Г. В. Чиркина, Т. В. Волосовец.

Система А. Г. Ипполитовой. Использование ее имеет высокую результативность при работе с детьми, у которых отсутствуют отклонения в фонематическом развитии. При использовании этой системы впервые было предложено проводить занятия до оперативной хирургической коррекции дефекта. Основным в этой методике является совокупность дыхательных и речевых упражнений, последовательность отработки звуков, взаимосвязанных артикуляционно. Этапность в отработке звуков определяется степенью готовности артикуляционной базы языка. Если имеются полноценные одногруппные звуки, то это считается произвольной основой для работы над следующими. Применяются так называемые «опорные» звуки. Подготовка артикуляционной базы ведется с помощью специальной разработанной артикуляционной гимнастики. Она сопутствует развитию речевого дыхания. Неординарность этого метода заключается в том, что при образовании звука начальная сосредоточенность ребенка концентрируется только на артикулемах. Логопедическая система А. Г. Ипполитовой состоит из нескольких основных разделов.

1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.

3. Дифференциация короткого и длительного носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

4. Формирование мягких звуков.

По методике Л. И. Вансовской устранение назальности звучания начинается не с гласного [а], как обычно, а с передних гласных [и], [э], так как с помощью этих звуков выдыхаемый поток воздуха можно сфокусировать в переднем отделе полости рта и направить движение языка к нижним резцам. При соприкосновении языка с нижними резцами кинестетическая четкость усилена, активизируется движение глоточных стенок и мягкого нёба при произнесении звука [и]. Ребенок должен произносить требуемые звуки негромко, челюсть при этом немного выдается вперед, необходима полуулыбка и усиление работы мускулатуры глотки и мягкого нёба. После того как гласные утратят назальное звучание, проводится работа над сонорными согласными [р], [л], после этого — над щелевыми и смычными согласными.

Большое значение при выборе и усовершенствовании коррекционных методик имеет рентгенографическое обследование. С его помощью можно прогнозировать успешность проведения логопедических мероприятий и восстановления функций нёба. При помощи рентгенограмм выявлена зависимость эффекта логопедической помощи от подвижности мягкого нёба и задней глоточной стенки; от расстояния между задними отделами глотки и мягким нёбом; от ширины средней части полости глотки.

Для взрослых пациентов можно использовать методику С. Л. Таптаповой. При этом рекомендовано произношение гласных звуков в режиме молчания (проговаривание про себя). Это устраняет излишнюю мимику и помогает началу произношения без назального оттенка. В этой методике используются также вокальные упражнения.

Методика И. И. Ермаковой. Она заключается в последовательной коррекции произношения звуков и голоса. Ермакова выявила возрастные особенности функциональных нарушений голосообразования у детей, имеющих врожденные расщелины. Для них усовершенствованы ортофонические упражнения. Большое внимание обращено на послеоперационный этап. При этом разработаны приемы для увеличения подвижности мягкого нёба, которое может укорачиваться после операционного лечения.

Для устранения звуковых речевых нарушений требуется тщательное логопедическое обследование ребенка.

Во время обследования выявляются следующие дефекты и деформации: нёбно-глоточная недостаточность, ее выраженность; размеры (длина) мягкого нёба, рубцы на твердом и мягком нёбе; характер соприкосновения с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); аномалии зубов, челюстей, альвеолярных отростков; специфика деятельности артикуляционного аппарата; наличие дополнительной компенсаторной мимики.

Эффективность логопедической помощи тесно связана с анатомическими и функциональными особенностями аппарата речи. Кроме того, очень важна правильная оценка психофизического, психоэмоционального статуса ребенка, его личностных особенностей.

Система коррекции речи детей с ринолалией содержит несколько разделов:

1) работа над подвижностью мягкого нёба;

2) устранение назальности;

3) постановка звуков и работа над правильным фонематическим восприятием.

Содержание первого раздела изменяется в зависимости от того, проводилась хирургическая коррекция или нет. Если проводилось оперативное лечение, то необходим ряд лечебных мероприятий по размягчению и рассасыванию послеоперационного рубца, чтобы эластичность нёба не утратилась. Для этой цели применяется специальный вид массажа — зондом для звука с. Его осторожными касаниями передвигают в переднезаднем направлении и обратно по твердому нёбу. Также используют прием поглаживания и растирания области между мягким и твердым небом в поперечном направлении. Этот прием вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и мягкого нёба. Следующий прием — массаж при звуке а в виде легкого надавливания на мягкое небо.

Эффективно также пальцевое воздействие точечными и толчкообразными движениями. Продолжительность процедуры массажа — 1,5–2 мин. За это время должно производиться 40–60 быстрых движений по нёбу. Массаж проводится дважды в день перед приемом пищи (за 1,5–2 ч) или после с таким же промежутком, Длительность курса массажа — от 6 до 12 месяцев. Очень важным моментом в послеоперационном периоде являются мероприятия по активизации мягкого нёба. С этой целью используются следующие комплексы упражнений.

Гимнастика для нёба

1. Проглатывание небольших количеств воды. При этом мягкое небо занимает наиболее высокое положение. Глотки, следующие один за другим, удерживают высокое стояние нёба в течение некоторого времени. Для младших детей используют пипетку и капают воду на язык. Старшим детям предлагается поливать на язык из пузырька или из маленькой чашки.

2. Зевание с открытым ртом, имитирование зевания.

3. Легкое покашливание. При этом интенсивно сокращается мускулатура валика Пассавана. Он может иметь размер 4–5 мм и в таком состоянии компенсировать нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании носовая и ротовая полость полностью смыкаются. Ребенок может почувствовать эти движения, если приложит ладонь и пальцы к подбородочной области.

На одном выдохе рекомендуется делать 2–3 или более произвольных покашливаний.

Смыкание нёба и задней стенки глотки в это время сохраняется, воздушная струя при этом выходит из полости рта. На начальных этапах покашливание лучше производить с высунутым языком.

Затем — покашливание с остановками, при которых ребенок должен стараться удержать смыкание нёба и задней стенки глотки. Со временем ребенок приобретает умение активно поднимать небо и выдыхать через рот.

Гласные звуки рекомендовано произносить четко, акцентированно (на твердой атаке), при высоком тембре голоса.

Это увеличивает резонирование в полости рта и уменьшает назальность звучания.

Все вышеперечисленные способы коррекции приносят положительные результаты как перед операционным лечением, так и после него.

Длительные, систематические занятия подготавливают ребенка к операции и уменьшают длительность и сложность периода послеоперационной коррекции.

Работа над дыханием

Она необходима для формирования правильной звуковой речи. Дети с ринолалией имеют очень короткий выход воздушного потока, который распределяется через полость носа и рта. Для формирования функционального выхода воздуха применяются следующие приемы:

1) вдох и выдох через нос;

2) вдох и выдох через рот;

3) вдох через рот;

4) выдох через нос;

5) вдох и выдох через рот.

Если упражнения выполняются правильно, регулярно, в течение длительного времени, ребенок чувствует изменение фонации и старается правильно направлять выдыхаемый поток воздуха. Эти упражнения также формируют нормальные кинестетические ощущения движений мягкого нёба. Необходимо при выполнении данных упражнений помогать ребенку контролировать себя, так как ощутить выход части воздуха через нос достаточно затруднительно. Для помощи в этом применяются разнообразные способы — приставление зеркальца к носу или кусочка ваты, тонкой бумаги. Иногда в комплекс коррекционных упражнений включают игру на детских духовых инструментах. Это очень сложные и утомительные для ребенка упражнения, не всегда целесообразные, вызывающие усталость быстрее, чем другие приемы.

Одновременно выполняется другой комплекс упражнений с целью нормализации моторики речи. Его каждодневное использование помогает уменьшить высокий подъем корня языка, недостаточность участия губ в артикуляции и увеличивает амплитуду движений кончика языка, вследствие этого уменьшается патологическое участие корня языка и гортани в звукопроизношении.

Гимнастика для губ и щек:

1) надувание щек с двух сторон одномоментно;

2) надувание щек поочередно; втягивание щек между зубами в полость рта; выполнение сосательных движений — вытягивание сомкнутых губ «хоботком» вперед с возвращением в исходное положение. При выполнении этого упражнения необходимо смыкание челюстей;

3) оскаливание — максимальное растяжение губ во всех направлениях с обнажением зубов;

4) «хоботок», затем оскаливание зубов при сомкнутых челюстях;

5) оскаливание с раскрытием и закрытием ротовой полости, затем смыкание губ;

6) оскаливание в положении раскрытого рта, затем опускание губ на зубы нижнего и верхнего ряда;

7) формирование «воронки» (имитируя свист);

8) втягивание губ в полость рта с плотным прижиманием к зубам;

9) поднятие губ при плотном их сжимании вверх и вниз при сомкнутых челюстях;

10) поднимание верхней губы с обнажением верхнего ряда зубов;

11) оттягивание нижней губы, при этом обнажить нижние зубы;

12) имитация полоскания зубов (давление воздуха на губы), дрожание губ;

13) движения «хоботка» вправо и влево, вращение;

14) максимальное надувание щек (пытаться губами удержать воздух в полости рта, тем самым увеличивая давление в ротовой полости);

15) удерживание между губами карандаша.

