Сахароснижающие пероральные препараты можно охарактеризовать таким же образом, как инсулины: началом их действия; временем, когда препарат начинает действовать с полной эффективностью; длительностью периода эффективного действия; и, наконец, полным сроком действия препарата. Сахароснижающие пероральные препараты разделяются на следующие группы:

1. Лекарства, стимулирующие секрецию инсулина. К этой группе относятся традиционные препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и появившиеся недавно новонорм и старликс.

2. Бигуаниды, повышающие чувствительность клеток к инсулину.

3. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника в кровь.

4. Сенситайзеры – глитазоны, которые также повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.

ПСМ, наиболее часто применяемые при лечении диабета II типа, включают три подгруппы: препараты первого поколения, которые сейчас практически не используются (самым известным из них был бутамид); препараты второго поколения, такие, как манинил и диабетон, действующие с большей эффективностью; препарат третьего поколения амарил, у которого имеется ряд преимуществ сравнительно с более ранними ПСМ. В рамках этой категории лекарств мы перечислили в табл.4.1 пять основных препаратов, известных более чем под двадцатью различными наименованиями. Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, три-четыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета применяется только метформин (сиофор).

Ингибиторы альфа-глюкозидазы представлены акарбозой (препарат глюкобай немецкой фирмы «Байер») и миглитинолом (глисетом). У них особая роль: если ПСМ и появившиеся недавно новонорм и старликс снижают уровень сахара в крови, заставляя поджелудочную железу секретировать больше инсулина, то акарбоза-глюкобай и миглитинол не воздействует на бета-клетки или периферийные ткани, а просто замедляет расщепление сложных сахаров в кишечнике. Что это значит? Сложные сахара, содержащиеся в пище, должны расщепиться в верхнем отделе кишечника до простого сахара (глюкозы), и только после этого глюкоза всасывается в кровь в нижнем отделе кишечника. Ингибиторы альфа-глюкозидазы тормозят действие расщепляющего фермента, так что, попав в нижний отдел, сложные сахара в кровь не поступают.

Сенситайзеры (глитазоны) повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину. Первым из них был резулин, который теперь изъят из лечебной практики и заменен актосом, сенситайзером следующего поколения. Его уже используют в нашей стране. Актос могут назначить как единственное средство лечения или же, в рамках комплексной терапии, в сочетании с ПСМ, метформином (диабет II типа) и инсулином (диабет I типа). Актос не только повышает чувствительность тканей к инсулину, но также снижает образование глюкозы в печени и уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Недостаток актоса заключается в том, что он способствует увеличению веса пациентов.

После этих предварительных замечаний ознакомьтесь с таблицей 4.1, в которой даются сведения о современных сахароснижающих препаратах.

Рис. 3.3. Инъекция инсулина в кожную складку.

Таблица 4.1. Пероральные сахароснижающие препараты

ПРИМЕЧАНИЕ: Расшифровка сокращений и аббревиатур: Нач. – начало сахаропонижающего действия; Макс. ЭД – время достижения эффективного действия; Длит. ЭД – срок эффективного действия; Длит. П – полный срок действия препарата. Суточная доза приведена в минимальном и максимальном значениях.

Теперь давайте прокомментируем таблицу 4.1. Прежде всего отметим, что лекарства содержатся во флаконах или на пластмассовых планках, а планки и флаконы находятся в картонных коробочках, на которых написаны названия препаратов, условия хранения, срок годности и все прочие сведения – точно так же, как в случае инсулинов. Разумеется, пользоваться просроченными лекарствами нельзя.

Рис. 3.4. Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при различных вариантах инсулинотерапии. Обозначения: 1) сплошная стрелка указывает время основного приема пищи, пунктирная стрелка – время дополнительного перекуса; 2) заштрихованные области – период совместного действия «короткого» и пролонгированного инсулинов.

Второе обстоятельство: лекарства имеют вид таблеток, предназначенных для приема внутрь, но один и тот же препарат может выпускаться в виде «малых» и «больших» таблеток. Например, манинил: есть таблетки, в которых содержится 0,0015 грамма препарата, а есть таблетки, содержащие 0,005 грамма. Поэтому доза в таблице 4.1 дается не в числе таблеток, а в граммах и долях грамма. Вы должны внимательно следить за тем, сколько препарата принимаете; его содержание в каждой таблетке обозначено на флаконе и на упаковке.

Третье. Мы видим, что типичные ПСМ второго поколения – например, глюренорм, диабетон, манинил – разворачиваются тридцать-сорок минут, достигают эффективного действия через 1,5-2 часа, действуют с полной эффективностью от 6 до 8 часов, при полной длительности действия 8-12 часов. После изучения главы 3 мы уже знаем, что эти цифры достаточно условны; на разных больных, и даже на одного и того же больного в различных состояниях, одно и то же лекарство действует несколько по-разному. Мы можем также отметить, что временные характеристики ПСМ различаются не в такой степени, как у «короткого» и пролонгированного инсулинов. Возникает закономерный вопрос: зачем же нужно такое количество препаратов? Почему бы не обойтись одним – например, манинилом?

Но напомним вам, что нет двух одинаковых диабетов. Если обратиться к диабету II типа, то болезнь может носить совсем легкий характер (достаточно диеты и трав), может быть немного более сильной (достаточно диеты и легкого ПСМ), может быть средней тяжести, но не прогрессировать (достаточно диеты и приема определенного препарата), может прогрессировать (тогда необходимо переходить от препаратов слабого действия к более сильным и даже к инсулину). Таким образом, мы нуждаемся в целой гамме лекарств, чтобы воспользоваться тем или иным средством в зависимости от ситуации. Главное же различие между сахароснижающими препаратами заключается в силе их воздействия, в их сахароснижающей активности: так, бутамид был слабым средством, диабетон – средство более сильное, а манинил – самое сильное.

Однако не только в этом заключаются различия, есть еще и другие факторы: насколько хорошо препарат всасывается из кишечника; за какой период он выводится из организма; выводится ли препарат печенью и почками, или только печенью (при этом почки защищены); на какой фазе секреции инсулина лекарство действует с наибольшей активностью; как переносится препарат различными категориями больных; насколько значителен эффект привыкания к препарату; каковы побочные действия препарата, вредные или благотворные.

Опишем вкратце и качественно механизм действия ПСМ. Прежде всего напомним, что диабет II типа, в отличие от ИЗСД, связан не с отсутствием собственного инсулина, а с иными причинами. Инсулина вполне достаточно, но он частью дефектен и – опять-таки частично! – не способен выполнять свою функцию «ключа». Таким образом, лечебный препарат должен либо увеличить общую секрецию инсулина, либо повысить чувствительность клеток к инсулину – с тем, чтобы имеющийся в наличии «хороший» инсулин пропускал в клетки больше молекул глюкозы.

Теперь мы можем представить себе действие инсулинстимулирующих препаратов следующим образом: все ПСМ, сходные по своему химическому строению, а также новонорм и старликс, действуют на поджелудочную железу, «выжимая» ее и заставляя секретировать больше инсулина. Амарил – самый «плавный» препарат, он в меньшей степени стимулирует резкое выделение в кровь инсулина, делает этот процесс более равномерным, что снижает риск гипогликемий. Старликс и новонорм являются первыми инсулинстимулирующими препаратами, которые не относятся к производным сульфонилмочевины. Старликс довольно быстро разворачивается, достигая пика действия за один час, не влияет на почки и печень, не вызывает прибавку веса, снижает риск гипогликемии. Этот препарат действует в течение 6-8 часов, поэтому необходимо принимать его три раза в день, перед завтраком, обедом и ужином. Подбирать дозу не требуется: она всегда стандартная – 120 мг. Что касается новонорма, который тоже принимают три-четыре раза в день, перед каждой едой, то его дозу нужно регулировать от минимальной 0,5 мг до максимальной однократной 4 мг. При использовании этого препарата также отмечается низкий риск гипогликемий; побочные эффекты – такие же, как в случае ПСМ второго поколения.

Обратимся теперь к бигуанидам и напомним, что механизм их действия иной, чем у ПСМ – они не стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой, а повышают чувствительность клетки к инсулину. Этот механизм до сих пор не вполне ясен, но известно, что метформин (сиофор) способствует понижению массы тела, так что им обычно лечат тучных больных с диабетом II типа.

Наличие обширной гаммы сахароснижающих препаратов позволило разработать новую стратегию компенсации диабета II типа – «комби»-терапию, в рамках которой сочетают лечение двумя препаратами. Так, инсулинстимулирующие новонорм и старликс назначаются совместно с метформином; кроме того, появился препарат глибомет компании «Берлин Хеми», каждая таблетка которого содержит 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Такой комплексный подход к лечению диабета II типа позволяет одновременно увеличить секрецию инсулина бета-клетками и снизить инсулинорезистентность периферийных тканей.