Гимнастика для языка:

1) высовывание языка в форме лопаты, жала, языка в распластанной или заостренной форме;

2) повороты максимально выдвинутого языка в правую и левую стороны;

3) движения вверх и вниз корня языка. При этом кончик языка опирается на нижнюю десну, а корень языка движется;

4) присасывание верхней поверхности языка к нёбу — при сомкнутых, а затем открытых челюстях;

5) высунутый распластанный язык соединяется с верхней губой, а затем втягивается в ротовую полость, при этом прикасается к верхнему зубному ряду и нёбу и касается кончиком вверху мягкого нёба, загибаясь при этом;

6) присасывание языка к верхним альвеолярным отросткам при открывании и закрывании рта;

7) продвижение языка между зубов с ощущением того, что резцы сверху царапают спинку языка;

8) кончик языка облизывает губы круговым движением;

9) язык максимально выдвинут, рот раскрыт, при этом язык поднимается и опускается между верхней и нижней губой;

10) язык в форме жала, рот раскрыт, движения кончика языка вверх к носу, вниз к подбородку, к верхней и нижней губе, верхним и нижним зубам, по направлению к твердому нёбу и дну полости рта;

11) рот широко раскрыт, кончик языка дотрагивается до верхних и нижних резцов;

12) язык выдвинут, поочередно принимает и удерживает форму желобка, лодочки, чашки;

13) удерживание языка в ротовой полости в форме чашки;

14) прикусывание зубами боковых сторон языка;

15) боковые поверхности языка прижаты к верхним боковым зубам, при оскаливании кончик языка дотрагивается до верхних и нижних десен;

16) язык в предыдущем положении, кончик языка многократно постукивает по основанию верхних зубов (как при произнесении звука т);

17) повторение упражнения — язык в форме жала, чашки, лодочки, поднимание его поочередно вверх, опускание вниз, затем движения вправо и влево.

Голосовые упражнения

Они проводятся при произнесении гласных звуков. Начало упражнений — с постановки гласных [а], [о], [у], [э]. Эти гласные потом включаются в комплекс гимнастики и повторяются ежедневно. Постановка гласных начинается в беззвучном режиме. Это делается с целью устранить дополнительную вспомогательную мимику (движения крыльев носа), которая присутствует у многих детей.

Упражнения проводятся перед зеркалом, сначала беззвучно, а затем громким голосом с постепенным увеличением количества гласных при одном выдохе: [у] — [уу] — [ууу]; [а] — [аа] — [ааа]; [и] — [ии] — [иии] и т. д.

Следующим этапом является произнесение гласных в разной последовательности. При этом звуки произносятся коротко и четко. Кроме формирования правильной артикуляции, это упражнение помогает заполнить сочетание и последовательность звуков. В дальнейшем ребенок должен делать маленькие паузы между гласными, во время которых должно удерживаться высокое стояние мягкого нёба. Паузы необходимо постепенно удлинять от 1 до 3 с.

Также нужно включать в комплекс длительное произнесение гласных одна за другой без пауз [а] — [и] — [у] — [э] и т. д.) в разной последовательности.

При отработке правильного произнесения звуков важным и специфичным моментом является постоянное слежение за направлением воздушного потока. В случаях затруднений можно временно закрывать носовые ходы, чтобы артикуляция звуков была более звучной и четкой. Специфичным для данного коррекционного комплекса гимнастики является порядок постановки согласных. Первым ставится звук [ф] — глухой, фрикативный. Его постановка облегчается после упражнений на выход воздушной струи через ротовую полость. Звук произносится сначала изолированно, затем в составе слогов, причем гласный ставится как перед [ф], так и после ([аф] — [фа] — [афа] и т. д.). Упражнения с надуванием щек облегчают постановку звука п, так как при выполнении этих упражнений формируется нёбно-глоточный затвор. Дальше ребенок должен выполнить взрыв смычки губ для произнесения звука п. При затруднении этого движения логопед помогает ребенку. Помощь заключается в том, что нужно сместить нижнюю губу вниз, при этом губы ребенка необходимо разомкнуть. Достаточный взрыв возникает при выходе воздушной струи через рот, минуя носовую полость. Постановка и произнесение звука и используется как одно из упражнений, устраняющих назальный оттенок голоса.

Постановка звука [т] требует правильного выдоха через рот. При этом кончик языка прижат к верхним зубам. Проводимая ранее артикуляционная гимнастика делает звуковую артикуляцию подготовленной и автоматизированной, и все этапы артикуляции включаются при достаточном ротовом воздушном потоке.

Артикуляция звука к часто представляет сложность и не всегда успешно произносится в подражании. Упражнения с покашливанием не во всех случаях помогают. Поэтому постановка звука к может производиться механически.

Логопедические уроки на предоперационном этапе помогают избежать серьезных патологических нарушений в работе речевых органов.

Кроме того, они активизируют мягкое небо, способствуют физиологическому положению корня языка, усиливают работу мускулатуры губ, формируют направление ротового выдоха.

Эти положительные результаты оказывают влияние на успешность оперативного лечения и последующего коррекционного периода.

Через 2–3 недели после операции повторение части упражнений возобновляется с целью достижения эластичности и подвижности смыкания.

Послеоперационные рубцы на мягком нёбе могут уменьшать (стягивать) длину мягкого нёба. Для растягивания свежего рубца используются упражнения с имитацией глотания. В это же время назначается курс массажа.

Целью занятий в послеоперационный период является увеличение подвижности мягкого нёба, подготовка к произношению звуков без назальности.

Критерии Л. И. Вансовской. С их помощью можно четко разделить сочетанные речевые нарушения у детей с ринолалией и оценить проводимую коррекцию по двум основным направлениям — устранение назальности и нарушений артикуляции.

Речь оценивается по следующим признакам.

1. Нормальная и близкая к норме, т. е. имеется четкое и физиологичное звукопроизношение и устранена назальность.

2. Значительное улучшение речи — сформировано звукопроизношение, в наличии умеренно выраженные признаки назальности.

3. Улучшение речи — имеется сформированная артикуляция части звуков с умеренным назальным звучанием.

4. Без улучшения — артикуляция звуков отсутствует, имеется гиперназализация.

На результаты коррекции влияют следующие факторы: возраст, в котором проводилось оперативное лечение, качество операции, начало оказания логопедической помощи, длительность обучения, помощь членов семьи. Рекомендуется часть наиболее правильно выполняемых упражнений повторять в домашних условиях.

Закрытая ринолалия. Этот дефект формируется при снижении физиологического носового резонанса во время звукопроизношения. Наиболее сильный резонанс у звуков [м], [н]. В норме при их произнесении носоглоточный затвор открыт и струя воздуха попадает прямо в полость носа. При отсутствии носового резонанса для этих звуков они звучат как ротовые [б], [д].

Причинами этой формы ринолалии являются в большинстве случаев изменения органического характера в носовой полости или расстройства нёбно-глоточного смыкания функционального свойства.

По М. Зееману, выделяют два вида закрытой ринолалии (ринофонии) — переднюю закрытую, которая возникает в результате непроходимости носовых полостей, и заднюю закрытую, которая формируется при уменьшении ротовой полости.

Результат коррекционной работы по устранению ринолалии обусловлен рядом факторов: состоянием носоглоточных полостей, функции язычка (uvula), возрастом ребенка.

Особенно важными мероприятиями по решению этой серьезной проблемы можно считать раннюю профилактику и комплексное коррекционное воздействие, которые могут уменьшить развитие патологии и ускорить социальную реабилитацию пациентов, имеющих врожденные аномалии нёба.

Акустическая дисграфия — частичное специфическое нарушение письма, образовавшееся на фоне недостаточности или искажения восприятия речевого сигнала. Дисграфия характеризуется стойкими и повторяющимися ошибками, выражающимися в смешении и замене согласных оппозиционных букв, искажении звуко-слоговой структуры, нарушении слитности написания отдельных слов в предложении, аграмматизмах.

Процесс письма формируется на более поздних этапах обучения ребенка, на основе правильно сформированной устной речи. При недостаточном фонематическом слухе и фонематическом восприятии процесс становления устной речи и, как следствие, процесс письма затруднены.

Человеческая речь использует звуки особого рода, основанные на ритмических звуковых структурах. Эти звуки (или фонемы) организованы в фонематическую систему языка. Для их различения необходимо кодирование звуков соответственно данной системе, выделение смысловых фонетических признаков из ряда несущественных. Для распознавания человеческой речи в процессе филогенеза в коре головного мозга сформировались специальные отделы, выполняющие аналитико-синтетическую функцию. Зоны, отвечающие за различение звуков речи, группируются в височных отделах коры головного мозга. Они разделяются на первичные отделы, отвечающие за элементарный слух, и вторичные, отвечающие за дифференциацию сложных звуковых комплексов. Так, при одностороннем поражении первичных отделов слуховой коры наблюдается снижение остроты слухового восприятия, а при поражении вторичных отделов височной коры (прежде всего доминантного полушария) наблюдаются нарушения в восприятии фонем, запоминании речевого материала. Наличие нормального физического слуха необходимо для формирования фонетического слуха и фонетического восприятия. Наиболее трудными для восприятия являются акустически близкие фонемы.

Акустика изучает процесс образования речи и восприятие речевых сигналов у человека, рассматривает структуру речевого сигнала, его физические и психические особенности.

Акустика включает в себя такие параметры, как:

1) вокальность — гласные и сонорные согласные;

2) невокальность — шумные согласные;

3) консонантность — все согласные, включая сонорные и шумные;

4) неконсонантность — все гласные;

5) высокая тональность — звуки с большой частотой колебаний. К ним относятся все гласные переднего ряда, зубные и передненёбные согласные, а также средненёбный [j];

6) низкая тональность — звуки с низкой частотой колебаний. К ним относятся все остальные звуки;

7) прерванность — все смычные (характеризуются резко оборванным краем волны, которому предшествует период полного молчания), за исключением носовых;

8) непрерванность;

9) звонкость;

10) глухость.

Акустическая классификация звука дополняет артикуляционную классификацию, характеризуя непосредственно сам звук, тем самым разграничивая произнесение фонем, близких по артикуляционному укладу.

При нарушении фонематического слуха и фонематического восприятия акустические критерии человеческой речи претерпевают качественные изменения. В экспрессивной речи наблюдаются не только искажения звуков, но и их пропуски, замены. На уровне словосочетаний и предложений наблюдаются слияние двух слов в одно, нарушение последовательности слов в предложении и т. д. В нейрофизиологии взаимосвязь фонематического восприятия и экспрессивной речи объясняется следующим образом. Акустическая информация из периферических слуховых областей поступает в центр Вернике, который находится в задней трети верхней височной извилины. Здесь происходит анализ и синтез поступившей информации.

Для воспроизведения слова кодированный электрический сигнал поступает из центра Вернике в центр Брока, который находится у правшей в задней трети нижней лобной извилины левого полушария, откуда поступает команда в речедвигательный центр. При письменном воспроизведении слова обмен информацией задействует угловую извилину и зрительные области коры головного мозга.

Таким образом, для осуществления нормальной речевой деятельности необходимо обеспечение целостности связей между вышеописанными корковыми центрами и целого ряда подкорковых структур.

При акустических дисграфиях воспринимаемые фонемы искажаются, хотя элементарный слух остается в норме. В зависимости от тяжести поражения височной области звуки человеческой речи могут совсем не дифференцироваться как несущие фонематическую нагрузку, а могут представлять лишь незначительные искажения в восприятии акустически близких звуков, такие расстройства в нейропсихологии получили название речевой акустической агнозии (или сенсорной афазии). В тех случаях, когда поражаются более глубинные отделы левой височной доли, фонематический слух может оставаться в норме, но при этом страдает слухо-речевая память. Такие акустико-мнестические расстройства выражаются в неспособности больного запомнить последовательность даже небольших групп фонем.

Нарушения речевого слуха и фонематического восприятия отрицательно влияют на такие процессы, как понимание устной речи, использование экспрессивной речи и, как следствие, формирование письменной речи. При акустической дисграфии затруднено выделение звукового состава слова, различение фонетически близких звуков, наблюдаются трудности в дифференциации сложных фонематических комплексов.

Процесс письма представляет собой сложный комплекс совместной работы различных анализаторов: слухового, речедвигательного, зрительного и др. При нарушениях слухового восприятия прежде всего страдает формирование устной речи. При недостаточной сформированности устной речи овладение грамотным письмом представляется затруднительным. Кроме того, операции процесса письма включают в себя мотивы, смысловое программирование содержания письменной речи.

Анализ распространенности и специфики нарушения письма при акустической дисграфии, проведенный рядом ученых (Л. С. Выготский, 1934 г.; А. Р. Лурия, 1950 г.; Д. Б. Эльконин, 1956 г.; Н. Н. Жинкин, 1958 г.; Р. Е. Левина, 1961 г.; Р. Д. Три-гер, 1972 г. и др.), выявил несколько групп ошибок.

1. Ошибки, предпосылками для которых является несформированность фонематического восприятия. Такие ошибки связаны с заменами букв, обозначающих близкие звуки, с обозначением смягчения согласных звуков. Суть данного дефекта заключается в том, что ребенок недостаточно точно воспринимает ту или иную фонему, отчего дифференциация близких по акустике и артикуляции звуков речи затруднена. Чаще всего смешиваются звонкие и глухие согласные (смотредь вместо смотреть), шипящие и свистящие (сутка вместо шутка), сонорные (палоход вместо пароход). Замена звука может происходить не только внутри определенных фонетических групп, но и хаотично. При этом замена звука может происходить постоянно, ввиду отсутствия данного звука в речи, т. е. ребенок всегда заменяет определенный звук (тонарь вместо фонарь, гольты вместо гольфы), а может нести неустойчивый характер. В этом случае звук в речи ребенка присутствует, но в письменной речи он не всегда его употребляет, заменяя его одним или несколькими субститутами.

2. Ошибки, характеризующиеся дефектом обозначения мягкости согласных, являются очень распространенными. Такие ошибки выражаются в ошибочном смягчении согласного звука последующими гласными (мямя мееть пяли вместо мама моет полы), замене мягких звуков твердыми (малчики игралы в мачик вместо мальчики играли в мячик), смешанными дефектами, когда наряду с правильным написанием твердых и мягких согласных встречаются нарушения.

Данная категория ошибок отражает трудности в определении твердых и мягких звуков и сопоставлении данных фонем с графическим обозначением на письме.

3. Ошибки, связанные с нарушением акустической аналитико-синтетической функции. Данная группа ошибок выражается в искажении звукобуквенной и слоговой структур слова: пропусках и добавлениях букв, слогов; перестановках букв, слогов. В основном пропускается безударная часть слова (полок вместо потолок) или согласный звук, стоящий в непосредственной близости с другим согласным (поед вместо поезд).

Пропуск гласных звуков встречается не только в открытом слоге в середине слова, но и в конце слова (радуг вместо радуга, ламп вместо лампа). Данный дефект письма связан с тем, что гласный звук воспринимается как оттенок согласного. В экспрессивной речи происходит частичное приспособление артикуляции смежных согласного и гласного звуков, называемое аккомодацией. Для аккомодации характерно придание особого звучания звуков в речевом потоке в зависимости от разных комбинаций звукового ряда. Так, при прогрессивной аккомодации происходит воздействие звука на следующий звук, а при регрессивной аккомодации — воздействие звука на предшествующий звук. В связи с этим при недостаточно сформированном фонематическом анализе ребенку трудно вычленять гласный и согласный звуки из речевого потока.

Также при явлениях нарушений анализа звуковой структуры слова отмечаются перестановки букв и слогов (взук вместо звук, лезеный вместо зеленый), добавления букв и слогов в слове (деревоо вместо дерево, обувовщик вместо обувщик).

4. Ошибки, связанные с недостаточной сформированностью аналитико-синтетической функции на уровне словосочетаний и предложений. Данная категория ошибок связана не только с аналитической деятельностью слуховых зон, но и с объемом оперативной слуховой памяти. На письме данные дефекты выражаются в слитном написании слов (отецуехал вместо отец уехал), слиянии частей двух слов в одно (птибечут вместо птицы щебечут), пропусках слова (тракторист трактор вместо тракторист чинил трактор). Эти явления сигнализируют не только о нарушениях анализа звукового состава слова, но и о повышенном торможении слуховых следов. В результате письменная речь, воспроизведенная по слуховому образцу, приобретает разорванный, фрагментарный характер. Однако воспроизведение текста с письменно предъявленного ряда остается в норме.

Механизм возникновения акустических дисграфий обусловливается не только прямыми недостатками фонематического слуха и фонематического восприятия, но и обратными. Это может происходить, например, при дизартриях. В данном случае фонема правильно интерпретируется слуховым восприятием, в неискаженном виде сигнал поступает из центра Вернике в центр Брока, откуда дается команда речедвигательным центрам для воспроизведения того или иного звука органами артикуляции. Ввиду неправильной иннервации мышц речевого аппарата звук искажается и уже в искаженном виде сигнал снова поступает в слуховую зону. Такое нарушение выражается на письме специфическими ошибками, характерными для акустических дисграфий.

Дело в том, что процесс письма в большинстве случаев сопровождается внутренним проговариванием: определенная последовательность звуков соответствует определенной последовательности букв. Поэтому искаженное проговаривание фонем вторично кодируется корковыми центрами в виде субститутов, что отрицательно сказывается на формировании письменной речи.

Профилактика акустических дисграфий состоит в коррекции звукопроизносительной стороны речи, которую нужно начинать с раннего возраста. Грамотное письмо фундаментально закладывается еще в период устного общения.

Нарушения письма по отношению к нарушениям устной речи всегда являются вторичными, так как грамматические конструкции сначала формируются в устной речи, и только затем — в письменной.

Коррекцию устной речи следует начинать с выяснения специфики недостатков произношения, определения правильности произнесения звуков изолированно, в слогах, в словах, в самостоятельной речи.

Широко используется метод предъявления изображения предметов на карточках. Ребенок должен сказать, что изображено на картинке. Как правило, картинки подбираются в соответствии с определенными группами звуков:

1) звонких и глухих: собака, белка, баклажан, паук, пальто, сапоги, туфли, кастрюля, ботинки, дерево, удочка, дом, грибы, гараж, вагон, ключ, кирпич, лейка и т. д.;

2) свистящих: самолет, лиса, апельсин, зубы, язык, забор, лицо, цапля, ножницы;

3) шипящих: шарик, шуба, лягушка, пожарник, ежик, ежевика, часы, мочалка, печенье, ящерица, ящик, щетка;

4) сонорных: юрта, парикмахер, речка, макароны, летчик, кольцо, колготки.