Разобравшись с лекарствами, перейдем к вопросу их применения, то есть к терапии и возможным сценариям течения диабета II типа.

Итак, у вас обнаружен диабет II типа, и врач, сообразуясь с результатами анализов, предписывает вам диету и препарат – для начала не очень сильный, типа диабетона, в минимальной или средней дозе. Возможно, вам хватит только диеты, чтобы скомпенсировать болезнь; возможно – если вы склонны к тучности – вам рекомендуют похудеть. Во многих случаях тучные больные при диабете II типа добиваются компенсации, сбрасывая вес и придерживаясь в дальнейшем низкокалорийной диеты.

Предположим, что вам все-таки прописали лекарство. Таблетки обычно принимают два раза в день, утром и вечером, либо три раза, перед основными приемами пищи, и после них необходимо поесть – не позже, чем через час (иначе вы можете ощутить признаки гипогликемии). Далее события могут разворачиваться следующим образом:

1. Быть может, вы сразу почувствуете себя хорошо, что подтвердится анализами; если нет, врач увеличит вам дозу лекарства, и все будет в порядке. В дальнейшем вы успешно компенсируете свой диабет с помощью диеты, прописанного вам препарата и умеренных физических нагрузок. Острых осложнений (то есть гипо– и гипергликемии) у вас нет, хронические осложнения развиваются в соответствии с возрастными процессами, и в таком стабильном состоянии вы доживаете до естественной кончины.

2. Вы ощущаете некоторое облегчение, но симптомы, которые беспокоили вас (повышенная жажда, пересыхание рта, слабость и т. д.) полностью не исчезли. Следовательно, компенсация диабета не наступила, и причина этого, как правило, в том, что врач прописал вам слишком слабое лекарство – например, глюкобай, а нужен сразу манинил. Вам рекомендуют более сильный препарат, и дальше все развивается по сценарию, изложенному в пункте 1.

3. Вы начали со слабого препарата ПСМ и какое-то время успешно компенсировали свой диабет. Но через год или десять лет вы принимаете уже максимальную дозу прописанного вам лекарства, а оно не оказывает прежнего воздействия. Самовольно увеличивать дозу сверх допустимой ни в коем случае нельзя; это бессмысленно, так как лишняя доза лекарства все равно не помогает вам. Причина «первичного отказа» на ПСМ заключается в том, что либо ваш организм более не реагирует на данный конкретный препарат (ситуация «привыкания»), либо в том, что ваша болезнь, к сожалению, прогрессирует.

Какой же выход? Срочно обратиться к врачу. Далее события могут развиваться по сценарию 3а или сценарию 4.

3а. В больнице вам подобрали новый препарат – примерно такой же силы, как прежний (если имел место эффект «привыкания») или более мощный, если болезнь у вас прогрессирует (например, диабетон или манинил вместо глюкобая). Этот новый препарат вам подошел, и в дальнейшем ваша жизнь двигается в соответствии с пунктом 1.

4. Вам подобрали более сильный препарат, и на какое-то время вы добились компенсации диабета, но затем она нарушилась – вы опять чувствуете себя плохо, самый сильный препарат манинил в максимальной дозе 0,02 грамма в сутки (4 таблетки) на вас не действует, и это называется «вторичной неудачей» терапии на ПСМ. Что вы должны делать?

5. В том случае, если ваша болезнь является диабетом I типа, необходимо перейти на инсулин. Любое альтернативное решение означает либо смерть при диабетической коме, либо быстрый прогресс хронических осложнений и опять-таки смерть – скорее всего, от сердечно-сосудистого заболевания, спровоцированного высоким уровнем сахара. Вы также можете потерять зрение, нижние конечности либо заработать себе диабетическую нефропатию и умереть от почечной недостаточности. Храни вас Бог от этого! Гибель в результате нефропатии много тяжелей, чем смерть от инфаркта или инсульта. Поэтому не медлите и переходите на инсулин.

6. Если у вас все-таки диабет II типа, но самые сильные препараты не оказывают желательного действия, возможно несколько решений:

– комбинированная терапия ПСМ плюс препарат из группы бигуанидов – последний шанс отсрочить инсулинотерапию;

– смешанная терапия – инсулин плюс сахароснижающие препараты. В этом случае обычно вечером делают инъекцию пролонгированного инсулина в дозе 10—20 ЕД, а утром принимают таблетки;

– переход на инсулин полностью на год-два. За этот срок ваша поджелудочная железа, «выжатая» таблетками, отдохнет, и вы вернетесь к приему таблеток, отказавшись навсегда или на время от инсулина.