Затем ребенку предлагается повторить чистоговорки, поговорки, словосочетания, изобилующие обследуемым звуком, например: жужелица жужжала, жужжала и ужалила ужа и ежа; человечек чистил четыре зубчика для чесночного супчика; Льюис Кэрролл придумала сказку «Алиса в стране Зазеркалья» и т. д.

Результаты обследования фиксируются в специально составленных речевых картах. Отмечаются отсутствие, искажение, замена и смешение отдельных звуков, уровень различения оппозиционных звуков, качество воспроизведения слов с различным звуко-слоговым составом, определяется уровень сформированности навыков анализа и синтеза звукового состава слова.

При обследовании фонематического восприятия ребенку можно предложить карточки, на которых изображены предметы, близкие по звучанию, но разные по смыслу: коза — коса, роса — роза, рак — лак, лук — луг, башня — пашня.

Дефекты произносительной стороны речи могут свидетельствовать и о нарушении смысловой стороны речи. В этом случае необходимо провести анализ грамматического строя у детей и их словарного запаса. Для этого используются различные приемы, позволяющие выяснить степень усвоения грамматического строя на синтаксическом и морфологическом уровнях.

Наряду с выявлениями нарушений устной речи у детей младшего школьного возраста необходимо проводить обследование письма и чтения. Для этого предлагают детям написать текст под диктовку, затем, анализируя ошибки в тексте, предлагают написать отдельные звуки, прямые и открытые слоги, слоги со стечением согласных и т. д.

Дисграфия, возникшая вследствие нарушения фонематического слуха, характеризуется частыми проявлениями ошибок при попытке воспроизведения слухового материала. Если же данный материал представляется ребенку в письменном виде, то при его воспроизведении количество ошибок сводится к минимуму.

Поэтому при коррекции процесса письма у детей, страдающих акустической дисграфией, возможно применение такого метода, как изменение организации психического процесса по мере его функционального развития, т. е. в данном случае имеет смысл тренировать зрительный анализатор в целях упрочнения зрительных стереотипов правильно написанных слов. Данный метод подходит для детей, у которых не были нарушены связи корковых отделов слухового и зрительного анализаторов.

Рассмотрим методы формирования правильного звукопроизношения на примере коррекции дефекта смягчения согласных парных звуков, так как он является наиболее распространенным среди детей дошкольного возраста.

Дефект смягчения. Дефект смягчения считается наиболее простой формой нарушения звукопроизношения, легко поддающимся коррекции. Однако при кажущейся простоте данный дефект может проявиться в письменной речи даже после его устранения в устной речи. Это связано со слабыми ассоциативными связями, которые еще не укрепились в процессе коррекции данного дефекта. Выработка нового условного рефлекса требует длительного времени и постоянной тренировки. Поэтому устранение дефекта смягчения на раннем этапе служит профилактикой акустической дисграфии.

Дефекты смягчения проявляются различными вариантами употребления в речи:

1) замена твердых звуков мягкими;

2) замена мягких звуков твердыми;

3) смешение мягких и твердых звуков.

Нарушения произношения твердых и мягких согласных, как правило, возникают при недостатках акустической дифференциации, а также при нарушениях иннервации артикуляционной мускулатуры. Таким образом, работа по исправлению дефектов смягчения ведется в двух направлениях:

1) коррекция фонематического слуха и фонематического восприятия;

2) выработка правильного артикуляционного уклада при произнесении парных согласных.

При коррекции фонематического слуха и фонематического восприятия важно достигнуть понимания ребенком принципа различения твердых и мягких звуков.

Нужно объяснить ребенку и показать на примерах, что от неправильного произнесения звуков может меняться смысл всего слова. Для облегчения данной задачи можно пользоваться графическим материалом, тематическими картинками, сопровождать упражнения определенными движениями. Все это делается с целью обеспечения зрительного и кинестетического контроля. В дальнейшем приобретенные навыки будут способствовать выработке автоматизации грамотного письма.

Артикуляционная гимнастика способствует укреплению мышц и правильному распределению мышечной нагрузки в речедвигательном аппарате. Для формирования правильного артикуляционного уклада при произнесении мягких и твердых согласных используются упражнения на поднятие и опускание спинки языка.

Артикуляционная гимнастика включает в себя такие упражнения, как «горка», «кошка выгибает спинку», «горбик» и др.

Сначала эти упражнения делаются перед зеркалом, затем — по кинестетическим ощущениям.

Ребенок должен выработать удержание спинки языка в верхнем и нижнем положении.

Постановку звуков О. В. Правдина (1973 г.) рекомендует проводить с учетом уже правильно поставленных звуков, опираясь на готовый артикуляционный уклад. Также необходимо учитывать, на противопоставлении каких звуков более наглядно будет видна разница между парными мягкими и твердыми звуками. Ряд ученых (Ф. А. Рау, О. В. Правдина, Н. Ф. Слезина, М. Е. Хватцев) определили последовательность выработки дифференциации звуков, учитывая сложность артикуляции. Так, при обширном нарушении дифференциации парных согласных следует начинать работу со звуков [т] — [т'], [д] — [д'], [н] — [н'].

Они наиболее просты в произношении, артикуляционный уклад данных звуков позволяет увидеть разницу в положении средней части языка при переходе твердого звука в мягкий.

Кроме того, при работе с данными звуками отчетливо заметно напряжение мышц артикуляционного аппарата на уровне кинестетического ощущения. В дальнейшем это ощущение будет осуществлять контроль над правильным произношением и других звуков. Далее определена следующая последовательность: [ф] — [ф'], [в] — [в'], [п] — [п'], [б] — [б'], [м] — [м'], [с] — [с'], [з] — [з'], [л] — [л'], [р] — [р'].

Примерные упражнения

Задание. Прочитай слова, найди в них букву ю, скажи, где она стоит: в начале слова, в середине или в конце. Юрта, каюта, убираю.

Теперь прочитай слова и найди в них мягкие согласные, какой звук их смягчает? Рюмка, изюм, блюдо.

Задание. Прочитай слова, найди в них букву е, скажи, где она стоит: в начале слова, в середине или в конце. Поездка, ежевика, учение.

Теперь прочитай слова и найди в них мягкие согласные, какой звук их смягчает? Ветер, метель, ведро.

Такие же упражнения проводятся по выделению звуков [йа], [йо]. Очень удобно пользоваться слоговыми таблицами, в которые включены йотированные гласные (е, е, ю, я), например:

Таблица 6

Задание. Рассмотри картинки, скажи, что на них нарисовано? (Предлагаются картинки, в названии которых есть мягкие согласные, смягченные гласными звуками [йэ], [йо], [йу],

[йа]).

Задание. Прочитай слоги. Скажи, когда звуки [д] и [т] произносятся твердо, а когда мягко?

[Да] — [да] — [ду] — [ды] — [дэ]; [дя] — [де] — [дю] — [ди] — [де]; [та] — [то] — [ту] — [ты] — [тэ]; [тя] — [те] — [тю] — [ти] —

[те].

Задание. Придумай слова с твердыми и мягкими звуками [т] и [д]. (Такие же упражнения применятся для всех пар согласных.)

Задание. Прочитай и спиши слова. Скажи, что они означают?

Ров — рев, лук — люк, рис — рысь, рад — ряд, мыл — мил.

Задание. Придумай небольшой рассказ со словами нос, нес, мышка, мишка.

Задание. Прочитай стихотворение про мягкий знак, запиши графическое изображение мягкого знака в тетрадь простым карандашом. Скажи, почему этот знак называется «мягким*?

Мягкий знак на удивленье Служит звукам для смягченья. Были твердыми и сильными, Станут мягкими красивыми.

Задание. Прочитай слова, скажи, чем они отличаются: как звучат, одинаковые ли по смыслу?

Угол — уголь; дал — даль; мел — мель; кон — конь; мол — моль; пыл — пыль; шест — шесть.

Задание. Прочитай слова: поезд, самолет, самокат, пароход. Скажи, какое лишнее по смыслу? (Правильно, «самокат»). А теперь скажи, в каком слове есть мягкий звук? (Правильно, это слово «самолет»).

Задание. Прочитай слова: вишня, банан, виноград, картофель. Скажи, какое лишнее по смыслу? (Правильно, «картофель»). А теперь скажи, в каком слове нет мягкого звука? (Правильно, это слово «банан»).

Точечный массаж (акупрессура) — один из древнейших и простейших применяемых народами Востока способов профилактики и лечения болезней. Мудрые целители Востока обратили внимание, что у человека на теле существуют особые точки. Эти жизненные точки связаны со всеми внутренними органами человека, нарушенную функцию которых можно восстановить, действуя на эти точки. В результате происходило и улучшение общего состояние больного.

Акупрессура является разделом акупунктуры, или чжень-цзю-терапии. Этот метод существовал задолго до появления медикаментозной терапии. Способ дошел до нас из глубины веков, распространившись во многих странах Востока. В настоящее время он все активнее изучается и применяется учеными-медиками во многих странах мира. В настоящее время издается много книг, посвященных акупунктуре. В различных странах мира появляется все больше врачей, практикующих метод чжень-цзю-терапии, причем они не только овладевают методом в его классической форме, но и осмысливают его в свете современной науки. В результате этого достижения древней и современной науки соединяются, образуя единую систему.

Отталкиваясь от старинных приемов иглоукалывания и прижигания, современные врачи создали ряд новых форм воздействия на точки. Это введение в биологическиактивные точки лекарственных препаратов с помощью игл и путем электрофореза, электроакупунктура, воздействие на точки инфракрасными, ультрафиолетовыми и лазерными лучами, поверхностное иглоукалывание многоигольчатыми молоточками, аурикулотерапия и т. д. Перечисленные формы — результат дальнейшего развития и обогащения современной наукой этой древнейшей отрасли медицины.

Но все эти методы должны выполняться только в условиях медицинских учреждений врачом, владеющим навыками чжень-цзю-терапии. В повседневной жизни удобно и безопасно применять технику пальцевого точечного массажа. Она проста и доступна практически каждому. Конечно же акупрессура не является панацеей ото всех бед и должна применяться в комплексе с другими различными методами лечения той или иной патологии.

Также стоит обратить особое внимание на то, что, как и любой метод, акупрессура имеет противопоказания. К ним можно отнести:

1) наличие опухолей (злокачественного или доброкачественного характера);

2) туберкулез;

3) язва желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения);

4) тяжелая сопутствующая соматическая патология;

5) болезни крови;

6) лихорадка;

7) беременность;

8) менструация;

9) состояние алкогольного опьянения.

Точечный массаж не применяется для лечения пожилых людей и маленьких детей в возрасте до 1 года.

Во время всего курса акупрессуры рекомендуется отказаться от употребления кофе, крепкого чая, спиртных напитков, острых и соленых блюд.

Точечный массаж основан на представлении древневосточных целителей об устройстве человеческого организма. Согласно этому представлению, циркуляция крови по сосудам обеспечивается «жизненной энергией» — «чи» («кхи»). То есть, пока энергия движется по своим каналам, движется и кровь. Таких каналов всего четырнадцать: 12 парных и 2 непарных. Эти каналы называют меридианами.

При застоях энергии в определенных частях тела наблюдается застой и в кровеносных сосудах этих частей тела. Вот почему энергию «чи» и кровь уподобляют предмету и его тени. До тех пор пока энергия «чи» не встречает на своем пути препятствий, каждый канал получает равное количество энергии и питает ею все внутренние органы.

Эта теория перекликается с другой теорией Древнего Востока — «концепции инь-ян». В восточной медицине эта концепция служит определяющим фактором как в диагностике, так и в профилактике и лечении болезней.

Основные положения. Метод пальцевого массажа заключается в воздействии пальцем на акупунктурные точки с лечебной и диагностической целью. Интенсивность такого воздействия определяется состоянием больного.

Метод имеет некоторые сходства с массажем, применяемым в восточной медицине. Однако он имеет принципиальное отличие, которое состоит в том, что при методе пальцевого массажа воздействие направлено на биологическиактивные точки без каких-либо других приемов восточного массажа.

Биологическиактивные точки (БАТ) обладают специфическими качествами, такими как высокий электрический потенциал, высокая температура и высокая болевая чувствительность кожных покровов, низкое электрическое сопротивление кожи. В этих точках повышено поглощение кислорода кожей и имеется высокий уровень обменных процессов.

При выполнении точечного массажа необходимо учитывать следующие принципы:

1) каждый пациент — особое неповторимое создание, и терапия, соответственно, должна быть сугубо индивидуальной;

2) обязательно соблюдение неспешности и основательности в проведении всех приемов лечения;

3) необходима комплексная терапия каждого заболевания. Техника пальцевого точечного массажа

К основным приемам точечного массажа можно отнести следующие:

1) однопальцевое вонзание;

2) пальцевое разминание;

3) ногтевой укол;

4) пальцевое надавливание.

При выполнении точечного массажа применяют две основные методики:

1) седативная (успокаивающая, расслабляющая, релаксирующая);

2) тонизирующая (возбуждающая, стимулирующая). Седативная методика заключается в выполнении:

1) постепенного, нежного и непрерывного поглаживания без смещения тканей;

2) растирания круговыми движениями против часовой стрелки со смещением массируемых тканей;

3) щипцеобразного разминания;

4) вибрации (концевыми фалангами пальцев с постепенным увеличением силы давления и также с постепенным уменьшением силы надавливания).

При тонизирующей методике все движения более энергичные, прерывистые, более высокая сила надавливания.

Методы определения локализации точек. Каждая точка имеет свое определенное место на кожном покрове. Отталкиваются от легко распознаваемых ориентиров: суставы, мышечные и костные бугры, углубления между костями, мышцами и сухожилиями, соски, пупок, уши, глаза, рот, нос, границы волосяного покрова, ногти на пальцах рук и ног и др. Разработано четыре метода для поиска точек:

1) с помощью измерения на теле (метод мерных отрезков);

2) с помощью анатомических и морфологических ориентиров;

3) с помощью принятия определенных положений тела и его частей;

4) с помощью пальпации и надавливания на кожу. Наиболее часто применяемый метод — это метод мерных отрезков (цуней). Название «индивидуальный цунь» применяется с незапамятных времен. Для определения индивидуального цуня среднего пальца больной должен соединить концы согнутого среднего и большого пальцев так, чтобы они образовали замкнутое кольцо. Расстояние между внешними концами поперечных складок согнутого среднего пальца и явится длиной индивидуального цуня.

При выполнении процедуры точечного массажа всегда необходимо помнить, что правильное определение местоположения точек способствует получению благоприятного результата. Воздействие же на соседние точки может нанести вред.

Дизартрия — это нарушение артикуляции, которое проявляется замедленностью, прерывистостью, неясностью речи при понимании речи, сохранности ее грамматической и лексической структуры.

Основными причинами возникновения данной патологии являются:

1) парез мышц гортани, глотки, языка. Это может возникать при поражении самой мышечной ткани, процесса нервно-мышечной передачи, поражении черепных нервов, поражении ядер черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга, поражении коры мозга и следующих от нее, стволу кортикобульбарных волокон;

2) поражение мозжечка;

3) паркинсонизм;

4) гиперкинез различной этиологии.

Для установления истинной причины дизартрии необходима обязательная консультация специалиста (невропатолога, логопеда).

Улучшить речь и облегчить общение с окружающими людьми можно, если больному будет обеспечена адекватная логопедическая помощь.

В комплексе с другими логопедическими методиками хороший эффект оказывает применение методик точечного массажа.

При параличе (парезе) мышц гортани, глотки, языка на стадии поражения меридианов (легкая форма) необходимо как можно раньше начать терапию. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее.

Рекомендуется сочетать рефлексотерапию с двигательными упражнениями и самомассажем больного, так как активные двигательные упражнения повышают его шансы на выздоровление.

Основным принципом лечения является восстановление проходимости и активация деятельности меридианов, нормализация циркуляции энергии и крови.

Используют тонизирующую методику. Для лечения дизартрии и контрактуры мышц языка воздействуют на следующие точки.

1. Точка Я-МЭНЬ (VG-15), «точка сопряжения заднесрединного меридиана и наружного пяточного» — находится на границе роста волос в мягкой части затылочного углубления. По более древним источникам, эта точка располагается на 1,5 цуня выше задней границы роста волос в затылочном углублении. При отсутствии четко выраженной границы точку Я-МЭНЬ определяют в затылочной выемке, ниже точки ФЭН-ФУ (VG-16) на 0,5 цуня, под остистым отростком I шейного позвонка.

2. Точка ЛЯНЬ-ЦУАНЬ (VC-23), «точка сопряжения переднесрединного меридиана и внутреннего поддерживающего меридиана» — находится под подбородком, на возвышении выступа гортани («адамова яблока»), под основанием языка (на верхнем крае щитовидного хряща).

3. Точка ТУН-ЛИ (C-5) — располагается в углублении между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и сгибателя пальцев, на расстоянии 1 цуня над точкой ШЭНЬ-МЭНЬ (C-7), на расстоянии 1 цуня выше запястья. При определении локализации этой точки рекомендуют сжать кисть в кулак и пригнуть его к предплечью.

Дизартрия является одним из признаков «поражения ветром» наряду с онемением пальцев рук, головокружением. При поражении меридианов болезнетворным фактором «ветра» следует воздействовать главным образом на точки лица и конечностей с целью нормализации энергии в меридианах «светлый ян» и «малый ян». Для этого нормализуют энергию во всем организме — воздействуют на точки:

1. ХЭ-ГУ (GI-4) — если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. Расположена эта точка на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке;

2. ТАЙ-ЧУН (F-3) — находится в углу, образованном задними головками I и II плюсневых костей, на уровне перехода головок в тело костей.

Также при «поражении ветром» для восстановления психического равновесия, «раскрытия окна сердца» действуют на точки: Я-МЭНЬ (VG-15), ЛЯНЬ-ЦУАНЬ (VC-23), ТУН-ЛИ (C-5). (Расположение точек см. выше.)

При появлении признаков «поражения ветром» (онемение пальцев рук, головокружение, внезапная дизартрия) можно применить воздействие на следующие точки.