Итак, выше мы описали ряд ситуаций, связанный с тем или иным течением болезни, и теперь можем констатировать, что терапия при диабете II типа не менее сложна, чем в случае ИЗСД. Нельзя считать, что диабет II типа в среднетяжелой форме легче, чем диабет I типа; такое мнение – самообман. При диабете II типа, как и в случае ИЗСД, могут быть острые осложнения – гипер– и гипогликемия; точно так же развиваются хронические осложнения, приводящие к самым неприятным последствиям. Именно их надо опасаться, а не шприца с инсулином. Лишь в одном случае диабет II типа не представляет смертельной угрозы – в самой легкой форме, в возрасте за шестьдесят, при стабильном течении болезни, когда компенсация достигается за счет диеты, снижения веса, применения трав и, возможно, легких сахароснижающих препаратов.

Лечение лекарственными травами – так мы обозначим смежную область, которая относится и к традиционной медицине, и к гомеопатии, и к фитотерапии. Точная классификация нам не важна, а гораздо интереснее узнать, какими препаратами из трав и травяных сборов, из листьев, плодов и кореньев можно поддержать свое здоровье. Всю эту «зеленую аптеку» мы можем разделить на два «прилавка»: первый, с сахароснижающими средствами, интересен для больных диабетом II типа, а второй, с травами, регулирующими функции печени, почек, обмен минеральных веществ, полезно осмотреть всем диабетикам. Этот второй прилавок очень обширен, ибо растений с лечебными свойствами существует великое множество; мы, разумеется, не сможем рассказать обо всех, и поэтому отсылаем вас к книгам Л.В.Николайчук «Лечение сахарного диабета растениями» и «Лечебное питание при сахарном диабете».

Отметим, что количество целебных трав и их комбинаций (сборов), которые могут быть полезны больному диабетом, исчисляется сотнями, так что сведения в таблице 4.2 являются всего лишь кратким примером. Мы не советуем вам самостоятельно заготавливать целебное сырье – ведь нужно хорошо представлять, в какое время и в каком месте собирают те или иные травы, корешки и цветы. Место безусловно должно быть экологически чистым, так что обочины дорог и заросли под стенами заводов и фабрик исключаются. Если вы опытны в делах травосбора, то, конечно, можете обойтись своими силами, а если нет, лучше купите травы в аптеке.

Таблица 4.2. Сахаропонижающие составы из трав, листьев и плодов

В информации, касающейся витаминов и жизненно необходимых минеральных веществ, следует ориентироваться всем людям с диабетом – нужно знать их названия, назначение и суточные дозы. Справиться с этой задачей вам помогут таблицы 4.3 и 4.4, в которых аккумулированы основные сведения по данному вопросу.

Витамины – это органические вещества с высокой биологической активностью, которые регулируют обмен веществ и, следовательно, необходимы нам для нормальной жизнедеятельности. Витамины нужны человеку в очень небольших количествах; они, как правило, не вырабатываются организмом, а поступают вместе с пищей. Их разделяют на три класса: водорастворимые (С и витамины группы В), жирорастворимые (А, Е, витамины групп D и К) и витаминоподобные вещества (холин, инозит, цитрин и т. д.). Известно более двадцати различных витаминов, причем функции некоторых до сих пор остаются не вполне ясными. Но мы отчетливо представляем, какие витамины жизненно важны и в каких продуктах они содержатся. В том случае, когда организму не хватает витаминов, получаемых естественным путем, с пищей, их можно ввести дополнительно, принимая соответствующий препарат – либо моновитамин, либо витаминный комплекс, включающий также добавки минеральных веществ. Наконец, существует самый эффективный способ введения витаминов – внутримышечная инъекция. Диабетикам обычно вводят препараты витаминов В-6, В-12 и ниацин, или никотиновую кислоту. Этот комплекс уколов осуществляется раз в год, в больнице или в поликлинике, в течение 10—14 дней, и может сопровождаться внутривенным введением других лекарств (с помощью капельницы), так что необходимо терпение, чтобы выдержать все эти процедуры. В частности от инъекций никотиновой кислоты, расширяющей периферийные кровеносные сосуды, на третий-четвертый день поднимается температура, а уколы В-6 и В-12 довольно болезненны. Однако все эти явления проходят, когда закончен курс инъекций.