1. Точка БАЙ-ХУЭЙ (20-VG), «точка сопряжения заднесрединного меридиана с шестью янскими меридианами» — располагается в области, где у детей находится малый родничок. В этом месте ощущается щелеобразное углубление черепа. Если отогнуть ушные раковины вперед и их вершины соединить линией, проходящей поперек теменной части головы под прямым углом к ее продольной осевой линии, то искомая точка будет лежать в месте их пересечении.

2. Точка ФЭН-ШИ (VB-31) — находится в месте касания III пальца вытянутой вниз руки заднего края мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра выпрямленной ноги, обычно на расстоянии 7 цуней над коленным суставом.

3. Точка ЦЮЙ-ЧИ (GI-11), «точка-устье, относится к категории земля» — если согнуть руку в локтевом суставе так, чтобы ладонь легла на грудь, то ясно обозначится локтевая складка. Начало складки при таком положении руки и есть место расположения этой точки.

4. Точка ТАЙ-ЧУН (F-3) — находится в углу, образованном задними головками I и II плюсневых костей, на уровне перехода головок в тело костей.

Эти точки «нормализуют печень», «останавливают ветер», регулируют циркуляцию энергии по всему организму, не допуская тем самым заболевания от болезнетворных факторов «ветра». При дизартрии в сочетании с другими терапевтическими методами применяется аурикулотерапия. Воздействуют на точки: сердце, почка, гипофиз (мозг), затылок, точка ШЭНЬ-МЭНЬ (АР-55) (расположена в углу треугольной ямки).

Писчий спазм (графоспазм, судорога писчая) — вариант фокальной мышечной дистонии. Проявляется болезненными или безболезненными приступами судорожного сведения пальцев кисти во время письма.

Все другие движения пальцами, кистью, рукой в целом выполняются без затруднений. Писчему спазму предшествует длительное перенапряжение пишущей руки, однако по мере прогрессирования заболевания судорога возникает и при незначительных нагрузках.

В тяжелых случаях судорога может возникать просто при попытке взять карандаш в руку.

Судорожное сведение пальцев может сопровождаться болезненными ощущениями, борясь с которыми больной старается придать руке во время письма наиболее удобное положение, пишут толстым карандашом, пытаются писать, фиксируя карандаш между третьим и четвертым пальцами или зажав его в кулаке.

В основе возникновения данной патологии лежит дисфункция базальных ганглиев.

Писчий спазм относится к числу профессиональных спазмов и возникает чаще у эмоционально неустойчивых, легко возбудимых, мнительных людей.

Лечение писчего спазма включает в себя комплекс мероприятий:

1) правильная организация режима сна и бодрствования;

2) лекарственные препараты, улучшающие функцию нервной системы;

3) специальные комплексы лечебной гимнастики и массажа (в том числе точечного массажа);

4) сеансы психотерапии.

Методика точечного массажа при писчем спазме

Точечный массаж производят тормозным методом в течение 2–3 мин. Возможно выполнение вибрирующего надавливания по 3–5 с до 15–20 раз. Массаж рекомендуется проводить лучше в вечерние часы, после работы, ежедневно.

Продолжительность курса лечения — 10 дней. Для излечения потребуется 2–5 курсов.

Перерыв между курсами должен примерно составлять 7– 10 дней.

Схема расположения точек

1. Точка ЦЮЙ-ЧИ (GI-11), «точка-устье, относится к категории земля». Находится симметрично справа и слева. Если согнуть руку в локтевом суставе так, чтобы ладонь легла на грудь, то ясно обозначится локтевая складка. Начало складки при таком положении руки и есть место расположения этой точки.

2. Точка ХЭ-ГУ (GI-4), «точка-пособник». Расположена на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке.

3. Точка ВАЙ-ГУАНЬ (TR-5), «стабилизирующая точка, соединяющая с иньским меридианом перикарда; ключевая точка ручного меридиана «малый ян», соединяющая с наружным поддерживающим меридианом».

Находится на тыльной поверхности правого и левого предплечья, на 2 цуня выше лучезапястного сустава, в углублении между двумя костями.

4. Точка ЧЖИ-ГОУ (TR-6), «точка-быстрина, относится к категории огонь». Находится на тыльной поверхности правого и левого предплечья, на 3 цуня выше лучезапястного сустава, в углублении между двумя костями.

5. Точка НЭЙ-ГУАНЬ (МС-6), «стабилизирующая точка, соединяющая с меридианом трех частей туловища «малый ян»; ключевая точка ручного меридиана «конец иня», соединяющая с внутренним поддерживающим меридианом». Располагается на ладонной поверхности правого и левого предплечья, на 2 цуня выше лучезапястного сустава, между двумя сухожилиями.

Заикание представляет собой заболевание, при котором отсутствуют какие-либо болезненные изменения артикуляционного аппарата (это гортань, голосовые связки, легкие, губы, зубы, язык).

Также отсутствует органическое поражение головного мозга, в частности его отделов, управляющих актом речи. Но имеется несогласованность работы артикуляционного аппарата и системы управления речью.

При заикании у ребенка не получается правильно воспроизвести последовательность звуков. Поэтому он старается поправить свои ошибки, начинает запинаться, снова произносить слова и фразы.

Ребенок начинает волноваться, что еще более усиливает заикание.

При спокойной обстановке происходит ослабевание данного дефекта. Такая особенность характерна для истинного заикания.

От невротического заикания следует отличать физиологические изменения, свойственные процессу развития речи. Для заикания типична смена обострений более или менее длительными скрытыми периодами.

Также следует отличать заикание от скандированной речи. Это нарушение, при котором ребенок говорит то быстро, то медленно. Причиной такой патологии являются заболевания мозжечка.

Заикание возникает в результате взаимодействия предрасположенности (общей или индивидуальной) и травмы (острые тяжелые психические травмы — испуг, смерть близкого человека, любимого животного, развод родителей, хронические конфликтные состояния — скандалы в семье и др.).

Заикание — очень распространенная патология среди детей младше пяти лет. Чаще эта патология встречается у мальчиков.

Также имеются данные о наиболее высокой частоте патологии у левшей.

В дальнейшем заикание может исчезнуть, но у части детей оно остается на всю жизнь. Около 1 % взрослых людей страдают заиканием. Существует теория семейной предрасположенности к заиканию.

Заикание — проблема, которая причиняет много мучений и детям, и их родителям.

В последнее время при лечении заикания успешно используются методы альтернативной медицины в комплексе с психотерапевтическими методами и системой логопедических мер воспитания.

Особенно хорошие результаты дает точечный массаж. Использование акупрессуры позволяет снять повышенную возбудимость речевых центров и восстановить регуляцию речи нервной системой.

Большинство родителей, чьи дети заикаются, могут освоить навыки точечного массажа под руководством лечащего врача и в последующем самостоятельно применять эту методику в домашних условиях.

Чем раньше начать выполнять метод точечного массажа ребенку, тем лучше и устойчивее будет результат. Взрослый человек для коррекции заикания может применять точечный самомассаж.

Как уже упоминалось выше, необходимо соблюдение неспешности и основательности в проведении всех приемов лечения. Поэтому необходимо заранее настроить родителей и ребенка на длительное лечение, состоящее из нескольких курсов.

Курсы акупрессуры проводят в определенной последовательности.

Интервал между первым и вторым курсами должен составлять две недели, интервал между вторым и третьим — от трех до шести месяцев.

В последующем курсы повторяют в течение двух-трех лет через каждые полгода. Один курс точечного массажа состоит из 15 процедур. Первые 3–4 процедуры проводят каждый день, а последующие — через день.

Эффект от точечного массажа может оказаться различным.

Это зависит от степени тяжести речевого нарушения и от того, какая форма заикания имеется у ребенка. При легких формах нарушения речи уже после первого курса возможно улучшение.

Но для закрепления эффекта необходимо продолжить курс лечения до полного выздоровления.

Возможно, что после второго, третьего курса лечения не происходит заметного улучшения речи, а возникает даже некоторое усиление заикания. Это говорит о более тяжелой форме болезни, при которой требуется более длительное и интенсивное лечение (повторный курс начинают раньше, чем через шесть месяцев).

Для успешной терапии заикания необходим комплекс мероприятий.

В первую очередь ребенок нуждается в профессиональной психотерапевтической помощи (снятие психологических травм, приведших к заиканию, усиление уверенности в себе, достижение спокойствия и уравновешенности и т. д.). Кроме этого, проводят общеукрепляющие процедуры. Рекомендуется сочетание метода акупрессуры с дыхательной, мимической гимнастикой, упражнениями на артикуляцию.

Методика и техника точечного локального массажа выполняется по легкой, успокаивающей, расслабляющей схеме воздействия: ШАО-ХАЙ (С-3) с легким надавливанием.

1. Точка ТЯНЬ-ТУ (I-22). Расположена в центре яремной вырезки, по срединной линии тела.

2. Точка ФЭН-ЧИ (VB-20), «точка сопряжения ручного и ножного меридианов «малый ян» и наружного поддерживающего меридиана». Расположена симметрично с обеих сторон, в затылочной области головы, на 1,5 цуня кзади от сосцевидного отростка.

3. Точка Я-МЭНЬ (Т-15). Расположена на 2 цуня ниже точки ФЭН-ФУ (находится под затылочным бугром).