Витамины обозначаются названиями и, обычно, заглавной латинской буквой с цифрой: буква приписывается целой группе витаминов, а цифра – конкретному ее представителю. Так, можно говорить о витаминах групп В, D, К или о витамине В-5, К-1 и так далее.

Человеку необходимо потреблять в сутки определенное количество витаминов и минеральных веществ, причем в ряде ситуаций – при большой физической нагрузке, нервных стрессах, беременности, инфекционных и других заболеваниях – потребность в некоторых витаминах возрастает. Изучите таблицы 4.3, 4.4, чтобы ориентироваться в данных вопросах и знать, где вы можете найти необходимые вам сведения.

Таблица 4.3. Суточные нормы потребления витаминов

ПРИМЕЧАНИЯ: 1. Обозначения: А – при обычной физической нагрузке, В – при сильной физической нагрузке; класс витаминов: вод. – водорастворимые, жир. – жирорастворимые, вп. – витаминоподобные вещества.

2. Потребность в витаминах, отмеченная вопросительным знаком, неизвестна или неясна.

3. Необходимо знать обозначение и наименование каждого витамина, так как в составе различных витаминных препаратов они могут обозначаться по-разному: например, в одном случае – В-2, а в другом – рибофлавин.

Витамины – низкомолекулярные органичекие соединения, иными словами – органика, то есть материал того же сорта, что и ткани нашего тела, и все продукты, которыми мы питаемся. Но кроме органики нам необходимы простые неорганические вещества и элементы, причем едва ли не вся Периодическая система Менделеева. В этом нет ничего удивительного, если мы вспомним о минерале, который активно потребляется людьми и теплокровными животными – о поваренной соли NaCl. Это одно из самых простых неорганических соединений с кубической кристаллической решеткой, в узлах которой чередуются атомы натрия и хлора. Проще говоря, если витамины – родственники морковки и молока, то соль – родич металла, драгоценного камня и других соединений с кристаллическим строением.

Для нормальной жизнедеятельности нам необходимы следующие элементы:

1. Натрий, калий, магний, кальций, фосфор, сера, хлор – в довольно значительных количествах, измеряемых граммами или десятыми долями грамма в сутки, по каковой причине их называют макроэлементами.

2. Бор, железо, медь, цинк, марганец, кобальт, хром, молибден, ванадий, германий, никель, олово, кремний, селен, йод, фтор – в очень малых суточных дозах, измеряемых миллиграммами или долями миллиграмма, так что эти элементы называют микроэлементами.

Макро– и микроэлементы мы получаем, как и витамины, вместе с пищей либо иным путем, принимая специальные препараты. Таким образом, поваренная соль может рассматриваться двояко: как обычная составляющая нашего питания и, в то же время, как минеральный препарат. Но здесь имеется одна тонкость: наш организм не способен усваивать чистые элементы, то есть чистое железо, или чистую серу, или чистый фосфор. Возьмем опять-таки поваренную соль: представляете, что произошло бы, если бы мы проглотили чистый натрий (щелочной металл) или надышались паров чистого хлора? А вот соль NaCl мы потребляем в довольно больших количествах и без всяких неприятных ощущений. То же самое касается и всех остальных элементов: наш организм способен усвоить их не в чистом виде, а из солей и окислов – то есть из сернокислого железа, кобальта, марганца, из сульфата меди, фосфата кальция, оксида магния и так далее. Именно в таком виде макро– и микроэлементы содержатся в продуктах и в витаминно-минеральных комплексах; и если мы говорим, что какао, грибы и греча богаты железом, то на самом деле там присутствует сернокислая или иная соль железа, а вовсе не чистый элемент.

Вооружившись этими сведениями, обратимся к таблице 4.4, в которой перечислены все макро– и микроэлементы, суточная потребность в них и продукты, богатые тем или иным минеральным веществом.

Таблица 4.4. Суточные нормы потребления макро– имикроэлементов

ПРИМЕЧАНИЕ: Потребность в минеральных веществах, отмеченных вопросительным знаком, неизвестна или неясна.

В завершение главы ознакомьтесь с таблицей 4.5, в которой приведены характеристики комбинированных препаратов, содержащих только витамины или витамины плюс минеральные вещества. Эти комплексы имеются в продаже в аптеках. Напомним методику использования комбинированных витаминных препаратов: обычно cледует принимать одну таблетку в день после еды, курс приема – 60 дней; курс повторять дважды в год, через четыре месяца.

Таблица 4.5. Препараты, содержащие витамины, макро– и микроэлементы