4. Точка ГАО-ХУАН-ШУ (V-43). Расположена симметрично по обе стороны от срединной линии спины на 3 цуня вправо и влево на уровне четвертого-пятого грудных позвонков. (Находится по обеим сторонам от позвоночника, на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину IV грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 3 цуня от заднесрединного меридиана). При уточнении локализации необходимо обхватить себя руками за плечи так, чтобы лопатки разошлись в стороны.

5. Точка ХЭ-ГУ (GI-4). Расположена на тыльной поверхности правой и левой кисти.

Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке.

Если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. При надавливании на это место может возникать ощущение боли, которая иррадиирует в сторону мизинца.

Возможно применение и другой схемы точечного массажа при заикании, содержащей 10 точек. В этом случае также используется успокаивающий метод.

Он основывается на использовании медленного поглаживания по кругу, без сдвигания кожного покрова. После производят надавливание подушечками пальцев, постепенно увеличивают давление и задерживают палец на глубине. Каждое движение повторяется 3–4 раза, не отрывая палец от точки. Длительность воздействия на каждую точку составляет около 3–5 мин.

Рис. 1

Точка 1. Располагается на внутренней стороне руки на запястье между сухожилиями, симметрично справа и слева. Во время массажа пациент сидит, положив на стол руку ладонью вверх. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Точка 2. Располагается на внутренней стороне предплечья на 2 цуня выше средней складки запястья, симметрично справа и слева. Массируется, как точка 1.

Точка 3. Располагается на наружной стороне плеча на 1 цунь выше локтевой складки несогнутой руки, симметрично справа и слева. Во время процедуры пациент сидит, опустив руку. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Точка 4. Располагается на голени на 3 цуня ниже коленной чашечки и на 1 цунь назад от переднего края большой берцовой кости, симметрично справа и слева. Во время массажа пациент сидит, вытянув ноги. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 5. Располагается на спине на полтора цуня в сторону от задней срединной линии на уровне промежутка между остистыми отростками V и VI грудных позвонков, симметрично справа и слева. Пациент во время процедуры сидит, слегка наклонившись вперед. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 6. Располагается на лице в углублении над скуловой дугой у основания уха, симметрично справа и слева. При проведении массажа пациент сидит, положив локти на стол. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 7. Располагается на голени на 3 цуня выше внутренней лодыжки, симметрично справа и слева. Пациент находится в положении сидя. Точка массируется одновременно с обеих сторон.

Точка 8. Располагается на предплечье на полтора цуня выше средней складки запястья, в углублении, симметрично справа и слева. При проведении массажа пациент сидит, положив руку на стол. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Точка 9. Располагается несимметрично по задней срединной линии на нижней границе волосистой части головы. Пациент во время процедуры сидит, слегка наклонив голову.

Точка 10. Располагается на кисти, на границе внутренней и внешней сторон ладони у мизинца, симметрично справа и слева. Пациент сидит, положив на стол слегка согнутую кисть руки ладонью вниз. Точка массируется поочередно с обеих сторон.

Замечания

1. Массаж всех точек (кроме точки 10) выполняется успокаивающим методом. Используется легкое надавливание. Продолжительность воздействия на каждую точку — 3 мин и более.

2. Точка 10 массируется тонизирующим методом. Производят глубокое надавливание. Продолжительность воздействия на точку — 0,5–1 мин.

3. Весь курс массажа состоит из 12 сеансов. Сеансы проводятся каждый день. При необходимости можно провести еще 2–3 курса с интервалом в одну неделю.

Забывчивость, рассеянность, невозможность сосредоточиться чаще всего являются следствием неправильной организации режима дня ребенка, а также чрезмерной опеки родителей. Конечно, как в любом правиле, и здесь существуют исключения — это дети рассеянные и забывчивые по своей природе, дети с творческим складом характера. Это артистические натуры с оригинальным мышлением, которым чуждо обыденное восприятие действительности. Но и таких детей необходимо приучать к элементарному порядку. Прежде чем бить тревогу и бежать к врачу, попытайтесь справиться с этой проблемой самостоятельно, обратитесь за помощью к учителю. Психологи и педагоги рекомендуют ряд правил, с помощью которых вы можете помочь своему ребенку справиться с этой проблемой.

1. Приучайте ребенка вставать в назначенное время без будильника.

2. Пусть у каждой вещи будет свое определенное место. Тогда ребенок всегда быстро найдет понадобившуюся ему вещь.

3. Приучите ребенка с вечера собирать все вещи на завтрашний день (собрать портфель, приготовить одежду, которую собирается надеть).

4. Пусть в школу ваш ребенок выходит раньше, чем нужно. Это позволит ему самому разобраться в ситуации и понять, как нужно правильно распределить свое время.

5. Распланируйте режим вашему ребенку. Если у ребенка больше развит зрительный тип памяти, то напишите расписание и повесьте на видном месте. Пусть периодически ребенок видит его и вспоминает, что ему надо сделать по дому на этой неделе, какие уроки у него завтра и т. д.

6. Распределите обязанности между членами семьи (например, вы убираетесь в доме в среду, а ваш ребенок — в субботу). Это позволит ему ощутить себя более взрослым, появится ответственность и, соответственно, повысится внимательность.

6. Хвалите ребенка, когда он вспомнил вовремя то, что нужно. Тогда у него появится стимул в следующий раз снова так поступить.

Но не только дети должны следить за собой и своим поведением. Это касается и родителей. Необходимо найти «золотую середину» в воспитании вашего ребенка. Повышенное внимание, излишний контроль всех действий ребенка тормозят его развитие как самостоятельной личности. Ребенок привыкает, что за него все думают и решают родители, и сам даже не пытается что-либо запомнить. В то же время излишняя свобода тоже не идет во благо — отсутствие какого-либо расписания и контроля приводит к дезорганизованности.

Каждый маленький человек — индивидуальность. Поэтому и подход к каждому должен быть особенным. Смотрите, наблюдайте и ищите свою «золотую середину». Но если наряду с обычной забывчивостью вы отмечаете у ребенка повышенную сонливость, заторможенность, периодическое «отключение» сознания, стоит обратиться за помощью к врачу-педиатру. Это могут быть начальные симптомы некоторых заболеваний.

В комплексе со всеми вышеперечисленными организационными приемами можно применять для уменьшения забывчивости и рассеянности метод точечного массажа.

Точечный массаж выполняется по тонизирующей методике. Воздействуют на следующие точки.

1. Точка СИНЬ-ШУ (V-15), «сочувственная точка сердца» — находится по обе стороны от позвоночника на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину остистого отростка V грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 1,5 цуня от заднесрединного меридиана.

2. Точка ПИ-ШУ (V-20), «сочувственная точка селезенки» — находится по обе стороны от позвоночника на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину остистого отростка XI грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 1,5 цуня от заднесрединного меридиана.

3. Точка ГЭ-ШУ (V-17), «точка сопряжения крови» — находится по обе стороны от позвоночника на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину остистого отростка VII грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 1,5 цуня от заднесрединного меридиана.

4. Точка ЦИ-ХАЙ (VC-6) — находится на 1,5 цуня ниже пупка (на расстоянии верхних 1/2 отрезка прямой, соединяющей пупок с верхним краем лобковой кости).

Застенчивость представляет собой не патологию, а определенную черту характера вашего ребенка. Поэтому прежде чем обращаться за помощью к врачу, попробуйте сами проследить за поведением ребенка, проанализировать его и сделать определенные выводы. Робость и застенчивость — всего лишь проявление темперамента ребенка. Со временем, постепенно начав общаться в более и более широком кругу людей, ребенок может избавиться от этой проблемы. Задача родителей в этом случае — помочь своему ребенку адаптироваться. Если вы не знаете, как правильно это сделать, или не можете в силу своего характера, лучше обратиться к домашнему психологу. Он подскажет вам, как себя вести в данной ситуации.

Детские психологи рекомендуют родителям следующие основы поведения.

1. Ни в коем случае нельзя фиксировать внимание ребенка на его застенчивости. Если вы будете постоянно напоминать ему о его робости и ставить это ему в укор, ситуация может только усугубиться. Дети намного сильнее взрослых чувствуют отношение к ним окружающих людей, а тем более своих родителей. Поэтому прежде всего вам следует изменить свое отношение к ребенку.

2. Больше хвалите ребенка, поощряйте его, особенно когда он проявляет активные действия.

3. Обратите внимание, в каких ситуациях ваш ребенок вдруг становится робким и застенчивым, а когда он раскрепощается.

4. Чаще приглашайте в дом гостей. (Здесь, как говорится, родные стены помогают.) Это могут быть как ваши друзья, так и друзья вашего ребенка. Только не оставляйте его сразу одного в малознакомой компании. Если это ваши друзья, то познакомьте ребенка с ними и держите его за руку. Когда он привыкнет к ситуации, он сам отпустит вашу руку. Очень хорошо будет, если ваши друзья придут в гости со своими детьми, лучше — ровесниками.

5. Старайтесь, чтобы дома ребенок постоянно участвовал в вашей беседе. Когда все вечером за ужином делятся своими новостями за прошедший день, попросите вашего ребенка тоже рассказать о своих событиях за день. Внимательно слушайте его, очень важно, чтобы он видел, что вам это интересно, что вы его одобряете. Читайте вместе с ребенком книги, стихи. Устройте домашний театр.

6. Если вы в детстве тоже были робким и застенчивым, расскажите ребенку о своих переживаниях и чувствах и о том, как вы с этим справились. Пусть это сплотит вас и будет вашей тайной.

7. Постарайтесь разнообразить жизнь вашего ребенка. Посещайте вместе с ним уроки танцев, пения, народные гуляния, участвуйте в разнообразных конкурсах и викторинах, ходите в театры, на детские концерты. Приобретите абонемент в бассейн — водные процедуры вместе с любимыми мамой и папой действуют очень благотворно. Превратите процесс обучения плаванию в веселую игру. А после водных процедур — легкий массаж и крепкий сон.

Очень хороший эффект при робости, застенчивости и боязливости оказывают различные методы альтернативной медицины, в частности точечный массаж, известный своим волшебным действием на организм человека еще с очень древних времен.

Точечный массаж выполняется по тонизирующей методике.

1. Точка БАЙ-ХУЭЙ (20-VG), «точка сопряжения заднесрединного меридиана с шестью янскими меридианами» — располагается в области, где у детей находится малый родничок.

В этом месте ощущается щелеобразное углубление черепа. Если отогнуть ушные раковины вперед и их вершины соединить линией, проходящей поперек теменной части головы под прямым углом к ее продольной осевой линии, то искомая точка будет лежать в месте их пересечении.

2. Точка ШЭНЬ-МЭНЬ (7-C), «точка-разлив, относится к категории земля» — находится в углублении, вплотную к латеральному краю сухожилия локтевого сгибателя пальцев и латеральном углу верхнего края гороховидной кости. При определении локализации необходимо выпрямить кисть ладонью кверху и слегка развернуть ее внутрь.

3. Точка ХЭ-ГУ (4-GI) — если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. Расположена эта точка на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке. При надавливании на это место может возникать ощущение боли, которое иррадиирует в сторону мизинца.

4. Точка ЧИ-ЦЗЕ (P-5), «точка сопряжения, относится к категории вода» — находится в поперечной складке локтевого сгиба, на артерии, в углублении у наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча. Искомая поперечная складка локтевого сгиба обозначится, если согнуть руку в локте.

5. Точка ГАО-ХУАНЬ (V-43) — находится по обеим сторонам от позвоночника, на пересечении горизонтальной линии, проведенной через вершину IV грудного позвонка, и вертикальной линии, отстоящей на 3 цуня от заднесрединного меридиана. При уточнении локализации необходимо обхватить себя руками за плечи так, чтобы лопатки разошлись в стороны.

6. Точка ЛИН-ДАО (С-4), «точка-быстрина, относится к категории металл» — находится в углублении между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и сгибателя пальцев, на 1,5 цуня выше точки ШЕНЬ-МЭНЬ.

При уточнении локализации рекомендуется пригнуть кисть к предплечью.

Робость и боязливость могут наблюдаться при различных состояниях, возникших после внезапного испуга.

В этом случае точечный массаж выполняется по седативной методике.

Воздействуют 1–2 мин на точку ИНЬ-БАЙ (RP-1), находится на 0,2 цуня от внутреннего угла ногтевого ложа 1 пальца стопы, на границе тыльной и подошвенной поверхности стопы, на внутренней стороне 1 пальца.

Гиперактивность — это чрезмерная активность ребенка, возникающая в силу разных причин.

Существует ряд факторов, которые вызывают гиперактивность.

К ним относятся следующие причины:

1) гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) является основным фактором, способствующим развитию гиперактивности. Этим объясняется то, что она проявляется у детей чаще в течение часа после еды. Причиной является чрезмерное употребление углеводов;

2) также частой причиной плохого поведения ребенка может быть пищевая аллергия, вызванная различными веществами (пищевыми наполнителями, красящими веществами, консервантами, вкусовыми добавками, искусственными антиоксидантами). Поэтому родители могут понаблюдать за поведением ребенка и выяснить, какие именно продукты вызывают гиперактивность у ребенка. И соответственно этому произвести коррекцию диеты;

3) также причиной гиперактивности может служить отравление свинцом и другими тяжелыми металлами;

4) способствовать развитию гиперактивности может дефицит минеральных веществ (цинк, железо и др.), аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан).

Гиперактивность, неусидчивость могут быть причинами неуспеваемости в школе.

Необходимо отличать природную повышенную активность ребенка, являющуюся особенностью его характера от патологической постоянной гиперактивности. Для этого необходима консультация специалиста. Американские исследователи выделяют такое заболевание, как БДВ (болезнь дефицита внимания).

К наиболее характерным симптомам этой патологии относятся: импульсивность движений, неспособность спокойно сидеть на месте, повышенная отвлекаемость, ребенок громко и часто разговаривает, постоянно совершает движения ногами и руками.

Для коррекции данного состояния необходимо комплексное воздействие различных средств. Во-первых, применяют организаторские методы: проверить возможные источники стрессового воздействия, повысить уровень развлекательных мероприятий, правильно расположить учебное место ребенка в доме, обеспечить крепкий ночной сон, правильно организовать выполнение заданий (например, составить список дел), установить определенный режим дня, хвалить ребенка за успехи.

Во-вторых, необходимо правильно организовать питание ребенка. Пища должна быть богата белком, не содержать пищевых добавок, красителей и повышенного количества сахара.

В-третьих, в тяжелых случаях возможно использование средств традиционной и нетрадиционной медицины.

К фармацевтическим лекарственным средствам следует прибегать только в крайнем случае и строго после консультации с врачом, так как препараты могут вызывать зависимость.

Рекомендовано применение альтернативных методов, таких как арттерапия (лечение искусством), точечный массаж.

Методика точечного массажа

Наиболее часто применяется точечный массаж по тонизирующей методике. Воздействуют на следующие точки:

1. Точка БАЙ-ХУЭЙ (20-VG), «точка сопряжения заднесрединного меридиана с шестью янскими меридианами» — располагается в области, где у детей находится малый родничок. В этом месте ощущается щелеобразное углубление черепа. Если отогнуть ушные раковины вперед и их вершины соединить линией, проходящей поперек теменной части головы под прямым углом к ее продольной осевой линии, то искомая точка будет лежать в месте их пересечении.

2. Точка ТЯНЬ-ЧЖУ (10-V) — располагается во впадине вплотную к затылочной кромке волос, на наружном крае сухожилия трапециевидной мышцы.

3. Точка ТАНЬ-ЧЖУН (17-VS) — находится в точке пересечения продольной осевой линии в центре грудины с горизонталью, проходящей через соски (у мужчин), либо с горизонталью, проходящей через 5 грудинореберные суставы (у женщин).

4. Точка ЦЮЙ-ЧИ (11-GI), «точка-устье, относится к категории земля» — находится симметрично справа и слева. Если согнуть руку в локтевом суставе так, чтобы ладонь легла на грудь, то ясно обозначится локтевая складка. Начало складки при таком положении руки и есть место расположения этой точки.

5. Точка ХЭ-ГУ (4-GI) — если развести большой и указательный пальцы одной руки и положить большой палец другой руки между ними на уровне складки между 1 и 2 фалангами, то искомая точка придется на промежуток между 1 и 2 пястными костями, в том месте, куда коснется конец большого пальца. Расположена на тыльной поверхности правой и левой кисти. Если свести вместе первый и второй пальцы, то образуется возвышение. Его вершина и будет соответствовать искомой точке. При надавливании на это место может возникать ощущение боли, которая иррадиирует в сторону мизинца.

6. Точка ЦЗУ-САНЬ-ЛИ (36-E), «точка-устье, относится к категории земля» — находится на уровне углубления в бугристости большеберцовой кости, на ширину пальца кнаружи от основания бугристости (на расстоянии 3 цуней ниже колена, на мышечном выступе кнаружи от большеберцовой окольной связки).

7. Точка ЧЖУ-БИНЬ (9-R), «точка-щель внутреннего пяточного меридиана» — находится в месте перехода внутреннего брюшка икроножной мышцы в сухожилие (на 5 цуней выше медиальной лодыжки, там, где раздваивается икроножная мышца).

8. Точка САНЬ-ИНЬ-ЦЗЯО (6-RP) — «перекресток трех ИНЬ» — располагается на 3 цуня выше медиальной лодыжки, в углублении вплотную к заднему внутреннему краю больше-берцовой кости.

9. Точка ЮН-ЦЮАНЬ (1-R), «точка-исток, относится к категории дерево» — на подошвенной поверхности стопы в промежутке между 2 и 3 плюсневыми костями проксимальнее их головок (в углублении, которое отчетливо появляется на подошве стопы, если поджать пальцы и стопу).

Также хороший эффект дает применение аурикулотерапии (массажа ушной раковины). Для этого выполняют последовательный массаж четырех зон:

1) противокозелок (представительство коры головного мозга);

2) треугольная ямка (зона гормональной активности органов малого таза). Массаж этой зоны проводят вторым пальцем;

3) зона перехода ножки завитка в восходящую часть. Эту зону легко определить на ощупь (ощущается в виде бороздки в хряще). В этой зоне находится представительство диафрагмы;

4) «воронка» (находится в самой глубокой части ушной раковины). Здесь располагается представительство легких.